暈厥的診斷與治療,暈厥定義暈厥機(jī)制暈厥分類暈厥診斷診斷試驗(yàn)暈厥治療,流行病學(xué),在美國每年影響超過100萬人，每年新發(fā)病例超過50萬，占住院患者的，急診患者的。1030歲和70歲以上為兩個(gè)發(fā)病高峰。前一高峰以血管迷走性為主，后一高峰與器質(zhì)性疾病和自主神經(jīng)功能相關(guān)。暈厥的病因研究顯示，神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥占所有病例的24%，體位性低血壓占11 %，心律失常占14 %，器質(zhì)性心肺疾病占4 %，精神疾病誘發(fā)的類似暈厥可占12%，原因不明的暈厥占34。血管迷走性占第一位，心源性暈厥占第二位。,歐洲心臟病協(xié)會(huì)（）暈厥診斷與治療指南2009年第二次修訂詳細(xì)總結(jié)和分析了目前已發(fā)表的所有有關(guān)暈厥的證據(jù)，對(duì)診斷和治療方法進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)，包括風(fēng)險(xiǎn)效益比評(píng)估，健康狀況評(píng)估。腦血管性暈厥剔除。,暈厥定義,暈厥是由于全腦組織缺血導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失（T-LOC Transient Loss of Consciousness ） ，以發(fā)病迅速、持續(xù)時(shí)間短、可完全自行完全恢復(fù)為特點(diǎn)。,暈厥定義,暈厥定義,暈厥是臨床常見的綜合征，具有致殘甚至致死的危險(xiǎn)，表現(xiàn)為突然發(fā)生的肌肉無力，姿勢(shì)性肌張力喪失，不能直立及意識(shí)喪失。暈厥有一定的發(fā)病率，甚至在正常人也可能出現(xiàn)。由于發(fā)作多呈間斷性，存在多種潛在病因，同時(shí)缺乏統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)，部分暈厥病例不易診斷且涉及多個(gè)科室。暈厥發(fā)作幾乎總是直立位置，通?；颊哂幸环N難受的感覺預(yù)示即將發(fā)生昏倒。接著，頭暈和地板或周圍物體隨著搖晃的感覺，并出現(xiàn)精神混亂，打呵欠，眼前暗點(diǎn)，視物模糊，耳鳴，伴或不伴惡心嘔吐，面色蒼白，大量冷汗。一些緩慢發(fā)生的病例中允許患者有時(shí)間保護(hù)不致受傷，另一些則突發(fā)無先兆,暈厥定義,癲癇患者肢體抽搐發(fā)生在意識(shí)喪失之前或同時(shí)，分強(qiáng)直期和陣攣期兩相。抽搐持續(xù)時(shí)間長。而暈厥患者抽搐發(fā)生在意識(shí)喪失之后10分鐘以上時(shí)，形式為全身痙攣，持續(xù)時(shí)間短。癲癇大發(fā)作與體位改變和情境無關(guān)，不分場(chǎng)合時(shí)間。而疼痛、運(yùn)動(dòng)、排尿、情緒刺激、特殊體位等誘發(fā)的意識(shí)喪失往往提示暈厥。伴有出汗和惡心等癥狀的發(fā)作性意識(shí)喪失往往提示暈厥而非癲癇。癲癇發(fā)作后常有意識(shí)模糊狀態(tài)，少則幾分鐘，多則幾小時(shí)。部分患者發(fā)作后嗜睡或精神錯(cuò)亂。暈厥發(fā)作后意識(shí)恢復(fù)多較快，少有精神紊亂。,暈厥定義,眩暈主要是感到自身或周圍事物旋轉(zhuǎn)，不出現(xiàn)意識(shí)喪失跌倒發(fā)作是突然發(fā)生的下肢肌張力消失以致跌倒，能即刻起立并繼續(xù)行走，多見于椎基底動(dòng)脈一過性缺血，不出現(xiàn)意識(shí)喪失。休克和暈厥都是急性循環(huán)障礙的結(jié)果，但二者發(fā)作速度、嚴(yán)重程度和持續(xù)長短不盡相同。休克時(shí)，雖心輸出量明顯降低，但四肢和內(nèi)臟小血管代償性收縮，血壓相對(duì)維持，而血容量做重新再分配，急需氧和血供的心腦相對(duì)獲得多些，故休克期盡管血壓下降，四肢厥冷，但意識(shí)相對(duì)完好。,暈厥機(jī)制,68秒的腦血流中斷或一過性收縮壓降低（通常低于60mmHg）即可導(dǎo)致暈厥，通常這兩種機(jī)制由心輸出量和總血管阻力決定。一些其他原因如血液生化和成分的異常也可引起暈厥。從病理生理角度講，暈厥時(shí)，由于血容量大幅度下降或心輸出量急驟降低，使內(nèi)臟和皮膚小血管收縮作用不能及時(shí)發(fā)生，導(dǎo)致血壓下降，血容量再分配得不到保證，腦得不到最低限度供應(yīng)以致發(fā)生意識(shí)障礙。,暈厥分類,神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征血管迷走性暈厥如恐懼、疼痛、暈血等情景性暈厥如咳嗽、打噴嚏、排尿、飽餐等頸動(dòng)脈竇性暈厥不典型情況病因不明或癥狀不典型,暈厥分類,直立性暈厥 原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常如多系統(tǒng)萎縮的Shy-Drager綜合征、帕金森病合并自主神經(jīng)衰竭、路易體癡呆等。繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常如糖尿病、淀粉樣變性、尿毒癥、脊髓損傷等。藥物引起的直立性低血壓如酒精、血管擴(kuò)張劑、利尿劑、吩噻嗪類藥物、抗抑郁藥等。血容量不足如出血、腹瀉、嘔吐等。,暈厥分類,心源性暈厥 心律失常引起的暈厥 心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、藥物導(dǎo)致的心動(dòng)過緩和心動(dòng)過速遺傳性心律失常綜合征（長QT綜合征）器質(zhì)性疾病,暈厥分類,1. 心律失常 緩慢性心律失常：心動(dòng)過緩與停搏，病竇綜合征，心臟傳導(dǎo)阻滯等 快速性心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速等 長QT綜合征 2. 器質(zhì)性心臟病 急性心排出量受阻 左室流出道受阻：主動(dòng)脈瓣狹窄，左房粘液瘤，活瓣樣血栓形成等 右室流出道受阻：肺動(dòng)脈瓣狹窄，原發(fā)肺動(dòng)脈高壓，肺栓塞等 心肌病變和先天性心臟?。杭毙孕募」Ｋ?，F(xiàn)allot四聯(lián)癥等,暈厥分類,腦源性暈厥嚴(yán)重腦血管閉塞疾病、主動(dòng)脈弓綜合征、高血壓腦病、基底動(dòng)脈型偏頭痛、腦干腫瘤、炎癥等病變。血液成分改變引發(fā)的暈厥精神疾病所致暈厥,暈厥分類,1. 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 血管迷走性暈厥 頸動(dòng)脈竇過敏綜合征 情境性暈厥：咳嗽性暈厥，排尿性暈厥，吞咽性暈厥 疼痛性暈厥 2. 體位性低血壓 3. 腦源性暈厥 腦血管?。耗X動(dòng)脈彌漫性硬化，短暫性缺血發(fā)作等 腦血管痙攣 大動(dòng)脈炎，鎖骨下動(dòng)脈盜血 延髓心血管中樞病變 偏頭痛 4. 血液成分異常引起的暈厥 低血糖綜合征 貧血 過度通氣綜合征 高原性或缺氧性暈厥 5. 精神疾病所致暈厥：癔癥，焦慮性神經(jīng)癥等,暈厥診斷,是否完全意識(shí)喪失？是否發(fā)作較快且時(shí)間短暫？是否完全自行回復(fù)且無后遺癥？是否有肌緊張消失？如1項(xiàng)不具備，應(yīng)排除其它原因引起的意識(shí)喪失。,暈厥診斷,暈厥診斷,暈厥診斷,診斷試驗(yàn),超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈瓣狹窄、心房粘液瘤等運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)1有異常發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)中多為心源性，運(yùn)動(dòng)后多為神經(jīng)反射性。植入性循環(huán)記錄儀了解自發(fā)性暈厥發(fā)作過程，需注意區(qū)別心臟本身原因所致或是神經(jīng)反射機(jī)制所致，而反射性心動(dòng)過緩可能是陣發(fā)性心動(dòng)過緩最常見的原因。電生理檢查其真實(shí)診斷僅僅涵蓋一部分患者，主要確定竇房結(jié)功能，SNRT1.6或2s。有研究認(rèn)為SNRT 3s診斷竇房結(jié)功能障礙的可能性更大。,診斷試驗(yàn),三磷酸腺苷（ATP）試驗(yàn)： 靜脈快速注射（2s）20mgATP或腺苷，如出現(xiàn)AV阻滯伴室性停博持續(xù)6s、或出現(xiàn)AV阻滯持續(xù)10S。提示陣發(fā)性AV可能是某些不明原因性暈厥的病因。但近期研究發(fā)現(xiàn)自發(fā)性暈厥者，經(jīng)ATP誘發(fā)的AV阻滯與心電檢測(cè)記錄結(jié)果無相關(guān)性，提示ATP試驗(yàn)的預(yù)后價(jià)值較低。,診斷試驗(yàn),直立傾斜試驗(yàn)：傾斜位3分鐘內(nèi)收縮壓下降幅度20mmHg，或舒張壓下降10mmHg，或收縮壓 10mmHg且伴暈厥者，即為直立傾斜試驗(yàn)陽性。有助于診斷神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。敏感性、特異性與檢查方法有關(guān)。敏感性2680，特異性約90。,診斷試驗(yàn),由平臥位變成傾斜位時(shí)，身體下部靜脈的血流淤積程度較健康人更為顯著，回心血量突然過度減少，左室強(qiáng)力收縮，刺激左室后下區(qū)的機(jī)械感受器C纖維，由此感受器產(chǎn)生強(qiáng)烈沖動(dòng)傳至腦干，反射性引起交感神經(jīng)活性減低，迷走神經(jīng)興奮亢進(jìn)，導(dǎo)致心率減慢和外周血管擴(kuò)張，心排出量減少，血壓下降，發(fā)生暈厥。通過此項(xiàng)檢查可以判斷相應(yīng)的病征。傾斜角度愈大、時(shí)程愈長、激發(fā)藥物劑量愈大，陽性率愈高，但同時(shí)特異性也降低。傾斜角度低于60，陽性率很低，但特異性并無增加，超過80時(shí)陽性率增加，但特異性明顯降低。因此6080被普遍接受，可以兼顧較高的敏感性和特異性。陽性反應(yīng)多出現(xiàn)在傾斜后40min以內(nèi)，更長的傾斜時(shí)間增加陽性率不多，所以過長的時(shí)程是不可取的。多為70每分鐘測(cè)量血壓一次。,診斷試驗(yàn),頸動(dòng)脈竇按摩：壓迫頸動(dòng)脈分叉處能夠產(chǎn)生反射性心跳減慢和血壓下降。按摩頸動(dòng)脈竇如果出現(xiàn)竇性停博3S和(或)收縮壓下降50mmHg ，可診斷為頸動(dòng)脈竇過敏（CSH），如同時(shí)伴有自發(fā)性暈厥則為頸動(dòng)脈竇綜合征（CSS）,頸動(dòng)脈竇刺激試驗(yàn) 又叫Czermak-Hering試驗(yàn)。方法是在患者的床旁用手指施以中等壓力依次對(duì)左側(cè)和右側(cè)頸動(dòng)脈進(jìn)行持續(xù)按摩。按摩點(diǎn)一般選在頸總動(dòng)脈分叉部(相當(dāng)于胸鎖乳突肌上1/3)。應(yīng)注意左側(cè)頸動(dòng)脈竇低于右側(cè)。平喉結(jié)節(jié)上方作一橫指與胸鎖乳突肌內(nèi)緣交點(diǎn)處為Hering第一點(diǎn)，壓迫此點(diǎn)則血壓下降和脈搏減慢。在頸總動(dòng)脈干上取一點(diǎn)為Hering第二點(diǎn)(相當(dāng)于頸動(dòng)脈竇下方)，若壓迫此點(diǎn)可使頸動(dòng)脈竇部壓力降低，相反的引起血壓上升，脈搏加速。因此，對(duì)頸動(dòng)脈竇綜合征診斷試驗(yàn)，應(yīng)選擇Hering第一點(diǎn)。一般在按摩的24s即出現(xiàn)心率減慢血壓下降，550s時(shí)達(dá)最低值。正常人按摩頸動(dòng)脈竇時(shí)心率減慢610次。若減慢10次/min以上,即可認(rèn)為頸動(dòng)脈刺激試驗(yàn)陽性。此時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察心電圖及心率變化，并同時(shí)以袖帶法監(jiān)測(cè)病人收縮壓，觀察有無心動(dòng)過緩和收縮壓降低。每次按摩時(shí)間不超過5s，左右兩側(cè)按摩的時(shí)間間隔應(yīng)大于15s，且避免同時(shí)作雙側(cè)按摩。為避免壓力過大，檢查者宜同時(shí)觸摸同側(cè)頸動(dòng)脈的強(qiáng)度。必須注意，伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腫大的老年人需慎重使用，以防止發(fā)生腦血管意外。頸動(dòng)脈刺激誘發(fā)心動(dòng)過緩和血壓下降或出現(xiàn)暈厥者?？纱_定診斷。,診斷試驗(yàn),推薦：40歲以上初始評(píng)估暈厥原因不明的患者。不推薦：既往3個(gè)月內(nèi)有卒中或TIA發(fā)作和頸動(dòng)脈有雜音者。,診斷試驗(yàn),診斷試驗(yàn),仰臥站立位試驗(yàn)測(cè)定：立位血壓測(cè)定：應(yīng)先讓病人平臥至少5分鐘或10分鐘后測(cè)血壓和脈率2次，然后安靜站立1分鐘后測(cè)血壓和脈率，繼續(xù)站立3分鐘后，再測(cè)血壓和脈率。低血壓反應(yīng)可能在站立后立即或延遲出現(xiàn)。為了發(fā)現(xiàn)延遲的低血壓反應(yīng)可能要延長站立時(shí)間或作直立傾斜試驗(yàn)。臥立位血壓測(cè)定經(jīng)典的定義為由臥位改為立位時(shí)如收縮壓下降20mmHg，或舒張壓下降10mmHg，或收縮壓 10mmHg且伴暈厥者，即為直立或臥立位試驗(yàn)陽性。,診斷試驗(yàn),大于40歲頸動(dòng)脈竇按摩與體位有關(guān)或疑有反射性暈厥臥立位試驗(yàn)和/或直立傾斜試驗(yàn)與心臟有關(guān)心電圖、心臟彩超等,暈厥治療,主要目的應(yīng)包括預(yù)防暈厥再發(fā)和相關(guān)的損傷，降低暈厥致死率，提高患者生活質(zhì)量。大多數(shù)暈厥呈自限性，為良性過程。但在處理一名暈倒的患者時(shí)，醫(yī)師應(yīng)首先想到需急診搶救的情況如腦出血、大量?jī)?nèi)出血、心肌梗死、心律失常等。發(fā)現(xiàn)暈厥患者后應(yīng)置頭低位（臥位時(shí)使頭下垂，坐位時(shí)將頭置于兩腿之間）保證腦部血供，解松衣扣，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)避免舌阻塞氣道。向面部噴少量涼水和額頭上置濕涼毛巾刺激可以幫助清醒。注意保暖，不喂食物。,暈厥治療,暈厥治療,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥物理抗壓訓(xùn)練、健康教育、避免誘發(fā)因素為首選方案，應(yīng)以預(yù)防為主?；颊叨紤?yīng)認(rèn)識(shí)有可能誘發(fā)暈厥的行為如饑餓、炎熱、排尿等并盡可能避免，在出現(xiàn)暈厥前狀態(tài)時(shí)立即平躺和避免可能致傷的活動(dòng)。另外，注意對(duì)可能誘發(fā)暈厥的原發(fā)?。ㄈ缫鹂人缘募膊。┑闹委?。血管擴(kuò)張藥因可增加暈厥發(fā)生率應(yīng)停用。對(duì)血容量不足的患者應(yīng)予補(bǔ)液。血管迷走性暈厥多數(shù)為良性。對(duì)于單發(fā)或無危險(xiǎn)因素的罕發(fā)的暈厥患者可不予特殊治療。,暈厥治療,物理抗壓法交叉腿或握力訓(xùn)練能顯著升高先兆暈厥者的血壓傾斜訓(xùn)練逐漸延長站立時(shí)間可減少暈厥發(fā)作米多君受體激動(dòng)劑降低暈厥的發(fā)生率，對(duì)排尿有影響，老年男性慎用，偶有暈厥者不推薦長期應(yīng)用。機(jī)制：因反射性暈厥的患者周圍血管不能適時(shí)適度收縮。受體阻滯劑負(fù)性肌力作用降低靜脈回流量突然減少時(shí)壓力感受器的活性，但目前未證實(shí)，不主張用,暈厥治療,對(duì)于較重的患者可采取擴(kuò)容，輕微體育活動(dòng)，傾斜訓(xùn)練（反復(fù)長期的傾斜訓(xùn)練直到患者立位反應(yīng)消失）等較安全的方法。近年來國內(nèi)外一些學(xué)者進(jìn)行了藥物和起搏器治療血管迷走性暈厥的研究，但其有效性和可行性尚不明確。一些無對(duì)照或短期對(duì)照試驗(yàn)提示阻滯劑、氟氫可的松對(duì)血管迷走性暈厥有一定效果，但尚缺乏長期對(duì)照前瞻性研究的支持。起搏器盡管可能延長暈厥的先兆期但難以預(yù)防發(fā)作，故不提倡。對(duì)于頸動(dòng)脈竇過敏，患者應(yīng)避免穿硬領(lǐng)衣服，轉(zhuǎn)頭宜慢或在轉(zhuǎn)頭同時(shí)逐漸轉(zhuǎn)動(dòng)整個(gè)身體，若存在局部病變給予相應(yīng)治療。平時(shí)可服用阿托品或麻黃素預(yù)防發(fā)作。雙腔起搏治療也有一定效果，特別是在心動(dòng)過緩的患者。對(duì)于情境性暈厥應(yīng)盡可能避免特殊行為。對(duì)于排尿、排便等無法避免的行為可采用保持血容量，改變體位（由立位改為坐位或臥位），減慢體位改變速度等方法。另外，排便性暈厥患者使用大便軟化藥，排尿性暈厥患者睡前減少飲水特別是飲酒，吞咽性暈厥患者少食冷飲和大塊食物也利于預(yù)防暈厥發(fā)作。,暈厥治療,體位性低血壓患者血容量不足時(shí)的補(bǔ)液停用或減量產(chǎn)生低血壓的藥物避免長久站立和長期臥床，戒酒有一定預(yù)防作用攝入足夠的鹽和水（攝入量23L水和10g氯化鈉）使用彈力襪和彈力腹帶，隨身攜帶折疊椅，鍛煉腿和腹部肌肉也有幫助。若上述方法效果不好可考慮上文提及的藥物治療。,暈厥治療,米多君用于治療體位性低血壓僅用于在臨床護(hù)理后其生活仍受到嚴(yán)重干擾者，包括非藥物治療（如醫(yī)用輔助襪）、擴(kuò)容和改變生活方式等。由于有引起臥位高血壓的危險(xiǎn)，本品僅在初次治療后癥狀明顯改善的患者中使用，并應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)臥位和立位血壓變化，如臥位血壓過分升高，應(yīng)停止使用本品。氟氫可的松促進(jìn)鈉、水潴留動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、健康教育和改變生活方式,暈厥治療,心源性暈厥心源性暈厥的治療首先應(yīng)針對(duì)病因如心肌缺血，電解質(zhì)紊亂等。緩慢性心律失常多需要安裝起搏器。藥物可選用麻黃素、阿托品、異丙腎上腺素等提高心室率。室上性心動(dòng)過速藥物治療效果不清，可選用射頻消融術(shù)室性心動(dòng)過速無心衰或輕度心衰患者可用III型抗心律失常藥（首選胺碘酮），若心功能不佳可用埋藏式心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)律除顫器（ICD）原發(fā)性長QT綜合征以阻滯劑和左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)為主。若患者存在器質(zhì)性心臟病應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)并給予必要藥物。有指征者盡快手術(shù)。冠心病合并室速常引起猝死，必要時(shí)安裝ICD。,暈厥治療,腦源性暈厥由于腦血管病變、痙攣、被擠壓引起一過性廣泛腦供血不足，或延髓心血管中樞病變引起的暈厥稱為腦源性暈厥。 彌漫性腦動(dòng)脈硬化時(shí)，腦供血維持正常生理功能在低界水平。當(dāng)血壓突然下降或心律失?；蛲蝗惑w位改變而未能立刻適應(yīng)時(shí)，腦供血進(jìn)一步減少，引起暈厥。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是因動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或動(dòng)脈粥樣斑塊的微血栓或動(dòng)脈痙攣而出現(xiàn)的一過性腦供血不足，也可能引起暈厥，特別在累及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)時(shí)。出現(xiàn)偏癱、眩暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。但暈厥并不常見。,原發(fā)性高血壓病和繼發(fā)高血壓如腎性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤等患者如短時(shí)間內(nèi)血壓突然升高，可發(fā)生腦血管痙攣和腦水腫，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀，稱高血壓腦病，有時(shí)伴發(fā)暈厥。該型暈厥持續(xù)時(shí)間長，常伴神經(jīng)系統(tǒng)體征和視乳頭水腫。 腦供血血管異常也可誘發(fā)暈厥。多發(fā)性大動(dòng)脈炎多發(fā)生于頸動(dòng)脈、無名動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈等大動(dòng)脈。受累血管管腔狹窄甚至閉塞，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。上肢劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，椎動(dòng)脈通過側(cè)枝逆流至鎖骨下動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征），導(dǎo)致縱斷面系統(tǒng)供血不足，引起暈厥。 延髓病變?nèi)缒[瘤、空洞癥、第四腦室囊蟲、格林巴利綜合征等可能影響到心血管中樞。某些抗精神病藥和鎮(zhèn)痛藥對(duì)心血管中樞有直接抑制作用。這些病例常伴有體位性低血壓。,暈厥治療,神經(jīng)精神疾病所致暈厥過度通氣：多見于焦慮性神經(jīng)癥患者，以長期而不顯示的焦慮為特點(diǎn)，常體驗(yàn)到一種渴求空氣，想深呼吸的感覺，導(dǎo)致呼吸過度，CO2排出過量，血液CO2含量和酸度下降，引起周圍血管擴(kuò)張，回心血量減少，腦血流量降低；低碳酸血癥也可導(dǎo)致腦血管收縮和血紅蛋白對(duì)氧的親和力增加，降低大腦供氧量，導(dǎo)致暈厥發(fā)作。該型暈厥好發(fā)于青年女性，前驅(qū)期