免疫低下肺部感染的診斷,四川大學(xué)華西醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科/呼吸內(nèi)科梁宗安,1,概述,感染占免疫低下宿主（Immunocompromised host, ICH）肺部并發(fā)癥的2/33/4不等，病原體復(fù)雜ICH非感染性肺部病變占1/41/3不等，包括 1）腫瘤肺部浸潤 2）放射性肺炎 3）藥物性肺損傷 4）肺栓塞等,2,51例腎移植和100癌癥患者發(fā)熱和肺部浸潤病因,3,MGH,ICH肺部感染病原體類型,影響因素：1）患者免疫狀態(tài) 2）患者所接觸的環(huán)境ICH類型不同其肺部感染病原體種類及其分布不同也可分為CAP和HAP體液免疫受損細(xì)胞外寄生菌感染細(xì)胞免疫受損細(xì)胞內(nèi)寄生菌感染,4,ICH社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性肺炎的病原體,5,ICH免疫受損類型,粒細(xì)胞缺陷：粒細(xì)胞數(shù)量減少、功能異常細(xì)胞免疫缺陷體液免疫缺陷皮膚黏膜的完整性受損,6,粒細(xì)胞數(shù)量減少,0.51 109 /L容易發(fā)生的情況：1）白血病、腫瘤化療 2）再生障礙性貧血 3）實(shí)體器官和干細(xì)胞移植病原體：1）腸桿菌科細(xì)菌 2）銅綠假單胞菌 3）金黃色葡萄球菌 4）真菌（曲霉、念珠菌等）干細(xì)胞移植：1）卡氏肺孢子菌（PC） 2）巨細(xì)胞病毒（CMV）,7,粒細(xì)胞缺乏,G桿菌銅綠假單胞菌最多3040%G桿菌可發(fā)生菌血癥粒細(xì)胞70mmHg（呼吸室內(nèi)空氣），晚期病灶廣泛或?qū)嵶儾懦霈F(xiàn)低氧血癥其他病因 初期即有低氧血癥，通常65mmHg（呼吸室內(nèi)空氣）急性起病常見低氧血癥，亞急性或慢性者較少見急性細(xì)菌性、病毒性肺浸潤和某些肺感染性病因由于A-V分流大、V/Q失調(diào)，低氧血癥明顯,38,X線征象,粒細(xì)胞缺乏癥、GCS治療可明顯延緩或掩蓋肺部病變的影像學(xué)改變嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏癥肺不張可能為唯一X線征象真菌肺部浸潤肺部影像出現(xiàn)遲緩粒細(xì)胞恢復(fù)升高、抗感染治療有效胸部影像學(xué)改變范圍增大、痰量增加,39,CT的診斷價值,嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏、發(fā)熱，普通X線胸片陰性或出現(xiàn)細(xì)微改變精確評估ICH肺部浸潤的累積范圍、嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)ICH肺部浸潤的鑒別診斷侵入性檢查的定位或引導(dǎo)其他鑒別診斷,40,鑒別診斷放射性肺炎,發(fā)生于放射治療時或療程結(jié)束6個月內(nèi)。慢性損傷稱為“放射性肺纖維化”病理學(xué)：上皮細(xì)胞脫屑、富含蛋白質(zhì)的透明膜形成、毛細(xì)血管或小動脈血栓形成、肺泡間隔增厚、淋巴細(xì)胞浸潤影響因素：放射治療范圍、照射總劑量、放射劑量完成時間、基礎(chǔ)疾病、聯(lián)合用細(xì)胞毒類藥物等診斷：盡快肺活檢，一旦確診盡早使用GCS,41,鑒別診斷藥物性肺損傷,臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性間質(zhì)性肺炎、發(fā)熱、呼吸困難、干咳，藥物應(yīng)用數(shù)周數(shù)月出現(xiàn)進(jìn)行性低氧血癥肺彌散功能測定、肺67Ga掃描、HRCT有助診斷細(xì)胞毒藥物：博來霉素（2.513%）、馬法蘭、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、CCNU、甲基CCNU非細(xì)胞毒藥物：阿糖胞苷、MTX,42,鑒別診斷腫瘤肺浸潤,白血病白細(xì)胞肺部浸潤急單、慢淋，發(fā)生率2025%非霍奇金淋巴瘤肺部浸潤10%霍奇金淋巴瘤2030%肺不張、阻塞性肺炎纖支鏡,43,鑒別診斷-肺栓塞,移植患者術(shù)后可影響腹腔、盆腔甚至下肢地位靜脈，導(dǎo)致血栓形成腫瘤癌栓臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難胸部增強(qiáng)CT、MRI、核素成像、D-二聚體,44,鑒別診斷-肺水腫和肺泡出血,腎移植術(shù)后排異反應(yīng)、輸液量過多、抗淋巴細(xì)胞抗體應(yīng)用肺水腫腫瘤化療、放療合并骨髓抑制，凝血機(jī)制障礙肺泡出血可有咯血，一般無發(fā)熱，胸部X線呈淡片狀陰影，局限或彌漫分布,45,鑒別診斷-白細(xì)胞輸液凝集反應(yīng),反復(fù)輸血、輸白細(xì)胞、妊娠產(chǎn)生HLA和非HLA白細(xì)胞凝集抗體，與白細(xì)胞表面抗原發(fā)生結(jié)合作用所致輸血后（通常數(shù)小時24h）出現(xiàn)突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、心動過速、干咳、呼吸窘迫X線：兩肺淡片狀模糊影，短時間內(nèi)部位可發(fā)生改變,46,病原學(xué)診斷,非創(chuàng)傷性診斷措施 1）直接痰液檢查 2）痰培養(yǎng) 3）血培養(yǎng) 4）痰液與尿液細(xì)菌抗原測定 5）血清學(xué)及分子生物學(xué)檢測創(chuàng)傷性診斷措施 1）FOB 2）TCLB 3）開胸肺活檢,47,病原學(xué)診斷-直接痰液檢查,涂片G染色：G+、G-；判斷細(xì)菌外形：肺鏈、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌（餅干樣雙球菌，G）；奴卡菌、放線菌-G+抗酸染色：結(jié)核分支桿菌、非結(jié)核分支桿菌直接涂片觀察：球孢子菌、皮炎芽生菌、曲霉、毛霉、隱球菌直接免疫熒光：軍團(tuán)菌、卡氏肺孢子菌、RSV、流感病毒/副流感病毒、腺病毒,48,病原學(xué)診斷-痰培養(yǎng),為基礎(chǔ)的診斷技術(shù)。需要避免口咽部寄殖菌的污染免疫熒光單克隆抗體技術(shù)ICH患者病毒性肺部感染,49,病原學(xué)診斷-血培養(yǎng),ICH肺炎并發(fā)菌血癥幾率高于普通肺炎鏈球菌菌血癥30%，金葡菌、銅綠假單胞菌AIDS播散性胞內(nèi)分支桿菌病血培養(yǎng)通常陽性溶解離心血培養(yǎng)技術(shù)快速分離真菌、確定菌血癥的嚴(yán)重程度,50,病原學(xué)診斷-痰液與尿液細(xì)菌抗原測定,痰 肺鏈抗原ELISA、乳膠顆粒凝集、反向免疫電泳尿 軍團(tuán)菌放免(8995%敏感性、99%特異性）、ELISA,51,病原學(xué)診斷-血清學(xué)及分子生物學(xué)檢測,軍團(tuán)菌、肺炎衣原體、肺炎支原體、CMV、弓形蟲、球孢子菌、副球孢子菌、莢膜組織胞漿菌、孢子絲菌、結(jié)核分支桿菌、卡氏肺孢子菌PCR、RT-PCR、Real time RT-PCR,52,病原學(xué)診斷-FOB,BALF：涂片、培養(yǎng)。細(xì)菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子菌（95%）血小板減少、MV、低氧血癥均可TBLB：組織切片直接染色、組織病理學(xué)檢查、組織培養(yǎng),53,FOB檢查及采樣診斷ICH肺部感染的價值,54,40例ICH患者41例次肺部感染42次FOB病原采樣結(jié)果,55,瞿介明，等. 上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報1998，25（4）：2857,病原學(xué)診斷-經(jīng)皮肺穿刺活檢,病灶位于肺周圍，直徑大于1cm肺結(jié)節(jié)或空洞用小細(xì)針穿刺（大大降低氣胸發(fā)生率）獲取組織或吸引液：涂片、培養(yǎng)、組織病理檢查,56,病原學(xué)診斷-開胸肺活檢,屬于ICH并發(fā)肺部感染最可靠的診斷方法，陽性率6090%。手術(shù)病死率1%優(yōu)點(diǎn)：直視下、足量肺標(biāo)本、控制出血、漏氣缺點(diǎn)：全麻、氣管插管