耳鼻咽喉頭頸外科學（緒論、鼻解剖、鼻生理、鼻炎性疾病、鼻腫瘤）,耳鼻咽喉頭頸外科教研室 董晶同濟大學附屬楊浦醫(yī)院上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院2016年3月2日,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,本次課程基本要求,了解本專科的特殊性及學習方法,了解耳鼻咽喉科發(fā)展歷史,了解本學科在現(xiàn)代醫(yī)學中的發(fā)展、現(xiàn)狀及進展,緒論,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,熟悉鼻腔、鼻竇臨床應用解剖,掌握鼻腔外側壁解剖、竇口鼻道復合體、各鼻竇開口及相鄰關系,了解鼻腔生理功能，常見鼻腔及鼻竇腫瘤種類及診斷,掌握急、慢性鼻炎癥狀、診斷和鑒別診斷,本次課程基本要求,鼻解剖、鼻生理、鼻炎性疾病、鼻腫瘤,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,緒論,4、北宋時期太平圣惠方,3、唐朝孫思邈千金要方,5、清朝政府編輯出版醫(yī)學教科書醫(yī)宗金鑒,點擊添加文本,耳鼻咽喉科學發(fā)展史,1、最早耳鼻咽喉外科疾病描述見于公元前13世紀商代甲骨文中,2、公元前221年至公元279年秦漢時代皇帝內經(jīng)、難經(jīng),點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,緒論,4、1953年中華耳鼻咽喉科雜志創(chuàng)刊,3、1952年中華耳鼻咽喉科學會總會成立,點擊添加文本,1、1906年北京協(xié)和醫(yī)學堂附屬醫(yī)院成立五官科,2、1951年在北京和上海分別成立耳鼻咽喉科學會,本學科在我國現(xiàn)代醫(yī)學中的發(fā)展,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,緒論,嗓音學科,鼻眼相關科學,臨床聽力學,顱底外科學,耳鼻咽喉科學在我國現(xiàn)代醫(yī)學中的發(fā)展,耳鼻咽喉頭頸外科科邊緣學科,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,緒論,點擊添加文本,點擊添加文本,2、聲損傷、遺傳性聾、藥物性聾發(fā)病機制，自身免疫內耳病等,1、客觀測聽技術應用：聽性腦干反應、耳蝸電圖、耳聲發(fā)射、多頻穩(wěn)態(tài),耳鼻咽喉科學最新進展,3、前庭學生理與病理研究,4、變應性鼻炎發(fā)病機制研究,5、鼻咽癌、喉癌發(fā)生發(fā)展分子機制與基因治療,6、骨錨式助聽器及人工耳蝸技術,8、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征診斷與治療,7、鼻內鏡外科微創(chuàng)技術,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,緒論,先天性畸形,異物,感染,腫瘤,全身疾病在耳鼻咽喉頭頸區(qū)的表現(xiàn),創(chuàng)傷,變態(tài)反應,耳鼻咽喉頭頸外科疾病分類,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,緒論,1、耳鼻咽喉頭頸區(qū)域疾病既相對獨立，又同全身密切聯(lián)系,2、“孔洞”多，腔隙深，病變深在。 多借助各種窺鏡診治疾病，手術操作難度大。 頭頸區(qū)域血管、神經(jīng)分布密集，解剖結構復雜。,耳鼻咽喉科學特殊性,全身系統(tǒng)性疾病也可反映在耳鼻咽喉局部區(qū)域,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,緒論,3、觀摩手術，勤于總結。,1、系統(tǒng)理論學習，親自檢查操作。,本學科學習方法,2、理論學習結合病例分析。,鼻的解剖學,鼻（nose）由外鼻、鼻腔和鼻竇三部分構成,外鼻（external nose）由皮膚、骨和軟骨構成。外觀呈三棱錐體狀,鼻的解剖學,外鼻骨和軟骨支架,鼻的解剖學,外鼻軟骨,外鼻血循環(huán)特點,鼻的解剖學,靜脈,內眥靜脈,面靜脈,頸內靜脈,眼上、下靜脈,海綿竇,面部靜脈無瓣膜，血液可雙向流動，鼻部皮膚感染可造成致命的海綿竇血栓性靜脈炎，臨床上將鼻根部與上唇三角形區(qū)域稱為“危險三角區(qū)”。,外鼻靜脈與眼靜脈及海綿竇的關系,面部危險三角,外鼻淋巴,鼻的解剖學-鼻腔解剖,鼻腔分為,鼻前庭,固有鼻腔,鼻腔（nasal cavity)左右各一，冠狀面呈三角形，矢狀面內側壁、外側壁均呈四邊形,鼻腔,頂壁鼻骨和額骨鼻突構成。,底壁硬腭的鼻腔面，與口腔相隔。,內側壁鼻中隔。,后鼻孔-由蝶骨體、翼突內側板、犁 骨后緣組成，與鼻咽部交通。,外側壁上頜骨、淚骨、鼻甲骨、篩骨及蝶骨、翼突構成。,鼻腔外側壁解剖,鼻甲和鼻道,鼻腔外側壁從下向上有三個呈階梯狀排列的長條骨片，分別稱為上、中、下鼻甲，其大小依次縮小約1/3，前端位置依次后移約1/3，每一個鼻甲的下方與鼻腔外側壁均形成一個間隙，分別稱為下、中、上鼻道。,下鼻甲：最大的鼻甲；后端距咽鼓管口僅1.5cm。下鼻道：鼻淚管開口；外側壁薄易穿刺。中鼻甲：前部附著于前顱底骨，后部呈冠狀位，向外附著于紙板，將篩竇分為前組和后組；后上方為蝶腭孔，為蝶腭神經(jīng)及血管出入處。中鼻道 ：鉤突、篩泡，半月裂、篩漏斗，前組鼻竇開口處。上鼻甲：前鼻鏡下看不見。上鼻道：后組篩竇開口。 蝶篩隱窩：上鼻甲后上方。,中鼻甲為篩竇內側壁的標志，附著于篩竇頂壁和篩骨水平板交界處的前顱底骨。 鉤突中鼻道外側壁上兩個隆起 兩者 篩泡 之間半月形裂隙為半月裂孔 半月裂孔向前下和外上逐漸擴大，漏斗狀空間名篩漏斗或篩隱窩。,中鼻甲及中鼻道（middle turbinate & middle meatus）,中鼻甲及中鼻道（middle turbinate & middle meatus）,下鼻甲和下鼻道（inferior turbinate and inferior meatus),下鼻甲骨為一個單獨呈水平狀卷曲的薄骨，附著于上頜骨內側壁和額骨垂直板，其外側面與鼻腔外側壁及下鼻甲附著部共同形成下鼻道。鼻淚管開口于下鼻道頂。下鼻道外側壁前段近下鼻甲附著處是上頜竇穿刺沖洗最佳進針位置。,下鼻甲和鼻道,下鼻甲,上鼻甲及上鼻道（superior turbinate & superior meatus）,上鼻甲是三個鼻甲中體積最小的，屬篩骨結構。后組篩竇開口于上鼻道。 蝶竇開口于上鼻甲后上方的蝶篩隱窩。,竇口鼻道復合體,以篩漏斗為中心的解剖結構，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂以及額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開口等，稱之為：竇口鼻道復合體（ostiomeatal complex,OMC),鼻腔外側壁解剖,鼻竇的解剖,鼻竇（nasal sinuses)左右成對，共4對。分別是上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇。依照竇口引流的位置和方向以及各個鼻竇的位置將鼻竇分為前后兩組。 上頜竇前組鼻竇 前組篩竇 竇口引流中鼻道 額竇 后組篩竇 引流上鼻道后組鼻竇 蝶竇 引流蝶篩隱窩,額竇 frontal sinus篩竇 ethmoid sinus上頜竇maxillary sinus蝶竇 sphenoid sinus,鼻竇,鼻竇引流,前組鼻竇：額竇 中鼻道前組篩竇 中鼻道上頜竇 中鼻道后組鼻竇：后組篩竇 上鼻道蝶竇 蝶篩隱窩,上頜竇maxillary sinus,前壁(面壁):尖牙窩, 眶下孔后外壁:翼腭窩,顳下窩,翼內肌內壁(鼻腔外壁):中鼻道后部有上頜竇裂孔 上壁(上頜骨眶板): 眶底內側部底壁(牙槽突): 低于鼻底,篩竇 ethmoid sinus,前組開口中鼻道Middle meatus后組開口上鼻道Surperior meatus,前（外）壁：堅厚，含骨髓后（內）壁：與顱前窩毗鄰，存在骨裂隙底壁：眶頂內上角,額竇(Frontal sinus),蝶竇(Sphenoid Sinus),外側壁：頸內動脈、視神經(jīng)頂壁：蝶鞍底部，承托垂體后壁：斜坡前壁：開口,一、呼吸功能 1. 鼻腔的呼吸氣流 (1)鼻阻力 (2)層流與紊流 (3)鼻周期或稱生理性鼻甲周期 2. 過濾及清潔 二、嗅覺功能 三、聲音共鳴功能 四、鼻的反射功能 鼻肺反射,鼻的生理功能,1鼻腔生理功能-呼吸功能鼻阻力：正常的鼻呼吸依賴于鼻腔的適 當阻力，正常鼻阻力的存在有助于肺泡氣體的交換。(2)層流:氣流向后上方向呈弧形流入后鼻孔，是空氣交換的主要部分。(3)湍流：小部分氣流在鼻閾內孔后方形 成不規(guī)則漩渦狀。,2.鼻腔生理功能-保護功能（1）反射功能：1）噴嚏反射使氣體從鼻腔和口腔急速噴出，借以清除鼻腔中的異物或刺激物等。2）鼻肺反射 鼻粘膜受刺激，產(chǎn)生咳嗽、噴嚏。3）鼻心反射 鼻粘膜受刺激，產(chǎn)生頸A高壓，心率減慢。4）鼻睫反射 眼部受刺激，引起鼻粘膜腫脹，分泌物增多。鼻部受到刺激，引起流淚，結膜充血，瞼痙攣，瞳孔縮小。,鼻肺反射,調節(jié)空氣的溫度和濕度：主要是依靠鼻粘膜下豐富的血管及粘液腺的作用，使空氣經(jīng)過鼻腔到達喉腔時，它的溫度接近正常，一般保持在3335，相對濕度可達75%。 過濾和自潔作用：主要是靠鼻粘膜纖毛運動及其所分泌粘液作用，使鼻腔在正常狀態(tài)下保持無菌及清潔。,鼻粘液纖毛清除系統(tǒng),帶有灰塵和細菌的粘液毯,纖毛,上皮細胞,3.鼻腔生理功能-嗅覺功能 空氣中的含氣味微粒接觸嗅粘膜后，溶解于嗅腺分泌液或借化學作用，刺激嗅細胞產(chǎn)生神經(jīng)沖動，經(jīng)嗅神經(jīng)、嗅球至嗅覺中樞，而產(chǎn)生嗅覺。4.鼻腔生理功能-共鳴作用 從喉腔發(fā)出的聲音經(jīng)過鼻腔時，聲流在腔內撞擊和回旋可產(chǎn)生共鳴效應，使聲音變得滋潤和宏亮。鼻竇腔亦參與了這種共鳴效應。,5.鼻腔生理功能-有助睡眠，減輕疲勞 正常人兩側下鼻甲粘膜內的血管呈交替性收縮或擴張，表現(xiàn)為鼻甲大小和鼻腔阻力的變化，這種變化大約27h輪換一次，稱鼻周期。鼻周期可促使人在睡眠時翻身，也可使鼻粘膜獲得一個休息和恢復的機會。6.鼻腔生理功能-免疫功能 鼻分泌物中的IgG、IgA、IgE水平高于血清中的IgG、IgA、IgE水平，說明這些抗體是局部合成的。,7.鼻腔生理功能-吸收功能 鼻粘膜有吸收藥物的功能。 8.鼻腔生理功能-排泄淚液功能 鼻淚管開口于下鼻道，淚液從鼻腔排泄，鼻淚管狹窄、鼻腔堵塞等妨礙淚液的排泄，可以引起淚溢、淚囊炎。,鼻竇生理功能,1.共鳴。2.減輕顱骨重量。3.增加嗅區(qū)。4.對吸入空氣的濕潤和溫暖作用。5.吸收壓力避免震蕩。6.面部生長/建筑的需要。,外鼻炎性疾病-鼻前庭炎,鼻前庭炎：鼻前庭皮膚彌漫性炎癥，分急、慢性兩種。病因：鼻分泌物不良刺激、長期接觸有害粉塵、損傷、抵抗力低、感染等?；继悄虿r易發(fā)生。,鼻前庭炎臨床表現(xiàn),急 性：局部疼痛，觸痛明顯。查體：鼻前庭皮膚充血、腫脹、糜爛。慢 性：局部癢、干燥、結痂。查體：鼻毛稀少，皮膚增厚、結痂或皸裂等。注意與鼻前庭濕疹鑒別。,鼻前庭炎,外鼻炎癥性疾病-鼻癤,鼻癤 指鼻前庭及外鼻皮膚毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化膿性炎癥。主要致病菌： 金黃色葡萄球菌。臨床表現(xiàn)： 局部紅、腫、熱、痛，膿點。全身癥狀： 頦下、頜下淋巴結腫大并發(fā)癥：上唇及面頰部蜂窩織炎、海綿竇血栓性靜 脈炎。,鼻癤,鼻癤鑒別診斷,鼻前庭炎鼻部丹毒（系乙型溶血性鏈球菌感染所致）鼻前庭皸裂鼻前庭膿皰瘡,鼻癤治療,末成熟者： 局部理療、涂藥；成熟者：促其破潰排膿；全身抗生素治療切忌擠壓，反復者應排除糖尿病等。,鼻腔炎性疾病-急性鼻炎,急性鼻炎俗稱“感冒”“傷風”。有傳染性。病 因：病毒感染：鼻病毒、腺病毒、流感和副流感病毒及冠狀病毒感染。易繼發(fā)細菌感染；,急性鼻炎臨床表現(xiàn),經(jīng)呼吸道傳播，病程約710天；分初期、卡他期、恢復期。鼻內有干燥感、癢感、噴嚏多、鼻塞、鼻涕多、閉塞性鼻音。全身癥狀表現(xiàn)頭痛和發(fā)熱、倦怠不適等。檢查：鼻黏膜充血、腫脹、有分泌物。早期為清水樣涕，以后變?yōu)檎骋盒?、膿性涕?急性鼻炎前鼻鏡檢查所見,正常鼻腔,急性鼻炎,急性鼻炎鑒別診斷,流感 ：全身反應重，如高熱寒戰(zhàn)，關節(jié)酸 痛等。變應性鼻炎：發(fā)作性噴嚏及清水涕。血管運動性鼻炎：明顯誘發(fā)因素，發(fā)作突 然，消退迅速。急性傳染?。撼毙员茄妆憩F(xiàn)外還有自身疾病表現(xiàn)。鼻白喉：血涕，全身癥狀重，多見于兒童。,急性鼻炎治療,一般療法：注意休息、飲食，中成藥等；對癥支持：麻黃素生理鹽水滴鼻（連續(xù)應用不超過7天）；抗生素：合并細菌感染和疑有并發(fā)癥時用。,鼻腔炎性疾病-慢性鼻炎,慢性鼻炎病因：無明確致病微生物。局部因素：鼻腔鼻竇疾病、鼻腔解剖變異、相鄰部位感染疾病、鼻腔用藥不當。理化刺激：有害化學粉塵、氣體等。全身因素：慢性病、營養(yǎng)不良、內分泌失調、煙酒嗜好等。,慢性鼻炎分兩型慢性單純性鼻炎：鼻黏膜充血，下鼻甲腫脹明顯，表面光滑柔軟，分泌物增加粘稠。慢性肥厚性鼻炎：鼻粘膜下層、骨膜和骨增生肥厚，以下鼻甲明顯。下鼻甲黏膜肥厚，鼻甲骨肥大，黏膜表面呈結節(jié)狀或桑葚樣。,慢性鼻炎臨床表現(xiàn),1、慢性單純性鼻炎：（1）鼻塞：呈間歇性和交替性；（2）多涕：粘液性，繼發(fā)感染時呈膿性；（3）檢查：鼻粘膜慢性充血，鼻甲腫脹，表面光滑、 彈性好，對血管收縮劑敏感，鼻腔有粘涕；2、慢性肥厚性鼻炎：（1）鼻塞：較重，呈持續(xù)性；（2）粘涕或膿涕：量少；（3）其它癥狀：耳鳴、聽力下降，頭痛，嗅覺減退，咽喉炎；（4）檢查：鼻甲粘膜肥厚，不平，彈性差，對收縮劑不敏感，鼻腔有粘涕或膿涕。,慢性鼻炎腫大下鼻甲,過敏性鼻炎、萎縮性鼻炎、鼻息肉、慢性化膿性鼻竇炎前鼻鏡檢查示意圖,兩種慢性鼻炎鑒別,慢性鼻炎治療,1、慢性單純性鼻炎：病因治療：減充血劑：0.5-1%麻黃素生理鹽水；（間斷使用）中成藥：鼻部激素：針刺療法：2、慢性肥厚性鼻炎：下鼻甲粘膜收縮良好者：同慢性單純性鼻炎；下鼻甲粘膜硬化劑注射：5%魚肝油酸鈉、50%GS；激光、高頻電刀、冷凍療法；手術：下鼻甲部分切除。,鼻腔炎性疾病-萎縮性鼻炎,萎縮性鼻炎是一種發(fā)展緩慢的以鼻粘膜萎縮或退行性變?yōu)樘卣鞯穆匝装Y。病 因：1、原發(fā)性：全身慢性病的鼻部表現(xiàn)，內分泌紊亂、自主神經(jīng)功能失調等。2、繼發(fā)性：分泌物等不良刺激、鼻腔某些治療后、鼻特殊性疾病損害。,萎縮性鼻炎臨床表現(xiàn),鼻、咽干燥感。鼻塞、鼻出血、嗅覺 喪失、惡臭。頭痛、頭昏。鼻梁寬平-鞍鼻。鼻粘膜干燥，鼻腔寬大，鼻甲縮小，有黃綠色痂皮為其特征性表現(xiàn)。,治 療：尚無特效療法。局部治療：鼻腔沖洗、鼻內用藥、手術治療；全身治療：加強營養(yǎng)，改善環(huán)境及個人衛(wèi)生。,鼻息肉,病因：目前認為鼻息肉形成是多因素作用結果。中鼻道微環(huán)境學說變態(tài)反應慢性炎癥,鼻息肉臨床表現(xiàn),1、癥狀：持續(xù)性鼻塞、嗅覺障礙、閉塞性鼻音、睡眠時打鼾、鼻竇炎、中耳炎；2、檢查：鼻腔內可見表面光滑、灰白色或淡黃色半透明新生物，如新鮮荔枝肉，觸之柔軟，不易出血，無痛；重者呈“蛙鼻”,鼻息肉,鼻息肉并發(fā)癥：鼻竇炎分泌性中耳炎支氣管哮喘鼻息肉治療：激素療法手術摘除,功能性內鏡鼻竇外科（functional endoscopic sinus surgery, FESS),減少鼻粘膜、骨質損傷。精確顯示鼻腔外側壁和鼻竇解剖結構，術野清晰。,最大限度地保留正常解剖結構和鼻黏膜，維系鼻腔鼻竇基本生理功能。清除病變、開放竇口，病變黏膜逐漸恢復正常。,囊腫面裂囊張、牙源性囊腫、鼻竇粘液囊腫,良性腫瘤乳頭狀瘤、血管瘤、骨瘤.,惡性腫瘤外鼻、鼻腔、鼻竇惡性腫瘤,肉芽腫性疾病淋巴瘤、Wegener肉芽腫,鼻和鼻竇腫瘤,病因：鼻竇自然開口阻塞（多見于篩竇），竇內粘液潴留，日久形成囊腫。臨床表現(xiàn)：眼部癥狀：篩竇囊腫侵入眼眶 面部變形 鼻部癥狀治療：手術摘除，恢復引流,鼻竇粘液囊腫,上頜竇囊腫,體檢：鼻腔內可見暗紅色或灰白色新生物，表面粗糙成乳頭狀，觸之易出血。X線、CT：密度增高和骨破壞。病理切片：診斷依據(jù)。治療：手術切除，邊緣電凝固，可疑惡變者化療。,乳頭狀瘤,鼻腔乳頭狀瘤,特點：毛細血管瘤：好發(fā)于鼻中隔前部和下鼻甲前端。海綿狀血管瘤：好發(fā)于上頜骨和鼻骨。癥狀：見于任何年齡，多見于青少年單側進行性鼻塞、反復鼻衄鼻竇血管瘤可壓迫竇鼻，破壞骨皮質，出現(xiàn)周圍器官壓迫癥狀,血管瘤,鼻腔血管瘤,特點：骨瘤：多發(fā)于鼻竇，好發(fā)于額篩交界處軟骨瘤：內生多發(fā)于篩骨、蝶骨和鼻中隔；外生長發(fā)與鼻中隔軟骨。巨細胞瘤：上頜竇、上頜骨。診斷：X線CT圓形高密度影。,骨瘤、軟骨瘤、巨細胞瘤,鼻竇骨瘤,1 基底細胞癌好發(fā)于老年人。多見于鼻翼、鼻梁或鼻尖。表現(xiàn)為患處硬結、中心壞死、潰瘍，可有出血。邊界清楚，多無淋巴結轉移。發(fā)展緩慢、惡性度低，早期可用冷凍或激光切除。,外鼻惡性腫瘤,2.鱗狀細胞癌：初呈皮膚疣狀物或淺潰瘍，后發(fā)展為肉芽潰瘍面?？捎卸?、頜下淋巴結轉移。行廣泛切除或放射治療，可根治。,外鼻惡性腫瘤,3.惡性黑