顱 腦 損 傷craniocerebral traumas新醫(yī)大二院急診外科 卡和曼,前言,顱腦損傷是常見的神經(jīng)外科急癥，常見：交通事故，生產事故，自然災害，戰(zhàn)爭等。,顱腦損傷從外向里分為： 1、頭皮損傷scalp injury 2、顱骨損傷skull injury 3、腦損傷brain injury 三者單獨存在或合并存在。,第一節(jié) 頭皮血腫 scalp hematoma,一、頭皮血腫scalp hematoma 按解剖層次分：1、皮下血腫subcutaneous：體積小，局部腫脹，疼痛。2、帽壯腱膜下血腫 subgaleal hematoma：該層組織疏松，血腫大，蔓延全頭部。,3、骨膜下血腫 subperiosteal hematoma 局限在一個顱骨范圍內，以 骨縫為界。,處置treatment 1、小血腫不需處理，1-2周自行吸收。 2、較大血腫，加壓包扎，防止血 腫擴散，一般不穿刺抽吸，防止感染。 3、注意合并顱骨骨折及腦損傷。,二、頭皮裂傷scalp laceration 頭皮裂傷失血較多，由于頭皮 血運豐富，可引起休克。,處理treatment 1、檢查創(chuàng)口有無骨折，凹陷， 腦脊液，腦組織損傷，如有，按開放 性顱腦損傷處理。 2、如無其它損傷清創(chuàng)縫合，時 限可放寬至24小時。,三、頭皮撕脫傷scalp avulsion 機械力牽扯頭發(fā)，使大塊頭皮 或連同骨膜撕脫。,臨床表現(xiàn)clinic presentation 1、劇痛 2、失血性休克 3、創(chuàng)口大,治療原則fundamental of therapy 1、止血 2、防治休克 3、清創(chuàng) 4、抗感染,手術 operation 1、骨膜無撕脫中厚皮片移植。 2、骨膜撕脫，顱骨鉆孔、植皮。 3、條件允許時，應用顯微外科 行血管吻合，頭皮原位縫合。,第二節(jié) 顱骨損傷 skull traumas,一、概念 conception 由于暴力使顱骨結構發(fā)生改 變，稱為顱骨骨折。,二、分類 classification 1、部位： （1）顱蓋骨折fracture of skull vault （2）顱底骨折 fracture of skull base,2、形態(tài) conformation： （1）線性linear fracture （2）凹陷depressed fracture， 內板，外板3、是否與外界相通： （1）開放性open （2）閉合性closed,4、骨折線多少： （1）單純線性 （2）粉碎性骨折：多條骨折線相互交叉形成多數(shù)碎骨塊 。,三、臨床表現(xiàn)clinic presentation： （一）顱蓋骨折 (fracture of skull vault) 1、一般表現(xiàn)： 頭皮腫脹，壓痛，頭 皮血腫，部分病人合并硬膜下血腫。 2、凹陷性骨折：可以全層（可以內板， 外板）,成人凹陷性骨折多為粉碎性。 嬰兒多呈乒乓球樣骨折（無骨折線或骨折線無分離的 凹陷性骨折）。,（二）、顱底骨折 fracture of skull base,1、顱前窩骨折 fracture of anterior fossa （1）累及眶頂和篩骨。 （2）鼻出血，眶周廣泛淤血（熊貓眼）， 及球結膜下淤血斑。 （3）腦脊液鼻漏（經(jīng)額竇或篩竇）。 （4）第一，二對顱神經(jīng)損傷（視神經(jīng)管 篩板）,2、顱中窩骨折 fracture of middle fossa （1）累及蝶骨或顳骨。 （2）淤血部位：經(jīng)蝶竇， 鼻孔出 血， 顳肌下淤血。 （3）腦脊液耳漏：顳骨巖部。 （4）第七，八對顱神經(jīng)損傷。,此外： 海綿竇瘺形成，頸動脈-海綿 竇瘺，搏動性突眼。 破裂孔，頸內動脈管處致命性 鼻、耳出血。,3、后顱窩骨折 fracture of posterior fossa （1）淤血；乳突區(qū)或枕下區(qū) （2）累及骨： 后側顳骨巖部，枕骨基底部 （3）腦脊液漏：乳突區(qū)及胸鎖乳突肌皮下 （4）第九至十二對顱神經(jīng)損傷,前顱凹 中顱凹 后顱凹受累骨 眶頂,篩骨 蝶骨,顳骨 顳骨巖部、枕基部淤血部位 眼周,球結膜 顳肌下 乳突區(qū)腦脊液漏 鼻漏 耳漏 胸鎖乳突肌皮下?lián)p傷顱神經(jīng) I，II VII，VIII IX-XII 中顱凹骨折 頸內動脈-海綿竇瘺,四、診斷diagnosis 1、顱蓋骨折 (fracture of skull vault) （1）臨床表現(xiàn) （2）頭CT:確定是否合并腦組織損傷 及顱內血腫，對骨折診斷低于X線平片。 （3）X線平片：95%-100%線性，凹陷,2，顱底骨折(fracture of skull base) （1）臨床表現(xiàn)：以確診。 （2）頭CT：確定是否合并 血腫及腦損傷。 （3）螺旋CT：確診率100。,五、治療therapy 1、單純線性骨折simple linear fracture： 不需特殊處理，但應警惕合并腦損傷 和硬膜外血腫。特別是腦膜血管溝和 靜脈竇的骨折。,2、顱底骨折fracture of skull base 本身不需處理，但腦脊液漏時： 1）防止感染，抗生素。 2）不填塞或沖洗，不腰穿，保持清潔。 3）1月以上仍未閉合漏可考慮修補硬膜。 4）骨片或血腫壓迫視神經(jīng)，在12小時 內減壓或海綿竇手術。,3、凹陷性骨折 depressed fracture 手術指征：除凹陷深度少于 1cm，又無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和嬰兒乒 乓球樣骨折，余都需手術。,顱骨凹陷骨折 depressed fracture of skull,顱骨凹陷骨折depressed fracture of skull,顱骨凹陷骨折depressed fracture of skull,第三節(jié) 腦損傷 brain injury,一、閉合性腦損傷的機制,機制非常復雜：簡單概括為兩種作用力所造成。1、接觸力： 物體直接碰撞頭部，由于沖擊，凹陷骨折或顱骨的急速內陷和彈回，而導致局部腦損傷。2、慣性力： 受傷瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內急速移位，與顱壁相撞，與顱壁磨擦及大腦鐮牽扯，而導致多處或彌散性腦損傷。,慣性力 ineria force,受傷瞬間頭部的減速或加速運動, 使腦在顱內急速移位，與顱壁相撞， 與顱壁磨擦及大腦鐮牽扯，而導致多 處或彌散性腦損傷。,(1)加速性顱腦損傷 運動時物體作用于靜止頭部，頭部由靜止轉為高速運動，稱為加速性腦損傷。 此時易在著力點形成骨折及局部腦損傷、硬膜外血腫。而對沖擊傷較輕，如木棒、鐵器擊傷。,(2)減速性顱腦損傷 運動的頭部作用于靜止物體，頭由運動突然停止，稱為減速性腦損傷。 如跌倒、墜落傷，此時著力點、對沖點都易形成腦挫裂傷。典型傷著力點形成硬膜外血腫，對沖點形成硬膜下和腦內血腫。,二 、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷,1、原發(fā)性腦損傷primary brain traumas 頭部受暴力作用立即發(fā)生的腦損傷，主 要有腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷及彌漫性軸索損傷。,2、繼發(fā)性腦損傷secondary brain injury 受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變。要有腦水腫和顱內血腫。 腦水腫hydrocephalus：繼發(fā)于腦挫裂傷。 顱內血腫intracranial hematoma：繼發(fā)于顱骨、硬膜、腦的損傷及腦挫裂傷。,原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷二者區(qū)別 （）原發(fā)性腦損傷病情不加重。 繼發(fā)性腦損傷病情逐漸加重。 （）前者：不需開顱。 后者：往往要開顱。 （）前者：預后取決于傷情。 后者：取決于治療是否及時是否得當。,各種類型腦損傷,（一）腦震蕩cerebral concussion（二）彌漫性軸索損傷diffuse axonal injury（三）腦挫裂傷cerebral contusion and laceration（四）原發(fā)性腦干損傷primary brain stem injury,（一）、腦震蕩 cerebral concussion 指受傷后發(fā)生的短暫的腦功能障礙。,1、病理 pathology 肉眼：正常 光鏡：輕度變化，毛細血管充血，神 經(jīng)元腫大，腦水腫，神經(jīng)組織結構 紊亂。 電鏡：神經(jīng)元線粒體腫脹，軸突腫脹， 白質細胞 外腫脹。 多發(fā)生在著力點，小時消失。,2、臨床表現(xiàn)clinic presentation：（1）短暫性腦干癥狀：意識障礙，面色蒼白， 四肢松軟，呼吸淺、不規(guī)律， 一般不超過 30分。（2）逆行性遺忘：清醒后不能憶起受傷時及受 傷前一段時間內的情況，稱為 逆行性遺忘。（3）其它：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸。（4）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。,3、輔助檢查 腰穿：無異常。 線平片：無骨折。 頭部：無異常。,（二）彌漫性軸索損傷 diffuse axonal injury,這種損傷屬慣性力所致彌漫性腦損傷。由于腦的扭曲變形，腦內產生剪切或牽拉作用，造成腦白質廣泛性軸索損傷。,1、病理pathology 肉眼：腦挫裂傷。 鏡下：軸突斷裂的結構改變。,2、臨床表現(xiàn)clinic presentation： 傷后立即出現(xiàn)昏迷，且昏迷時間長，累及腦干，出現(xiàn)瞳孔改變。,3、輔助檢查 CT：皮質與髓質交界處、胼胝體、 腦干、內囊區(qū)、三腦室周圍多 個點狀或片狀出血。 MRI: 檢出率較高。,彌漫性軸索損傷,（三）腦挫裂傷 cerebral contusion and laceration,主要指發(fā)生在大腦皮質的挫裂傷，多見于額極、顳極。,1、病理pathology： 肉眼：腦皮質點狀、片狀出血灶。 挫傷：腦破壞輕，軟膜完整。 裂傷：軟腦膜、血管、腦組織同 時有破裂，伴SAH。 *挫傷裂傷常并存，難于區(qū)別。 鏡下：傷灶中央為血塊，周圍是壞死皮質、腦組織。,*腦挫裂傷的繼發(fā)病理改變（1）腦水腫：3-7天高峰,屬血管源性水 腫，高顱壓易形成腦疝。（2）病灶愈合疤痕癲癇。（3）蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連可影響腦脊 液循環(huán)或吸收腦積水.（4）廣泛腦挫裂傷外傷性腦萎縮 智力低下。,2、臨床表現(xiàn)clinic presentation （1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，在30分鐘以上。 昏迷時間及程度取決于腦挫裂傷的程度，可 以二次昏迷。 （2）神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀與體征：運動區(qū)-偏癱， 病理反射，語言區(qū)-失語。 （3）頭痛、惡心、嘔吐：可能與顱高壓、植物神 經(jīng)功能紊亂有關。 （4）顱內壓增高與腦疝：水腫或血腫 1）神經(jīng)系 統(tǒng)體征加重。2）意識障礙加重。 （5）外傷性SAH腦膜刺激征頸強,克氏征。,3、輔助檢查 （1）腰穿：血性腦脊液，可以顱內壓增 高。（2）頭部CT：部位、范圍、水腫程度、 出血程度，決定手術指征、 治療、判定預后。,（四）原發(fā)腦干損傷： primary brain stem injury,1、病理pathology 腦干神經(jīng)組織結構紊亂，軸突斷裂、挫傷或軟化。,（1）意識障礙：立即出現(xiàn)，持續(xù)昏迷， 長期不醒，植物狀態(tài)，持續(xù)3個月 不醒。 （2）瞳孔和眼球運動變化： 中腦損傷：兩瞳孔不等，傷側大。 橋腦損傷：兩瞳孔極度縮小，同 時伴有眼球運動異常，分離斜視。,臨床表現(xiàn) clinic presentation,臨床表現(xiàn)（3）去腦強直：中腦損傷表現(xiàn)，伸肌 中樞失控，病理反射征。（4）交叉癱：腦干一側性損傷表現(xiàn)。 中腦：同側動眼神經(jīng)麻痹，對 側肢體麻痹。 橋腦：面神經(jīng)麻痹，對側肢體麻 痹。,（5）生命體征紊亂： 腦干呼吸中樞 ，血管中樞。 a 呼吸節(jié)律紊亂。 b體溫：高熱。 低體溫。,（6）輔助檢查： CT：傷后一段時間，水腫灶， 出血灶。 MRI：顯示病灶早于CT。,顱腦損傷診斷要點,1、臨床表現(xiàn)2、CT或MRI3、腰穿,三、顱內血腫（各種類型）intracranial hematoma,顱內血腫顱高壓腦組織移腦疝,分類classification解剖anatomy：硬膜外 硬膜下 腦內血腫,分類classification時間time： 急 性：3天內發(fā)生 亞急性：3天-3周 慢 性：3周以后,（一）、硬膜外血腫 epidural hematoma,1、發(fā)生機制 顱骨損傷后并發(fā)血管損傷。 骨折或短暫顱骨變形損傷、 引起出血積聚在硬膜外（顱骨與硬 膜之間）硬膜血腫癥狀和體征,出血來源 （1）腦膜中動脈：最多見。 （2）靜脈竇 （3）板障血管（V）,7,2、臨床表現(xiàn)clinic presentation（1）外傷史：局部頭皮腫脹，皮下淤血。（2）意識障礙：腦疝引起。 1）原發(fā)損傷輕：昏迷短中間清 醒昏迷（典型）。 2）原發(fā)損傷重：出血速度快，無中 間清醒期，直接昏迷。 3）無原發(fā)腦損傷：無原發(fā)昏迷，無 意識障礙。 頭痛，嘔吐昏迷,（3）瞳孔：腦疝時 早期：患側瞳孔縮小，光反射遲鈍。 晚期：瞳孔散大，光反射消失。（4）錐體束征： 血腫對側錐體束征 腦疝晚期去腦強直（5）生命體征：Bp、R 枕骨大孔疝，呼吸驟停。,3、診斷diagnosis（1）病史history：（2）體征sign：（3）CT（最重要）：量、部位、合并 腦損傷程度。（4）X片：,硬膜外血腫 epidural hematoma,硬膜外血腫epidural hematoma,硬膜外血腫鉆孔引流術后,（二）、硬膜下血腫 subdural hematoma,出血積聚與硬膜下，橋靜脈斷裂或腦挫裂傷所致，多發(fā)于額極、顳極、額底，廣泛于大腦半球。,1、臨床表現(xiàn)：腦疝癥狀加重 （1）病情重：1-2小時可雙瞳孔大。 （2）意識障礙：多無中間清醒期。 （3）顱高壓：嘔吐、躁動、生命體征 變化明顯。 （4）多有局灶形體征：腦挫裂傷所致， 失語、癱。,2、診斷diagnosis CT ：顱骨與腦之間高密度新月形或半月形影。,（三）、慢性硬膜下血腫 chronic subdural hematoma,可發(fā)生在任何年齡，多見于50歲以上，出血來源和機制尚不清楚。,1、臨床表現(xiàn) clinic presentation （1）慢性顱內壓增高癥狀 頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。 （2）血腫壓迫局灶癥狀和體征 偏癱、失語、局限性癲癇。 （3）腦萎縮和腦供血不全癥狀 智力低下，記憶減退。,2、診斷diagnosis 頭CT：很多病人無外傷史,（四）、腦內血腫 intracerebral hematoma,分為： 1、淺部：腦挫裂所致，額底、顱底摩擦。 2、深部：深部白質、血管破裂所致。,1、臨床表現(xiàn)clinic presentation（1）昏迷coma：原發(fā)損傷重時持續(xù)昏迷， 原發(fā)損傷不重時可有中間清醒 期，3-5分鐘。（2）顱壓高癥狀明顯：頭痛、嘔吐、 視乳頭水腫。（3）局部定位癥狀和體征：偏癱、失 語、偏盲,2、診斷diagnosis（1）病史：外傷史。（2）查體：往往有陽性體征。（3）頭CT：,（五）、外傷性腦室出血 traumatic intraventricular hemorrhage,1、病因pathogeny 多見于腦室附近的血腫破入腦室或外傷時腦室瞬間形成負壓，使室管膜下V破裂。,2、臨床表現(xiàn)clinic presentation 沒有特征性的臨床表現(xiàn) 主要為（1）昏迷較重。 （2）顱壓高癥狀。 （3）原發(fā)性損傷表現(xiàn),3、診斷diagnosis CT：確診,（六）、遲發(fā)性外傷性顱內血腫 delayed traumatic intracranial hematoma,1、概念conception 首次CT檢查無血腫，而再次行CT檢查時發(fā)現(xiàn)血腫。,2、臨床表現(xiàn)clinic presentation 外傷后經(jīng)歷一段穩(wěn)定期，而后意識障礙加重和顱高壓表現(xiàn)。,3、診斷diagnosis 外傷后及時復查CT，動態(tài)觀察。,四、開放性腦損傷 open brain injury,1、概念conception 硬膜破裂，蛛網(wǎng)膜下腔與外界相通。分界點是硬膜是否破裂。,2、分類clissification（1）非火器性開放性腦損傷（2）火器所致開放性腦損傷,3、特點characteristic（1）腦脊液、血液外溢。高顱壓 不明顯。（2）有污染，極易發(fā)生顱內感染。（3）愈后殘留后遺癥多。,五、腦損傷的處理 treatments of brain injury,（一）觀察病情：（二）特殊檢測：（三）腦損傷的分級：（四）一般處理的要求：（五）昏迷病人治療和護理（六）腦水腫治療（七）手術治療（八）對癥治療與并發(fā)癥處理,（一）、觀察病情,動態(tài)觀察病情是早期發(fā)現(xiàn)腦疝、早期手術治療、改善預后的先決條件。 1、意識。2、瞳孔。3、神經(jīng)系統(tǒng)體征。 4、生命體征紊亂。5、其它。,1、意識consciousness 意識障礙程度，作為判斷腦損傷輕重最重要的指標。 意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重，可區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷重要依據(jù)。,意識障礙分級1）意識清楚：對環(huán)境刺激反應正確，定向力、 判斷力、計算力正常。2）意識模糊：反應遲鈍，淡漠，嗜睡，昏睡 語言，錯亂，定向力障礙，躁動，譫妄。 3）淺昏迷：對語言刺激失去反應，刺痛有敏 感反應。4）昏迷：指對痛覺反應遲鈍，各種反射存在。5）深昏迷：一切反射消失。,昏迷評分（GCS） 根據(jù)：睜眼、語言、肢體活動 睜眼反應 語言反應 運動反應正常睜眼 4 正確回答 5 按吩咐動作 6呼喚睜眼 3 錯誤回答 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 語無倫次 3 刺痛回縮 4不能睜眼 1 只能發(fā)音 2 肢體屈曲 3 不能言語 1 肢體過伸 2 無反應 1 正常15分，8分以下昏迷，最低3分。,2、瞳孔pupil 一側瞳孔大，伴意識障礙，多是小腦幕切跡疝。,3、神經(jīng)系統(tǒng)體征 進行性偏癱腦疝-血腫。 原發(fā)損傷癱不是進行性加重。,4、生命體征紊亂 腦干受損表現(xiàn)。,5、其它 劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。,(二)特殊檢測,1、CT：動態(tài)檢測目的（1）能發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。（2）能動態(tài)了解血腫多少，決定手術 指征和時機。（3）指導治療，修正治療方案，判斷 預后。,2、顱內壓監(jiān)測目的：（1）腦挫裂傷，用藥控制壓力。顱 內壓530mmH2O ，預后不好。（2）手術指征參考：顱壓持續(xù)升高， 提示血腫，考慮手術。（3）判定預后：持續(xù)530mmH2O預 后不良。,（三）、腦損傷的分級,1、我國標準：輕型：腦震蕩，單純顱骨骨折，昏迷20分鐘 以內，神經(jīng)系統(tǒng)（-），腦脊液（-）。中型：輕腦挫裂傷，顱內小血腫，蛛網(wǎng)膜下 腔出血，無腦受壓征，昏迷在6小時內，有神 經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，較輕生命體征改變。重型：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷， 顱內血腫，昏迷在6小時以上，有神經(jīng)系統(tǒng)陽 性體征，有明顯生命體征變化。,2、Glasgow昏迷指數(shù)： 輕度：13-15分。 中度：9-12分。 重度：8分以下。,（四）、一般處理的要求,1、輕度腦損傷： 急診室觀察24小時。 中度腦損傷： 住院觀察72小時。 重度腦損傷： 住院實行重癥監(jiān)護，ICU病房。,2、觀察內容 六聯(lián)觀察，神經(jīng)系統(tǒng)體征觀察。,3、對癥處理 高 熱：降溫。 癲 癇：抗癇治療。 高顱壓：脫水。,4、昏迷病人：給予昏迷治療和護理。5、頭部CT動態(tài)檢測和顱內壓檢測，及 時發(fā)現(xiàn)變化