肝性腦病Hepatic encephalopathy, HE,學(xué) 習(xí) 目 標(biāo),識(shí)記：概念。 常見(jiàn)癥狀、體征和并發(fā)癥。 病因和誘因。 治療原則和護(hù)理要點(diǎn)。 理解：發(fā)病機(jī)制。 常用的實(shí)驗(yàn)室檢查的意義。,肝性腦病,應(yīng)用：能夠應(yīng)用護(hù)理程序?yàn)榛颊咛?供恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施及健康教育。,嚴(yán)重肝病,代謝紊亂,意識(shí)障礙行為失常 昏迷,中樞神經(jīng) 系統(tǒng)功能失調(diào),定義,門體分流性腦病 門靜脈高壓時(shí)，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過(guò)肝臟流入體循環(huán)。 亞臨床或隱性肝性腦病 指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和/或電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病。,病 因,各種肝硬化 肝炎后肝硬化最多見(jiàn)急性或爆發(fā)性肝功能衰竭 重癥肝炎（病毒性、中毒性、藥物性）原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染總之各種肝病的終末期,高蛋白飲食,消化道出血,排鉀利尿、放腹水,秘便,尿毒癥,低血糖,藥物使用不當(dāng),常見(jiàn)誘因,感 染,發(fā)病機(jī)理,病理生理基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭和門體分流存在。 氨中毒學(xué)說(shuō) -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō) 胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō),氨中毒學(xué)說(shuō),一、氨的形成和代謝 1、氨的形成 胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g),食物中的蛋白質(zhì)被細(xì) 菌的氨基酸氧化酶分解 腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨 骨骼肌和心?。哼\(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)氨,2、氨的清除： 肝臟：鳥(niǎo)氨酸代謝環(huán)合成尿素 腦、肝、腎 （ATP） -酮戊二酸+NH3 谷氨酸， 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 腎臟排氨：排尿素、排酸的同時(shí)也 以NH4+形式大量排氨肺：血氨過(guò)高時(shí)，肺部呼出少量,NH3,鳥(niǎo)氨酸循環(huán),尿素,谷氨酸,谷氨酰胺,NH4+,NH3,NH3,ATP,-酮戊二酸,ATP,血漿氨的去路,（肝）,（肝、腦、腎）,（腎、腸）,（肺）,有毒性，通過(guò)血腦屏障,相對(duì)無(wú)毒性，不能通過(guò)血腦屏障,結(jié)腸內(nèi)pH6，NH3大量彌散入血，結(jié)腸內(nèi)pH6， NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄,二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因,清除減少： 生成過(guò)多： 肝功能衰竭時(shí)清除能力降低 門體分流氨繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán),低血容量與缺氧,攝入過(guò)多的含氮食物,低鉀性堿中毒,.,消化道出血,便秘、感染,.,低血糖,其它,氨對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用,氨干擾腦的能量代謝抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦三羧酸循環(huán)腦在去毒過(guò)程中，氨與a酮戊二酸谷氨酸 谷氨酰胺，過(guò)多致星形細(xì)胞腫脹，腦水腫a酮戊二酸缺少 ，腦細(xì)胞供能不足，不能維持正?；顒?dòng)谷氨酸缺少，大腦抑制增加氨干擾神經(jīng)傳導(dǎo)，影響大腦功能,蛋白在腸道分解,甲基硫醇,氨,短鏈脂肪酸,蛋氨酸在腸道分解,長(zhǎng)鏈脂肪酸在 腸道分解,毒素間的協(xié)同作用,肝臟病變時(shí),血中r-氨基丁酸(GABA)明顯增多,血中GABA/苯二氮卓（BZ）受體也明顯增多,血中r-氨基丁酸是腦中主的抑制性神 經(jīng)遞質(zhì),與GABA/BZ受體結(jié)合后,Cl 大量?jī)?nèi)流使神經(jīng)細(xì)胞超極化。,神經(jīng)遞質(zhì)及其受體,芳香氨基酸 在腸道生成 酪胺和苯乙胺,肝功能正常時(shí)酪胺和苯乙胺被分解清除,肝臟病變時(shí)酪胺和苯乙胺隨血進(jìn)入腦組織,形成羥酪胺和 苯乙醇胺,與,與去甲腎上腺素竟?fàn)幨荏w,假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō),肝臟病變時(shí),芳香氨基酸分解減少,胰島素降解減少,促進(jìn)支鏈氨基酸進(jìn)入肌肉組織,芳/支比例增高,使芳香更易 進(jìn)入腦組織,使腦中假性神 經(jīng) 遞質(zhì) 增多,支鏈氨基酸與芳香氨基酸競(jìng)爭(zhēng)血腦屏障通道,氨基酸代謝失衡,臨床表現(xiàn),急性肝性腦?。阂?jiàn)于暴發(fā)性肝炎、急性肝功能衰竭，無(wú)明顯誘因，無(wú)前驅(qū)癥狀，起病數(shù)日內(nèi)進(jìn)入昏迷直至死亡慢性肝性腦?。阂?jiàn)于門體分流、慢性肝功能衰竭，常有誘發(fā)因素。肝硬化性起病緩慢，昏迷逐漸加深，最后死亡。,根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分為四期 一期（前驅(qū)期） 二期（昏迷前期） 三期（昏睡期） 四期（昏迷期）,一期（前驅(qū)期） 輕度性格改變和行為失常 欣快激動(dòng)、淡漠少言、衣冠不整 隨地便溺，吐詞不清，動(dòng)作緩慢 撲翼樣震顫、肝震顫，握手感手抖 腦電圖多正常 歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯,二期（昏迷前期）特點(diǎn)：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙和行為失常為主。定向力、理解力減退。睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒。精神病表現(xiàn)：幻覺(jué)、恐懼、狂躁腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣 Babinski 征陽(yáng)性撲翼樣震顫腦電圖特征性異?？沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)失調(diào),三期（昏睡期） 特點(diǎn)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主 昏睡，可喚醒。醒時(shí)可回答問(wèn)話，有 神志不清和幻覺(jué)撲翼樣震顫肌張力增加腦電圖異常波,四期（昏迷期） 神志完全喪失，不能喚醒 淺昏迷時(shí)對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng) 腱反射和肌張力亢進(jìn)，檢查不 合作 深昏迷對(duì)各種反射消失，肌張力降低 瞳孔散大，陣發(fā)性驚厥，換氣過(guò)度 腦電圖明顯異常,慢性腦?。ㄉ贁?shù)）可暫時(shí)或永久性智能減退、共濟(jì)失調(diào)、錐體束征陽(yáng)性或截癱（肝性截癱）,肝性腦病臨床分期的主要表現(xiàn)分期 主要表現(xiàn) 肝震顫 肌張力 腦電圖一期 輕度性格改變 + + 多正常 行為失常 二期 意識(shí)錯(cuò)亂睡眠 錯(cuò)亂行為失常 + + 特征性三期 昏睡精神錯(cuò)亂 + + 異常四期 昏迷 - 降低 明顯異常肝震顫：囑患者兩臂平伸手指分開(kāi)時(shí)，出現(xiàn)手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。,肝功能損害嚴(yán)重：黃疸、出血傾向、肝臭易并發(fā)感染、肝腎綜合征、腦水腫,亞臨床肝性腦病、隱性肝性腦病 無(wú)任何臨床表現(xiàn)，僅心理智能測(cè)驗(yàn)、誘 發(fā)電位異常。 在駕駛交通工具時(shí)，易發(fā)生交通事故,蜘蛛痣,腹水,肝掌,輔助性檢查,一、血氨 正?？崭轨o脈40-70g/dl,動(dòng)脈是靜脈 的0.5-2倍。慢性肝性腦病多增高，急 性肝功能衰竭多正常二、腦電圖 有診斷價(jià)值、預(yù)后意義 典型：出現(xiàn)普遍性波或三相波，4-7 次/秒出現(xiàn)波，1-3次秒三、心理智能測(cè)試,診斷及鑒別診斷,主要診斷依據(jù) 嚴(yán)重肝病和門體分流 精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷 肝性腦病的誘因 明顯的肝功能損害或血氨增高 鑒別診斷：與精神病和其它可引起昏迷的疾病相鑒別。,治療,一、消除誘因 禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時(shí)可用東莨菪堿、異丙嗪 及時(shí)控制感染及上消化道出血 避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收 飲食：開(kāi)始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質(zhì)至40-60g/d，以植物蛋白最好。 灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血 生理鹽水或弱酸性溶液灌腸 33%硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉 乳果糖灌腸：首選 抑制細(xì)菌生長(zhǎng)： 抗生素應(yīng)用 乳果糖口服：30-60g/d，分3次,三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正 氨基酸代謝的紊亂 降氨藥物：谷氨酸鉀、谷氨酸鈉 鹽酸精氨酸：10-20g 鳥(niǎo)氨酸門冬氨酸：20g/d 補(bǔ)充支鍵氨基酸 GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥：荷包牡丹堿 氟馬西平 人工肝,四、肝移植 五、其它對(duì)癥治療 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 保護(hù)腦細(xì)胞功能 保持呼吸道通暢 防治腦水腫,護(hù)理評(píng)估,病史 1、了解有關(guān)誘發(fā)因素 2、主要癥狀、性格精神狀態(tài) 3、心理、行為改變身體評(píng)估 1、意識(shí)狀態(tài) 2、營(yíng)養(yǎng)狀況 3、皮膚和粘膜,身體評(píng)估 4、腹部體征 5、神經(jīng)系統(tǒng)檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1、血氨 2、腦電圖 3、簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn),思維過(guò)程改變 與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。照顧者角色困難 與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與代謝紊亂、進(jìn)食少等有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力 與肝功減退、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。,常見(jiàn)的護(hù)理診斷,有受傷、誤吸的危險(xiǎn) 與肝性腦病致精神異常、煩躁不安有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與黃疸致皮膚瘙癢有關(guān)。知識(shí)缺乏 病人及家屬缺乏預(yù)防肝性腦病發(fā)生的知識(shí)。潛在并發(fā)癥 有出現(xiàn)腦水腫、感染、出血的可能。,常見(jiàn)的護(hù)理診斷,病人的意識(shí)逐漸恢復(fù)正常，有準(zhǔn)確的定向力。按要求進(jìn)食，體重保持穩(wěn)定?；顒?dòng)耐力恢復(fù)或有所改善。皮膚完整無(wú)破損。病人能獲得良好家庭照顧。無(wú)受傷、誤吸的發(fā)生。病人不發(fā)生急性并發(fā)癥或能及時(shí)防治。病人和家屬知曉有關(guān)疾病知識(shí)。,護(hù)理目標(biāo),護(hù)理措施,1、嚴(yán)密觀察病情變化 先兆、監(jiān)測(cè)生命體征、 瞳孔、血氨、肝腎、電解質(zhì) 2、對(duì)躁動(dòng)病人注意保護(hù)：床欄、約束帶等。 3、去除、避免誘發(fā)因素： 避免用鎮(zhèn)靜麻醉藥 避免快速大量放腹水 防止感染 禁止大量輸液,保持大便通暢 灌腸：生理鹽水或弱酸性溶液忌肥皂 導(dǎo)瀉：具體為 積極預(yù)防控制上消化道出血 禁食或限食者，避免低血糖（大腦能量減少，致腦內(nèi)腦內(nèi)去氨活動(dòng)停滯，氨毒性增加） 4、合理飲食 發(fā)病數(shù)日內(nèi)，禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主 神志清醒后，可增加蛋白質(zhì)，以植物蛋白為 好，4050g/d。具體為： 不宜用維生素B6。具體為：,5、用藥護(hù)理 谷氨酸鉀、鈉血鉀、鈉、腹水 尿量 精氨酸速度不宜過(guò)快、流誕、 嘔吐、面色潮紅 新霉素聽(tīng)力和腎損 乳果糖腹脹、惡心、嘔吐、電解 質(zhì)紊亂 （具體為：）,支鏈氨基酸緩慢靜滴，每分鐘不超過(guò)40滴。輸注過(guò)快時(shí)，可引起惡心、嘔吐不良反應(yīng)，故輸注速度宜慢。使用前應(yīng)檢查藥液，如有渾濁、包裝破裂等切勿使用。輸注后的剩余藥液切勿保存再用。高度食管靜脈曲張時(shí)，要注意輸注速度和用量，以免靜脈壓增高而破裂。高度腹水、胸水時(shí)，應(yīng)注意水的平衡，避免輸入量過(guò)多。遇冷易析出結(jié)晶，可微溫溶解后再使用。,6、昏迷病人護(hù)理 仰臥位：頭偏向一側(cè) 保持呼吸道通暢 做好口腔護(hù)理 注意防壓瘡 尿潴留：留置導(dǎo)尿 給病人被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防血栓、肌肉 萎縮必要時(shí)用冰帽，降低顱內(nèi)溫度，減少腦細(xì)胞能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能,7、心理護(hù)理,病人：提供情感支持，盡量安排專人護(hù)理，尊重病人人格，切忌嘲笑病人的異常行為。照顧者：與其建立好關(guān)系，了解困難讓其了解本病特點(diǎn)，做好心理準(zhǔn)備?？隙ê统姓J(rèn)其角色和價(jià)值，增強(qiáng)其信心。與其討論護(hù)理問(wèn)題，了解顧慮和感受，幫助合理安排時(shí)間，制定可行的照顧計(jì)劃，將照顧內(nèi)容示范，幫助進(jìn)入角色。關(guān)心強(qiáng)調(diào)其注意保護(hù)自己的健康，使睡眠、營(yíng)養(yǎng)保持平衡。與其討論其他的資源和社會(huì)支持，如病人單位、居委會(huì)等，告訴一些可以利用的條件，如社會(huì)服務(wù)設(shè)施，交通情況。幫助解決經(jīng)濟(jì)或安排人力分擔(dān)照顧任務(wù)。,本次發(fā)病的原因是否去除，病人神志是否逐漸清醒，生命體征是否穩(wěn)定。疲乏有無(wú)減輕，體重是否穩(wěn)定。皮膚瘙癢是否好轉(zhuǎn)，皮膚粘膜有無(wú)破損。照顧者能否明確自身價(jià)值、主動(dòng)執(zhí)行照顧計(jì)劃，病人是否得到較滿意的照顧?；顒?dòng)耐力增加。有無(wú)受傷、誤吸、感染等并發(fā)癥。病人及親屬掌握肝性腦病的預(yù)防及有關(guān)知識(shí)。,護(hù)理評(píng)價(jià),健康教育,向病人及親屬介紹肝性腦病的基本知識(shí)和導(dǎo)致肝性腦病的各種誘因，教給他們預(yù)防肝性腦病的措施，如合理飲食，不濫用對(duì)肝有損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染，戒煙酒等。使病人及親屬認(rèn)識(shí)到病情的嚴(yán)重性。指導(dǎo)親屬如何早期識(shí)別病情變化，應(yīng)及時(shí)就診，盡早治療。指導(dǎo)親屬給予病人精神支持和生活照顧。指導(dǎo)病人嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，了解藥物的主要副作用。要求病人定期復(fù)診。,預(yù)后,誘因明確容易祛除的預(yù)后好肝功能較好，門體分流者較好肝功能差預(yù)后也差暴發(fā)性肝功能衰竭預(yù)后最差,謝謝！,名詞解釋:撲翼樣震顫填空題：肝性腦病的臨床分期是 _ ， _ ， _ ， _ 。 是非題：1.肝性腦病第三期以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，但撲翼樣震顫無(wú)法引出。 2.肝性腦病的飲食在開(kāi)始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以供給高熱量、高糖、豐富維生素飲食，神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至 40-60g/d ，以高優(yōu)質(zhì)的動(dòng)物蛋白為好。 3.肝性腦病病人清除腸道內(nèi)積食、積血，可用生理鹽水或肥皂水灌腸，或口服33硫酸鎂3060ml導(dǎo)瀉。,選擇題：1.治療肝昏迷抽搐時(shí)最好選用： A 度冷丁B. 水合氯醛 C. 副醛 D. 嗎啡 E. 東莨菪堿 2.肝性腦病時(shí)應(yīng)用乳果糖口服其主要作用機(jī)理是： A 乳果糖呈酸性，增加氨的排除 B. 促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，使有毒物排除增多 C. 分解成乳糖和果糖使氨生成減少 D. 使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收 E. 乳果糖與氨結(jié)合，促進(jìn)氨的排出,避免用鎮(zhèn)靜麻醉藥 禁止給病人應(yīng)用安眠藥和鎮(zhèn)靜藥物，如臨床確實(shí)需要，遵醫(yī)囑可用地西泮、氯苯那敏等，也只用常量的1/31/2量。,避免快速大量放腹水 ：避免快速利尿和大量放腹水，及時(shí)糾正頻繁的腹瀉和嘔吐，防止有效循環(huán)血容量減少、水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。,防止感染：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，觀察體溫變化，保持口腔、會(huì)陰部、皮膚的清潔，注意預(yù)防肺部感染,如有感染癥狀出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確地給予抗生素。,禁止大量輸液：防止大量進(jìn)液和輸液，過(guò)多液體可引起低血鉀，稀釋性低血鈉、腦水腫等，可加重肝性腦病。,保持大便通暢 ：大便通暢有利于清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)。 灌腸：生理鹽水或弱酸性溶液洗腸。弱酸 溶液洗腸可使腸內(nèi)的ph保持于56,有利于血中nh3逸出進(jìn)人腸腔隨糞便排出。忌肥皂其可使腸腔內(nèi)呈堿性，使氨離子彌散入腸黏膜進(jìn)入血液循 環(huán)至腦組織，使肝性腦病加重。導(dǎo)瀉：可口服或鼻飼50%硫酸鎂3050ml導(dǎo)瀉,限制蛋白質(zhì)攝人，發(fā)病數(shù)日內(nèi)，禁食蛋白質(zhì)，供給足夠的熱量和維生素，以碳水化合物為主。昏迷者應(yīng)忌食蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈補(bǔ)充葡萄糖供給熱量。足量的葡萄糖除提供熱量和減少組織蛋白分解產(chǎn)氨外，又有利于促進(jìn)氨與谷氨酸結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨。,清醒后可逐步增加蛋白飲食，每天控制在zog以 內(nèi)，以后每隔35天增加10g，全日蛋白質(zhì)3040gd，給予支鏈氨基酸為主的豆制品 ，不用動(dòng)物性蛋白。但短期內(nèi)不能超過(guò)40-50g/d。植物蛋白質(zhì)含支鏈氨基酸，含蛋氨酸、芳香族氨基酸少