編號：工傷認(rèn)定申請表申請人：(單位全稱)（加蓋單位公章）受傷害職工：（職工姓名）申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系申請人地址：（單位詳細(xì)地址）郵政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：（手機(jī)全號）上報日期：（填寫送達(dá)申請的日期）松陽縣人事勞動社會保障局 制1填 表 說 明1用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。3事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。4傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。5診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。6職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實(shí)際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。 7受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點(diǎn)，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。 職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。 屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料： (1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。 (2)由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。 (3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。 (4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。(5)屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。(7)與工傷事故相關(guān)的其他材料。 對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。 8受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。 9用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，如不同意申請工傷，請說明理由，法定代表人簽字并加蓋單位公章。10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。11本表一式一份。2職工姓名性別出生年月身份證號碼聯(lián)系電話（手機(jī)全號）工作單位名稱（單位全稱）法人代表地址（單位詳細(xì)地址）聯(lián)系電話職業(yè)、工作或工作崗位參加工作時間申請工傷或視同工傷申請工傷視同工傷事故時間受傷事件診斷時間到醫(yī)院診治時間傷害部位或疾病名稱接觸職業(yè)病危害時間（職業(yè)病填寫此欄接觸職業(yè)病危害崗位（職業(yè)病填寫此欄職業(yè)病名稱（職業(yè)病填寫此欄家庭詳細(xì)地址（受傷職工詳細(xì)地址或現(xiàn)住址）受傷害經(jīng)過簡述（見填表說明第7條）年月日上午下午或晚上時分許，在地方，從事工作時，因原因，部位受到傷害，被送到醫(yī)院就診，診斷為：。目擊證人（需兩人以上作證） 姓名： 身份證號：聯(lián)系電話：姓名： 身份證號： 聯(lián)系電話： 姓名： 身份證號： 聯(lián)系電話： 3受 傷 害 職 或 親 屬 意 見： 情況屬實(shí)，同意申請工傷認(rèn)定。簽字： 年 月 日用 人 單 位 意 見：情況屬實(shí)，同意申請工傷認(rèn)定。法定代