護(hù)理文書緒論,護(hù)理文書的概念,護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確規(guī)定了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理中唯一的舉證資料。,舉證責(zé)任制,護(hù)理文書的內(nèi)容,入院護(hù)理評估單體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單病室交班報告,護(hù)理文書屬于醫(yī)療文件的一部分。,護(hù)理文書的意義,護(hù)理文書是對患者實(shí)施診斷、搶救、治療、護(hù)理的重要依據(jù)。護(hù)理文書是護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作的重要內(nèi)容和形式護(hù)理文書是反應(yīng)護(hù)理質(zhì)量的重要評價依據(jù)護(hù)理文書是教學(xué)和科研的重要檔案資料護(hù)理文書是提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律依據(jù),護(hù)理文書書寫要求,書寫清晰準(zhǔn)確 文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確內(nèi)容客觀真實(shí) 寫你所做的，做你所寫的記錄及時完整 完成護(hù)理觀察、評估或措施后立即書寫 因搶救未能及時書寫的，在搶救結(jié)束后6h內(nèi)補(bǔ)記格式正確合理 按規(guī)定格式書寫,護(hù)理文書書寫要求,用語科學(xué)規(guī)范 使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語或中醫(yī)術(shù)語筆墨合乎要求,實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書，必須經(jīng)過本科室具有職業(yè)資格注冊的護(hù)理人員審閱并簽名。,醫(yī)囑執(zhí)行制度,醫(yī)囑必須由在本機(jī)構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)生開具放可執(zhí)行。醫(yī)生開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)及時向醫(yī)生提出，明確后方可執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑過程中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,醫(yī)囑執(zhí)行制度,一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。密切觀察療效和不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理并做好記錄。,查對制度,執(zhí)行醫(yī)囑或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號或門診號。三查八對：“三查”，操作前、操作中、操作后。“八對”，床號、姓名、藥名、有效期、劑量、濃度、時間、用法。清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。,查對制度,給藥前，注意詢問有無過敏史。輸血前，兩名有執(zhí)業(yè)資格證書的護(hù)士床邊進(jìn)行核對后方可輸注。使用無菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔、滅菌日期、有效期、滅菌是否達(dá)到要求。醫(yī)囑執(zhí)行后執(zhí)行人注明執(zhí)行時間并簽名。,分級護(hù)理制度,分級護(hù)理制度,分級護(hù)理制度,分級護(hù)理制度,特級護(hù)理：適用于病情危重隨時需要搶救的患者，各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點(diǎn)觀察的患者，嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的患者。一級護(hù)理：適用于重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的患者，生活完全不能自理的患者及病情隨時可能發(fā)生變化的患者。,分級護(hù)理制度,二級護(hù)理：適用于病情較重，生活不能自理的患者，老年、幼兒、慢性病不宜活動的患者。三級護(hù)理：適用于各種疾病康復(fù)期、病情較清、生活能自理的患者。,搶救工作制度,遇重大搶救應(yīng)立即報醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，并上報院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關(guān)部門。急救器材、藥品備齊完好。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。搶救人員分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。,搶救工作制度,若遇患者病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時測量生命體征，實(shí)施給氧、吸痰、建立靜脈通路、CPR等措施。對危重患者應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可搬動。對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進(jìn)行詳細(xì)交接?？瞻碴潮仨毥?jīng)兩人核對后方可棄去。,搶救工作制度,搶救工作進(jìn)行的同時，要通知家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應(yīng)及時與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。搶救完畢，及時清理用物，補(bǔ)充藥品、器材，進(jìn)行終末消毒處理。,搶救時護(hù)理人員職責(zé)分工,頭位護(hù)士：管理氣道和呼吸，負(fù)責(zé)組織急救，由組長或高年資人員負(fù)責(zé)側(cè)位護(hù)士：管理病人的循環(huán)系統(tǒng)，由中年資人員負(fù)責(zé)腳位護(hù)士：記錄和聯(lián)絡(luò)，現(xiàn)場環(huán)境的管理，由低年資人員負(fù)責(zé),搶救時人力資源的管理,3人分工搶救法2人分工搶救法1人搶救法,分工、合作可縮短黃金搶救時間,三人搶救法（甲職責(zé)）,護(hù)理組長/高年資的護(hù)士/護(hù)士長主要負(fù)責(zé)氣道和呼吸的管理保持呼吸道通暢，吸氧配合氣管插管或氣切接呼吸機(jī)注意觀察病人的病情變化負(fù)責(zé)搶救現(xiàn)場的全程指揮（核心人物）,甲護(hù)士,乙護(hù)士,丙護(hù)士,三人搶救法（乙職責(zé)）,由高級責(zé)任護(hù)士/中年資護(hù)士擔(dān)當(dāng)/護(hù)師主要負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)的管理心電監(jiān)護(hù)，胸外心臟按壓必要時協(xié)助醫(yī)生除顫快速建立多個大的靜脈通道抽血配血，輸血，靜脈用藥執(zhí)行囗頭醫(yī)囑，配合醫(yī)生做各種穿刺檢查（操作人物）,甲護(hù)士,乙護(hù)士,丙護(hù)士,三人搶救法（丙職責(zé)）,護(hù)士/低年資護(hù)士/進(jìn)修護(hù)士/學(xué)生負(fù)責(zé)臨時搶救記錄及聯(lián)絡(luò)工作搶救現(xiàn)場的環(huán)境管理協(xié)助頭位與側(cè)位護(hù)士的工作（聯(lián)系人物）,甲護(hù)士,乙護(hù)士,丙護(hù)士,二人搶救法（甲職責(zé)）,護(hù)理組長/高年資護(hù)士/護(hù)士長主要負(fù)責(zé)氣道和呼吸道管理保持呼吸道通暢必要時氣管插管接呼吸機(jī)注意評估病人的病情變化負(fù)責(zé)搶救現(xiàn)場的全程指揮,甲護(hù)士,乙護(hù)士,二人搶救法（乙職責(zé)）,中年資護(hù)士主要負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)胸外心臟按壓抽血，配血，輸血?？焖俳⒍鄠€大的靜脈通道協(xié)助醫(yī)生除顫，心電監(jiān)護(hù)執(zhí)行所有的口頭醫(yī)囑，配合醫(yī)生做各種穿刺檢查,甲護(hù)士,乙護(hù)士,一人搶救法,必要時實(shí)行單人心肺復(fù)蘇，同時呼叫求助，切忌離開現(xiàn)場！要求：沉著，冷靜，靈活應(yīng)變，先處理致命性因素，待其他人員到達(dá)后再分工配合！,醫(yī)生,護(hù)士,護(hù)理安全管理制度,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對，護(hù)士長每周總查對一次并登記簽名。毒、麻、限、劇藥品安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)生及時開處方，每班交接并登記。,護(hù)理安全管理制度,內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。對于所發(fā)生的護(hù)理差錯，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護(hù)理部。對于有遺傳心理狀態(tài)的患者要加強(qiáng)監(jiān)督并交接班，防止意外事故的發(fā)生。制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。,護(hù)理文書管理要求,嚴(yán)格人員管理保持整潔完整不得隨意帶出照章進(jìn)行保存復(fù)印照章進(jìn)行,護(hù)理文書書寫中潛在的法律責(zé)任,字