按 診,【目的要求】 1. 掌握按診的方法，按脘腹的內(nèi)容和意義。 2. 熟悉按診的意義，按胸脅、按肌膚、按手足、按腧穴的內(nèi)容和臨床意義。 3. 了解按診的研究進展。,1,第一節(jié) 按診概說,一、概念： 醫(yī)生用手直接觸及病人軀體的一定部位，以了解其局部組織形質(zhì)改變的診察方法,2,二、按診的意義,1、直接觸及病體，體征客觀可靠。2、突出反映形質(zhì)是判定器質(zhì)病變的重要依據(jù)。3、對內(nèi)臟氣血與邪氣之虛實狀況具有重要意義。,3,按診是切診的一部分，通過按診不僅可以進一步探明疾病的部位、性質(zhì)和程度，同時也使一些病證表現(xiàn)進一步客觀化，它是對望、聞、問診所獲資料的補充和完善，為全面分析病情、判斷疾病提供重要的指征和依據(jù)。因此至今按診仍是臨床診斷疾病不可缺少的一環(huán)，應(yīng)努力挖掘與提高。,4,三、按診的方法,（一）基本姿勢病人取坐位時，醫(yī)生可面對病人而坐或站立進行。用左手稍扶病體 ，右手觸摸按壓某一局部，多用于皮膚、手足、腧穴的按診。按胸腹時，病人須采取仰臥位，全身放松，兩腿自然伸直，兩手臂放在身旁。醫(yī)生站在病人右側(cè)，用右手或雙手對病人胸腹某些部位進行切按。在切按腹內(nèi)腫塊或腹肌緊張度時，可讓病人屈膝，使腹肌松弛或做深呼吸，以便于切按。,5,（二）基本手法,1、觸用手掌輕輕接觸病人局部皮膚以了解體表的冷熱、干濕等情況。2、摸用手掌輕柔撫摸病人淺部組織，以了解皮下組織的形態(tài)、質(zhì)地等情況 3、按用手掌重力按壓病人深部組織以了解腔內(nèi)臟器的形、質(zhì)等情況4、叩（包括拍、振等）用掌面叩擊、拍打、振動胸、腹腔部，以了解腔內(nèi)容物的質(zhì)地與性質(zhì),6,第二節(jié) 按診的內(nèi)容,一、按胸脅（一）胸膺候肺與上焦 辨前胸高起（突）按之不痛，叩之臌臌然（清音）無形之氣聚：肺脹、氣胸按之胸痛，叩之音實濁有形之邪聚：痰熱壅肺、飲熱結(jié)胸,7,（二）虛里候心與宗氣,辨虛里搏動（心臟跳動）動微難測（不及）宗氣內(nèi)陷動急應(yīng)衣（太過）宗氣外泄動甚彈手，洪大彌散宗氣欲絕 （三）按胸脅候肝膽辨胸脅痛腫脅痛喜按，肋下按之空虛肝虛脅痛拒按，肋下按有腫塊肝實,8,疑難點: 理解按診中，虛里動高的原因并非僅為宗氣外泄。分析虛里動高除宗氣外泄所致外，驚恐、劇烈運動后及高熱均可見虛里動高。,9,胸脅即前胸和側(cè)胸部的統(tǒng)稱。前胸部即缺盆(鎖骨上窩)至橫膈以上。側(cè)胸部又稱脅部，即胸部兩則，由腋下至十一、十二肋骨端的區(qū)域。,10,二、按脘腹,（一）心下、胃脘候胃、中焦辨心下痞滿、疼痛按之自軟，喜按無形之氣虛按之自軟，不喜按無形之氣滯按之硬滿，不舒，但不痛有形之邪阻 （痰、飲、水濕）按之硬滿而痛有形之邪與寒熱相搏（痰熱、水熱互結(jié)食滯、瘀血）,11,（二）腹部,辨腹痛 喜按為虛，拒按屬實腹涼喜溫屬寒，腹熱喜涼屬熱 辨腹?jié)M按之充實飽滿不舒實滿按之虛軟反適虛滿,12,辨臌脹氣臌叩之如鼓，拍之無波動感水臌叩之聲濁，拍之有液波感 辨積聚包塊 按之有定形，位置固定不移積，病屬血分按之無定形，聚散不定聚，病屬氣分,13,三、按肌膚,（一）診寒熱肌膚熱陽熱偏亢 灼熱汗多如蒸邪熱亢盛溫熱汗出如油亡陰初按熱甚，久按反輕熱郁在表初按熱不劇，久按反甚熱伏于里 肌膚涼陽氣偏衰身涼無汗陰盛陽衰身冷而大汗亡陽汗出熱退身涼熱透邪退病從表解,14,（二）診干濕滑澀,辨干濕 皮膚干身熱者為表邪郁閉（風寒、風燥）；不熱者為津液不足皮膚濕潤伴身熱為里熱重蒸（燥熱、濕熱）；不熱者風濕留戀 辨滑澀肌膚滑潤氣血充實或痰濕有余肌膚枯澀氣血久虛或血瘀陰枯,15,（三）診其他腫、痛、瘡,腫脹氣腫按之雖陷，舉手即起水腫按之凹陷，舉之不能即起疼痛痛身痛按之益甚營衛(wèi)阻滯，邪阻經(jīng)絡(luò)身痛按之反減氣血久虛，肌絡(luò)失養(yǎng)瘡瘍局部灼熱，壓之痛劇，根盤緊束陽癰局部不熱，壓之痛微，根盤平坦陰疽,16,四、按手足,手足心背比較 手足心熱甚于手足背內(nèi)傷發(fā)熱 手足背熱甚于手足心外感發(fā)熱 手足端與軀體比較 手足厥冷陰盛陽衰肢厥身熱陽盛格陰于外（真熱假寒）手足厥熱熱盛傷陰 肢熱身冷陰盛格陽于外（真寒假熱),17,五、按腧穴 （略）,The end,18,辨證論治是中醫(yī)學的特點和精華。對疾病進行辨證診斷，是中醫(yī)診斷應(yīng)有的、特殊的內(nèi)容，它是治療立法處方的主要依據(jù)。掌握了辨證論治，即使沒有明確病名診斷，或者雖有病名診斷而目前對該病尚乏特殊療法，運用辨證論治，也能對這些疾病進行治療。,19,第五章 八綱辨證,表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八綱，是中醫(yī)辨證的綱領(lǐng)，并且較為突出地反映了中醫(yī)學的 辨證法思想。因此，學習和掌握八綱辨證，對整個辨證體系的學習和運用具有指導(dǎo)性意義。,20,內(nèi)容提要：第一節(jié)八綱辨證的概念與源流第二節(jié)八綱基本證候第三節(jié)八綱證候間的關(guān)系第四節(jié)八綱辨證的意義,21,【目的要求】 1.掌握八綱辨證的概念。掌握八綱各綱證候的概念、臨床表現(xiàn)、臨床類型。 2.掌握表證與里證、寒證與熱證、虛證與實證的鑒別要點。 3.掌握陰陽辨證的具體內(nèi)容，陽虛證、陰虛證、陰盛證、陽盛證、亡陽證、亡陰證的概念及臨床表現(xiàn)及鑒別。 4.熟悉八綱之間的錯雜、轉(zhuǎn)化、真假及八綱辨證的意義。 5.了解八綱辨證的發(fā)展情況及研究進展。 6.初步學會對臨床病例進行八綱辨證。,22,【重點與疑難點】 (一)重點： 1.八綱基本證候的臨床表現(xiàn)及鑒別。 2.證候錯雜、轉(zhuǎn)化、真假的內(nèi)容。（二）疑難點： 1.虛實真假的正確鑒別。2. 對寒熱真假的正確理解與證候鑒別。3.正確理解里邪出表、里證出表、里病出表等概念上的差別。 4.理解“表虛”的疾病本質(zhì)并非屬虛。 5.理解寒熱真假并不屬寒熱錯雜。6.應(yīng)如何正確理解表證的病位？,23,【學習時數(shù)】 7學時【概念辨析】1.表里證鑒別要點2.寒熱證鑒別要點3.亡陽證與亡陰證的辨別要點,24,第一節(jié) 八綱辨證的概念與源流,一、八綱辨證概念 八綱，就是表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領(lǐng)。 醫(yī)生對通過診法所獲得的各種病情資料，運用八綱進行分析綜合，從而辨別病變位置的淺深，病情性質(zhì)的寒熱，邪正斗爭的盛衰和病證類別的陰陽，以作為辨證綱領(lǐng)的方法，稱為八綱辨證。,25,中醫(yī)學在歷史上所形成的辨證分類方法有多種，其中最基本的方法是八綱辨證。八綱是從各種具體證候的個性中抽象出來的帶有普遍規(guī)律的共性，即任何一種疾病，從大體病位來說，總離不開表或里；從基本性質(zhì)來說，一般可區(qū)分為寒與熱；從邪正斗爭的關(guān)系來說，主要反映為實或虛；從病證類別來說，都可歸屬于陽或陰兩大類。,26,表里辨病位的淺深 寒熱辨病情的性質(zhì) 虛實辨邪正斗爭的盛衰 陰陽辨病證的類別,27,因此，疾病的病理變化及其臨床表現(xiàn)盡管極為復(fù)雜，但運用八綱對病情進行辨別歸類，則可起到執(zhí)簡馭繁的作用，所以八綱是辨證的綱領(lǐng)。,28,用系統(tǒng)論狀態(tài)概念表達八綱或八綱證的觀點，實際上近幾年一些學者也加以采用，如錢學森1986年在航天醫(yī)學工程研究所中醫(yī)現(xiàn)代化討論會上說：“很重要的一個問題，是用系統(tǒng)科學的觀點來研究中醫(yī)的證我說中醫(yī)的證從系統(tǒng)論的觀點看是人體功能態(tài)”。,29,值得提出的是：（1）八綱是從各種具體證候的個性中帛象出來的帶有普遍規(guī)律的共性。（2）八綱辨證是從各種辨證方法中概括出來的共性，是各種辨證的總綱。（3）八綱辨證較突出地反映了中醫(yī)學的辨證法思想，同時亦反映了人類思維的兩個發(fā)展階段形式（模式）邏輯和辨證邏輯,30,面向21世紀的中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學文摘提出：八綱是機體典型反應(yīng)狀態(tài)的概括，其理由是： 1八綱辨證的對象是整體的病人，可以看作是一個系統(tǒng)。 2從現(xiàn)代系統(tǒng)分析法看，八綱辨證要通過望、聞、問、切，醫(yī)生通過這四診搜集到的感性材料都是病人這個系統(tǒng)的“輸出”，是該系統(tǒng)對致病動因作出“反應(yīng)”的外部表現(xiàn)。,31,3在中醫(yī)學形成的初期階段使用黑箱式措施以各種不同的治療措施作為該系統(tǒng)的“輸入”，觀察哪種“輸入”能改變癥狀體征等“輸出”。 4控制論將問題分為四類，而八綱辨證論治問題正好是這類問題。 摘自“八綱的現(xiàn)代理解和研究展望” 中國中西醫(yī)雜志1997，（12）：711,32,二、八綱辨證源流,內(nèi)經(jīng)中并無“八綱”這一名詞，但其具體內(nèi)容已有散在性論述 傷寒雜病論中，已具體運用八綱對疾病進行辨證論治 到了明代，八綱辨證的概念與內(nèi)容，已為許多醫(yī)家所重視和接受 明代.張景岳景岳全書提出“二綱六變”近代.祝味菊傷寒質(zhì)難提出“八綱”一詞,33,素問陰陽應(yīng)象大論：“善診者，察 色按脈，先別陰陽?！贬t(yī)林改錯：“仲景治傷寒，著三百九十七法，一百一十三方，然究其大根，無出乎于表里虛實陰陽寒熱，八者而已?！?。 景岳全書傳忠錄：“陰陽篇”、“六變篇”，即所謂“二綱六變”。,34,第二節(jié) 八綱基本證候,表證與里證，寒證與熱證，虛證與實證，陰證與陽證，是四對既通過對立又相互有聯(lián)系的八個方面證候，各自都不是一個完整具體的證。,35,一、表里辨證,表里辨證中，表與里是用以概括、辨別病變位置和病勢趨向的一對綱領(lǐng)，適應(yīng)于外感病，尤其是傷寒與溫病之初期。,36,表里是辨別病位外內(nèi)淺深的一對綱領(lǐng)。 表與里是相對的概念。 從病位上看,外有病屬表，病較輕淺；內(nèi)有病屬里，病較深重。 從病勢上看，外感病中病邪由表入里，是病漸增重為勢進；病邪由里出表，是病漸減輕為勢退。 任何疾病的辨證，都應(yīng)分辨病位的表里，而對于外感病來說，其意義則尤為重要。,37,表與里一對相對的概念，應(yīng)理解其內(nèi)涵，即：（1）表與里是病位的總稱，其實質(zhì)當包括人體的各個部位。（2）病位的多元性，也就是說人體內(nèi)可同時存在著若干個病位（如原發(fā)與繼發(fā)，主病位與次病位等）；（3）定病位的必要性：沒有準確的定位，就沒有正確的診斷。（4）定病位的根據(jù)和方法。,38,（一）表證,1、概念：六淫、疫毒等外邪經(jīng)皮毛、口鼻侵入，正氣抗邪表現(xiàn)的輕淺證候，多見于外感病之初期。2、病因：六淫、疫毒3、臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，脈浮，苔薄白（主）。4、證候特點：起病急，病程短，病情輕。5、辨證要點：惡寒發(fā)熱，有感受外邪之因可查。,39,證候類型由于體質(zhì)強弱不同，感受的邪氣類別各異，輕重之別，所以表證的臨床表現(xiàn)也很復(fù)雜，一般分為三個類型：表寒證（傷寒證、傷寒表實證）：以感受寒邪為主，故又稱傷寒證。其特點是：惡寒重、微發(fā)熱，無汗、頭身痛，苔薄白而潤，脈浮緊 。傷風表證（太陽中風證、中風表虛證）：以感受風邪為主，又稱太陽中風證。其特點是：惡風、微發(fā)熱，汗出，脈浮緩 。表熱證（外感風熱證）：是感受濕熱(風熱)之邪，又稱外感風熱證，在溫病學中屬衛(wèi)分證。其特點是發(fā)熱重，微惡寒，口渴，咽痛，舌質(zhì)正?；蚣膺吷约t，苔薄白而干或苔薄微黃，脈浮數(shù)。.,40,值得明確的是： 一是不可機械地理解表證的病位一定在體表； 二是也不能認為皮毛等處的病變就是表證，應(yīng)據(jù)表證的特征性證候而理解其病位。,41,疑難點：應(yīng)如何正確理解表證的病位？分析表證是指六淫、疫癘、蟲毒等邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入機體，正氣(衛(wèi)氣)抗邪所表現(xiàn)輕淺證候的概括，主要見于外感疾病初期階段。在此，我們不應(yīng)機械地理解表證的病位一定在體表，不能認為皮毛等處的病變就是表證，而應(yīng)根據(jù)表證的特征性證候如惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、脈浮、鼻塞、流清涕或噴嚏等來理解表證的病位。,42,（二）里證,1、概念：泛指病變部位在內(nèi)，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。2、病因：表證傳里、外邪直中、情志內(nèi)傷、飲食勞倦。3、臨床表現(xiàn)：（病因復(fù)雜，病位廣泛，癥狀繁多，極難概括）。4、證候特點：常以或寒或熱之癥出現(xiàn)。病情重，病程長。5、辨證要點：寒熱單見，臟腑癥狀為主。,43,里證實難舉出代表性癥狀的道理是其范圍極廣，證候表現(xiàn)不一，因里證是一個非常廣泛、籠統(tǒng)的概念，確給我們的學習帶來了一定的困難。 里證的臨床表現(xiàn)多種多樣，本章的寒熱虛實辨證以及后面的氣血津液、臟腑、經(jīng)絡(luò)等辨證部分均屬里證的范疇。,44,（三）半表半里證,1、概念：指表邪入里的過程中，邪正分爭，病位處于表里進退變化之中所表現(xiàn)的證候。2、病因：邪犯少陽。3、臨床表現(xiàn)：寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦咽干、目眩，脈弦等。4、證候特點：起病急，病程長，既非表證，亦非