乳腺外科發(fā)展趨勢,邵志敏復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院,引言,乳腺癌發(fā)病率歐美國家高踞榜首發(fā)展中國家日趨升高 占全部女性惡性腫瘤的23%,Global Cancer Statistics, 2002. D. Max Parkin. CA Cancer J Clin, 2005,Per 100,000,引言,上海市乳腺癌發(fā)病率,引言,乳腺癌治療模式,外科治療放療化療內(nèi)分泌治療生物靶向治療其他,綜合治療,引言,“Radical” Meyer.1891 Halsted.1894,“Extended” Margottini.1949 Urban.1951,“Modified” Patey.1949 Auchincloss.1951,“Conservative” Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977,“Sentinel node biopsy” DavidKrag.1992,乳腺癌外科發(fā)展歷程,引言,乳腺外科的發(fā)展趨勢 提倡“保守手術”模式術式改良及個體化應用與新興影像技術的結合“綜合化”理念,：倡導改善生活質(zhì)量的保守手術（Conservative surgery）,保證治療,改善生活質(zhì)量,保乳手術（Breast-conserving surgery）,前哨淋巴結活檢（SLNB）,保乳手術,保乳治療模式人性化治療典范,原發(fā)腫瘤的切除腋淋巴結評價和清掃輔助放、化療，內(nèi)分泌治療,保乳手術,乳腺鉬靶普查保乳術開展率歐美：達50%，日本：40%中國：三甲醫(yī)院10%-30%,鉬靶 鈣化灶DCIS,鉬靶異常檢出的惡性病灶,80%-90%鈣化灶,原位癌,浸潤性癌,保乳手術臨床試驗,2002年，Milan I 和NSABP B-06 的20年隨訪,Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005,*單純腫塊切除，不加輔助放療,保乳手術術后復發(fā),復發(fā)類型真正復發(fā) 35年內(nèi)第二原發(fā) 1015年彌散性和炎性,Tara L. Am J Surg, 2004,保乳手術術后復發(fā),620年局部復發(fā)率：3%22%挽救治療全乳切除再造再次保乳,探索階段,保乳手術本院經(jīng)驗(1),1995 - 2002cT1/2, cN0N = 234 結果 (中位FU = 28.3月)局部復發(fā): 3 (1.3%)遠處轉移: 8 (3.4%)5年DFS : 87.9%5年OS: 96.7%,Fan J. Chinese J Cancer Res, 2005,保乳手術本院經(jīng)驗(2),共識保乳手術的適應征和禁忌患者主觀要求主要針對早期腫瘤(T1-T2)不同象限的多個病灶不適合保乳術前鉬靶顯示彌散的提示惡性的微小鈣化灶不適合保乳妊娠和有患側乳房放療史者不適合保乳,保乳手術本院經(jīng)驗(3),本院遵循的部分不宜保乳的條件腫塊3cm腫塊近乳頭乳暈(3cm)乳頭Pagets病部分DCIS(VNPI評分89)小葉成分為主的癌以及小葉原位癌 患者顧忌腋窩淋巴結陽性,前哨淋巴結活檢(SLNB),替代腋淋巴結清掃？,傳統(tǒng)腋窩淋巴結清掃,病理分期,判斷預后,治療作用,指導治療,治療意義下降,并發(fā)癥顯著,SLNB臨床試驗,SLNBALND vs. SLNBSLN(+)時ALND Veronesi等(2003) N=516，T0-1假陰性率8.8%，陰性預測值 95.4%，SLNB并發(fā)癥更少腋窩復發(fā)率和生存率相似NSABP B-32N=5611，設計相似成功率 97.1%，假陰性率9.7%,SLNB地位,但缺乏長期結果,SLNB,ALND,ALN(-),SLNB本院經(jīng)驗(1),同位素示蹤劑藍色染料：檢出率95假陰性率15一項評估SLNB的前瞻性臨床研究,主要目的 比較手術并發(fā)癥和生活質(zhì)量次要目的 比較腋窩復發(fā)率、DFS等,SLNB本院經(jīng)驗(2),對照組,300例T1-2N0,隨機化,研究組,ALND,隨訪,SLN,Mast. Lump.,+SLNB,Mast. Lump.,+ALND,SLN,：對術式改良的積極探索和有效實施,技術層面的改進個體化實施個體化的手術指征修復手術,最佳的局控,最佳的外觀,（一）：保乳手術,爭議1：原發(fā)性小葉癌或合并小葉癌 病灶彌散，雙側癌傾向2：切緣 邊緣切除多少正常組織？切取多少次？ 陰性切緣？本院以5mm為界3：廣泛的導管內(nèi)癌成分(EIC) 5年LRR： EIC() 15，EIC(-) 1 保證切緣陰性可達到較好局控率,（一）：保乳手術,爭議4：年齡 年輕患者術后復發(fā)率高 年輕患者的長期OS少有報道5：乳頭Pagets病 術后并發(fā)癥相對禁忌。 小樣本前瞻性研究：無生存率影響,（一）：保乳手術,新發(fā)展乳腺MRI：評估、隨訪BRCA基因突變患者：復發(fā)率爭議、易感性新輔助治療：為保乳和手術提供可能,（二） SLNB,技術探索和革新,藍色染料,放射性核素,檢出,檢測,冰凍切片,印片細胞學,微轉移檢測及意義,連續(xù)切片,HE染色,免疫組化,其他分子生物學方法,術中切片,本院經(jīng)驗101例SLNB術中印片細胞學評估 敏感度 92.9% 特異度 98.6% 陽性預測值 96.3% 陰性預測值 97.3% 準確性 97.0%,（二） SLNB,（二） SLNB,新問題體檢LN腫大轉移？2 SLN陽性(包括微轉移)患者必須腋清掃？ 相關臨床試驗： ACOSOG-Z0011 IBCSG-23-01,（三）乳房再造,補充地位特殊價值,考察再造的標準1 不干擾治療和預后2 達到美容效果,（三）乳房再造,一期優(yōu)于二期 節(jié)省時間 提高安全 降低花費 減輕心理障礙 保留皮膚的全乳切除(SSM)的優(yōu)勢。首選自體組織 帶蒂/游離TRAM 腹壁下動脈穿支(DIEP)皮瓣 背闊肌肌皮瓣再造 其他,（三）乳房再造,，,保留皮膚的全乳切除(Skin-Sparing Mastectomy SSM),自然，神經(jīng)末梢，局部復發(fā)率相似,保留乳頭的全乳切除(Nipple-Sparing Mastectomy NSM) 存在爭議,（三）乳房再造,保留皮膚的全乳切除(SSM),（三）乳房再造,本院經(jīng)驗早期患者不適合保乳的DCIS (VNPI 8-9) 乳頭Pagets病再造意愿對期和局部復發(fā)病人需審慎,（三）乳房再造,本院經(jīng)驗,20002005 不適合保乳 一期再造 N = 74,狄根紅 等. 中國癌癥雜志，2006,（三）乳房再造,本院經(jīng)驗,平均隨訪15.2月，3例(4.1%)局部或區(qū)域復發(fā)，2例遠處轉移 再造效果的評價,狄根紅 等. 中國癌癥雜志，2006,：外科與新興影像學技術的結合,應用方向,乳腺MRI,鉬靶 B超 MRI目前敏感性和特異性最高不能取代鉬靶篩查高危人群的檢測精準定位和定量3維立體重建,影像學引導的活檢,細針定位的乳腺活檢乳腺微創(chuàng)活檢技術Mammotone,影像學引導系統(tǒng)X線立體定位B超引導MRI引導,X線立體定位空芯針活檢,本院經(jīng)驗1999.11- 2002.270例患者 71個病灶主要為BI-RADS 4結果 敏感性 92 特異性 100 血腫比例高，但無需處理,柳光宇 等. 腫瘤, 2004,影像學引導的微創(chuàng)手術,當前，乳腺微創(chuàng)活檢更多是一種診斷性手術，隨著保乳技術和觀念的深入發(fā)展，影像學引導的乳腺微創(chuàng)手術必然是一個值得關注的方向。,微創(chuàng)活檢技術,微創(chuàng)手術,良性腫塊,惡性病灶,科學性？可行性？,科學美容可行,：聯(lián)合輔助治療的綜合化理念,乳腺癌一開始就是一種全身性的疾病 Bernard Fisher,化療和內(nèi)分泌治療,輔助治療(2005年EBCTCG的Meta分析),23,17,40,17,32,13,卵巢去勢對ER,5年TAM對ER,聯(lián)合化療,100,50,危險度,復發(fā)危險度,死亡危險度,浸潤性乳腺癌的輔助化療,接受化療優(yōu)于不化療聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療,EBCTCG Lancet 2005,化療藥物及方案的發(fā)展,非蒽環(huán)類的聯(lián)合化療CMF, CMFVP蒽環(huán)類聯(lián)合化療聯(lián)合方案: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF序貫和替代 (Milan A & B)劑量強度,劑量密度, HDCT紫杉類(Paclitaxel/Docetaxel)續(xù)貫: A P C or AC P/D,FEC D聯(lián)合: TA, TAC其他的或生物反應調(diào)節(jié)劑卡培他濱、吉西他濱和去甲長春花堿生物靶向治療與化療策略結合,1970s,1980s,1990s,2000s,輔助化療的療效差異,含紫杉類以蒽環(huán)類為基礎CMF,post-SABCS 2005,靶向治療,針對HER-2 Herceptin輔助應用,NSABP B-31 (US)(n=1960),HERA (ex-US)(n=5090),NCCTG N9831 (US)(n=3046),BCIRG 006 (global)(n=3222),綜合治療的有利選擇,化療和內(nèi)分泌治療,新輔助治療使可手術率和保乳率上升,Ian E Smith. BMJ, 2006.,化療和內(nèi)分泌治療,新輔助治療- 問題和爭議新輔助治療后保乳的局部復發(fā)率和總生存率如何？腫瘤邊界定位和退縮反應都缺乏嚴格的定位技術和統(tǒng)一的測評標準新輔助治療后腋窩淋巴結降級，SLNB能否取代腋清掃？,放療和手術結合,復發(fā)事件/人年,EBCTCG. Lancet, 2005.,保乳術后放療近70的5年復發(fā)風險 17的15年死亡風險,綜合化理念運用的典范,放療和手術結合,技術改進(部分乳腺照射) 近距離插植放療適形超分割放療術中放療,放療和手術結合,術中放療 縮短周期 減少損傷 皮膚、心肺、對側乳腺 2項大規(guī)模臨床研究ELIOTELectron Intra Operative TherapyTARGIT TARGeted Intraoperative radio-Therapy,Umberto Veronesi. Lancet 2005.,多學科綜合治療范例,患者數(shù) 同側復發(fā) TAM 334 45 放療安慰劑 332 23 放療TAM 334 9,NSABP B-21 (1cm，LN(-)，IDC，保乳術),累計復發(fā)率,年,手術、放療和TAM,綜