肺泡癌影像診斷與鑒別診斷,在我國(guó)，細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）的發(fā)病率較高，占肺癌的20%。 男性為多，發(fā)病高峰在4060歲。 50%以上為肺外周無(wú)癥狀孤立結(jié)節(jié)，少數(shù)可呈大葉性實(shí)變。,概述,發(fā)源于細(xì)支氣管肺泡的Clara細(xì)胞，型上皮細(xì)胞及其化生的粘液細(xì)胞。 1999年WHO將肺泡癌歸類到腺癌，但其組織學(xué)類型、病理學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、生物學(xué)行為及預(yù)后都與腺癌不同。 伏壁式生長(zhǎng)(lepidic)特征： 腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，肺結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，腫瘤分泌的粘液充滿肺泡，?？梢?jiàn)支氣管充氣征和空泡征。,一、 病理學(xué), 孤立結(jié)節(jié)型： 大多在肺的外周部，胸膜下，大小不一，多呈分葉狀，伴有胸膜凹陷征，密度不均勻。 多發(fā)結(jié)節(jié)型： 細(xì)小結(jié)節(jié)，中下肺野為主，結(jié)節(jié)大小相似，少數(shù)不等或有個(gè)別較大結(jié)節(jié)即母結(jié)節(jié)。 彌漫型： 呈一個(gè)或多個(gè)葉、段的實(shí)變，常合并多葉段的小斑片影或腺泡樣結(jié)節(jié)，并?？梢?jiàn)支氣管氣相和空泡征。,大體分型, 肺泡細(xì)胞型：癌細(xì)胞分化好，沿肺泡壁生長(zhǎng)，不侵及間質(zhì)。 乳頭狀型：仍保持肺結(jié)構(gòu)，特點(diǎn)是形成許多大小稍不等的乳頭伸入肺泡內(nèi)。 粘液細(xì)胞型：肺泡壁上附著癌細(xì)胞為高柱狀黏液細(xì)胞，也可只有少數(shù)癌細(xì)胞散布于肺泡壁，肺泡腔內(nèi)充滿黏液。 混合型：以上三型的混合。,根據(jù)組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞形態(tài)分四型：,BAC起源于細(xì)支氣管和肺泡上皮，是一種異源性腫瘤，電鏡下可見(jiàn)其有四種來(lái)源類型： 大多數(shù)病例起源于終未細(xì)支氣管纖毛上皮的Clara細(xì)胞，ciliated cell, 甚至stem cell； 少數(shù)來(lái)自于型肺泡上皮細(xì)胞； 細(xì)支氣管化生的粘液上皮細(xì)胞mucus-secreting goblet cell； 混合型：上述各型細(xì)胞混合存在。,細(xì)胞來(lái)源分類,孤立型BAC： 無(wú)自覺(jué)癥狀，少數(shù)可有一般呼吸道癥狀，個(gè)別有血絲痰。 彌漫型BAC： 癥狀較重，主要有咳嗽、咯痰（白色粘液痰）還可有血痰、胸悶、氣短、胸疼、消瘦、杵狀指等。 但以上癥狀均無(wú)特異性。,二、臨床表現(xiàn),孤立型BAC 2.多發(fā)結(jié)節(jié)型BAC 3.彌漫型BAC,三、CT表現(xiàn),除一般肺癌的CT征象外，其特點(diǎn) ： 病變位于肺野外周或胸膜下； 形態(tài)不規(guī)則可呈星狀或斑片狀； 空泡征出現(xiàn)率高，50； 細(xì)支氣管充氣征發(fā)生率 30； 蜂窩征：病變呈現(xiàn)細(xì)網(wǎng)格狀改變； 磨玻璃征； 胸膜凹陷征 80；, 孤立型BAC,多個(gè)小泡聚集成蜂窩狀，呈網(wǎng)格樣。,蜂窩征,整個(gè)或部分瘤結(jié)節(jié)呈密度較淡或模糊狀，不掩蓋血管紋理。,首先是周圍型肺癌的診斷，大多具備一個(gè)周圍型肺癌的CT特征。 相當(dāng)一部分的肺泡癌只能作出周圍型肺癌的診斷。 其次是進(jìn)一步的分型，見(jiàn)到一些較為特征性的CT征像，提示肺泡癌的機(jī)會(huì)增加。 結(jié)合上述一般和特征的表現(xiàn)可提示BAC的診斷。,孤立型(S-BAC)診斷,2.多發(fā)結(jié)節(jié)型BAC,右肺上葉舌段多個(gè) 結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)透亮區(qū),大部分為黏液細(xì)胞，有兩種情況： 一個(gè)肺段，一個(gè)肺葉或數(shù)葉。 無(wú)數(shù)小結(jié)節(jié)或小斑片影，彌漫分布于兩肺。,3. 彌漫型,蜂房征,左下野大片實(shí)變，內(nèi)有蜂窩狀低密度影，右肺中葉實(shí)變。,枯枝征,大葉性肺炎支氣管充氣征,枯枝征,但肺泡癌也可出現(xiàn)像大葉性 肺炎那樣的支氣管充氣征!,癌組織在細(xì)支氣管和肺泡表面生長(zhǎng)而充 填管腔、癌浸潤(rùn)的支氣管腔常無(wú)閉塞， 形成“支氣管枯樹(shù)枝征”。,枯枝征和蜂房征同時(shí)存在，有定性的意義!,肺段實(shí)變與血管造影征,增強(qiáng)后可見(jiàn)均勻一致的低密度區(qū)內(nèi)樹(shù)枝狀血管影。,兩肺彌漫分布的斑片及結(jié)節(jié)影,表現(xiàn)類型多樣； 典型葉段分布的多發(fā)結(jié)節(jié)、有血管造影征和支氣管充氣征的單/多葉段實(shí)變、蜂房狀淺淡密度等較有特征性，可提示診斷。,彌漫型(D-BAC)診斷,鑒別診斷,孤立型(S-BAC)鑒別診斷,1. 結(jié)核性或炎癥性病變,TB,結(jié)核球,BAC,BAC與TB,炎性假瘤,炎性假瘤,“尖角征、膿腔”,BAC,左上肺球形肺炎,57/F 因發(fā)熱10天CT檢查發(fā)現(xiàn)左上肺結(jié)節(jié),抗炎治療后,2. 其它類型腺癌 常不易區(qū)分，因?yàn)锽AC本身也是一種腺癌，兩者有更多的共同之處，診斷程序上，可先作出肺癌診斷，然后再進(jìn)一步診斷BAC的可能性。,腺癌,腺癌,73/M 咳嗽痰血5個(gè)月,腺癌與BAC混合亞型,乳頭狀腺癌,3.肺泡腺瘤 罕見(jiàn)，其伏壁生長(zhǎng)方式和影像表現(xiàn)與孤立型BAC一致，背景肺支架結(jié)構(gòu)較整，但卻是良性病變，診斷尚有困難。,4與能產(chǎn)生磨玻璃樣改變的病變鑒別： 局限性肺部感染、嗜酸細(xì)胞增多癥，咯血進(jìn)入肺內(nèi)，以及肺轉(zhuǎn)移l等。 肺部感染：境界較模糊，無(wú)分葉改變。 咯血患者肺內(nèi)磨玻璃影不定形，無(wú)分葉，無(wú)其他肺癌征象。 嗜酸細(xì)胞增多癥CT表現(xiàn)與局灶性感染相似；血中嗜酸性白細(xì)胞增多有助于診斷。,50/M 咳嗽一周。,抗炎治療后,炎性GGO,炎性結(jié)節(jié),首次CT GGO結(jié)節(jié)； 隨訪: 2月后病灶吸收,隨 訪CT ：4月后病灶無(wú)變化,局灶性纖維化,CT:邊界不清的GGO結(jié)節(jié),左上肺FGGO，隨訪3年漸增大。,BAC,左下肺BAC半年隨訪增大,GGO BAC約為(813375)d。良性結(jié)節(jié)為小于1個(gè)月或大于16個(gè)月。,1. 大葉性肺炎： 空氣支氣管征 ：呈“青樹(shù)枝樣”，DBAC則呈“枯樹(shù)枝樣”。 不伴蜂窩征與磨玻璃征。 2. 結(jié)核性肺炎： 典型的空氣支氣管造影征。 常伴有多形性結(jié)核病灶。 3. 淋巴瘤樣肉芽腫： 可有支氣管充氣征：應(yīng)與D-BAC鑒別。 病變常呈團(tuán)塊狀，密度較均勻一致，境界清楚。 不伴蜂窩征與磨玻璃征。,彌漫型(D-BAC)鑒別診斷,4. 淋巴瘤： 支氣管充氣征多為支氣管樹(shù)的主干充氣，支氣管邊緣較光滑，無(wú)枯樹(shù)樣改變。不伴蜂房征與磨玻璃征。 5. 肺不張： 體積縮小顯著，葉間裂有明顯移位，并呈凹孤?tīng)睢?DBAC的實(shí)變體積縮小較輕，葉間裂呈局限性和波浪狀外凸。 6.粟粒性肺結(jié)核： 彌漫分布的小結(jié)節(jié)，密度、大小、分布均勻；邊緣較模糊，呈間質(zhì)分布。 DBAC的小結(jié)節(jié)常大小不均，