急診低血糖昏迷43例臨床診治體會 【摘要】目的通過分析急診低血糖昏迷患者的原因，探討有效的臨床治療方法并觀察其療效和應用價值。方法回顧性分析43例急診低血糖昏迷患者的一般資料，分析所有患者誘發(fā)低血糖昏迷的原因，入院后給予心電監(jiān)護，保持呼吸道通暢，確診后給予50%葡萄糖4080ml靜脈推注,必要時可給予20%甘露醇和氫化可的松靜脈滴注，同時給予靜脈滴注5%葡萄糖或口服糖水監(jiān)測血糖。觀察所有患者的臨床治療效果。結果經積極搶救和治療后，36例(83.72%)昏迷患者1060min意識清醒，3d后治愈出院，7例(16.28%)血糖糾正后仍處于昏迷狀態(tài)，給予甘露醇和氫化可的松靜脈滴注后好轉，1w后痊愈出院，其中，重度昏迷患者中有4例(57.14%)出現(xiàn)明顯的記憶力減退和反應遲鈍的表現(xiàn)。結論急診低血糖昏迷患者應及時分析病情產生的原因，根據(jù)誘因對癥下藥，合理使用降糖藥物，應加強糖尿病人及老年人低血糖預防及處理等方面的健康教育，預防低血糖的發(fā)生。 【關鍵詞】急診低血糖糖尿病 低血糖是指成年人空腹血糖水平低過4.0mmol/l的現(xiàn)象，此現(xiàn)象只能發(fā)生在服用某種藥丸或注射胰島素期間，還有一類是先天性高胰島素性低血糖，引起這個病的原因是氨基酸代謝的一個關鍵酶，谷氨酸脫氫酶發(fā)生了基因突變1。多數(shù)情況下，腦組織依賴血漿葡萄糖作為它的代謝能源，血腦屏障保護腦組織，避免與血漿白蛋白結合的游離脂肪酸接觸，由于酮體轉運至腦組織太慢太少，明顯不能滿足腦的能量需求，除非正常空腹血漿酮體水平明顯升高。血糖在正常調節(jié)下維持一定水平，保證以足夠速率轉運至腦組織，否則，血糖偏高或偏低都會對患者造成影響。低血糖的早期癥狀主要為四肢發(fā)冷、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心慌等，但當血糖濃度低于45mg/d時，則會出現(xiàn)晚期癥狀，表現(xiàn)為驚厥或昏迷2。低血糖昏迷是內科急癥，其臨床表現(xiàn)及病因不盡相同，易誤診為急性腦血管病等而危及生命，造成不可逆的嚴重后果，還會引起醫(yī)療事故糾紛。但如能及時診斷處理，病情可迅速好轉。因此，我院對2010年4月2011年1月收治的急診低血糖患者43例進行發(fā)病原因分析及有效治療，取得了較好的效果，現(xiàn)將分析過程和治療方法總結如下。 1資料與方法 1.1一般資料選擇我院2010年4月2011年1月收治的急診低血糖患者43例，其中，男24例，女19例，年齡2769歲，平均年齡50.5歲；糖尿病病人30例，1型糖尿病患者3例，2型糖尿病患者27例，糖尿病史215年，非糖尿病患者13例；入院時空腹血糖1.51.6mmol/L；合并心血管疾病22例，合并感染21例，其中呼吸道感染5例，肺部感染4例，急性胃腸炎5例，腹腔感染3例，尿路感染2例，牙周炎2例，非糖尿病所致低血糖昏迷有肝硬化、原發(fā)性肝癌、胰島細胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤、急性腸炎各2例，垂體前葉功能減退癥1例，感染性休克2例。所有患者肝、腎功能正常，尿微量白蛋白陽性，均停服用腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RA-S)或AT-受體阻滯劑治療1月。 1.2發(fā)病原因胰島素注射劑量過大11例；磺脲類藥物如優(yōu)降糖、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等藥量過大導致低血糖昏迷6例；口服降糖藥物或注射胰島素后沒有準時進餐，偶因進食太少而未減少降糖藥物或胰島素的劑量發(fā)生昏迷者13例；其他藥物如酒精、水楊酸鈉等引起低血糖昏迷13例。所有患者就診時均有不同程度的昏迷，淺昏迷19例，中度昏迷17例，重度昏迷7例，就診后化驗血糖值為0.72.8mmol/l。 1.3治療方法所有患者入院后給予心電監(jiān)護，保持呼吸道通暢，給予吸氧13L/min，并隨時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等，注意詢問病史，特別對有糖尿病病史患者降糖藥物使用情況采集，使用瑞特血糖儀采末梢血快速測定血糖，常規(guī)作為不明原因昏迷患者的首選檢查。確診后立即給予50%葡萄糖40100ml靜脈推注，根據(jù)患者的臨床具體癥狀和病況改善，可重復注射，然后根據(jù)病情靜脈滴注5%葡萄糖注射液250500ml或口服糖水監(jiān)測血糖。對于以上仍然未清醒的患者可給予20%甘露醇和氫化可的松靜脈滴注100mg3。 2結果 經積極搶救和治療后，36例(83.72%)昏迷患者1060min意識清醒，3d后治愈出院，7例(16.28%)血糖糾正后仍處于昏迷狀態(tài)，給予甘露醇和氫化可的松靜脈滴注后好轉，1w后痊愈出院，其中，重度昏迷患者中有4例(57.14%)出現(xiàn)明顯的記憶力減退和反應遲鈍的表現(xiàn)。 3討論 低血糖昏迷是內科經常遇到的危重病，隨著社會生活的日益激烈，低血糖昏迷患者已呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，其臨床表現(xiàn)多樣，如未能早期確診、及時治療處理，輕者遺留后遺癥，重者死亡。低血糖分為兩種類型：(1)腎上腺素能癥狀包括出汗，神經質，顫抖，無力，眩暈，心悸，饑餓感，歸因于交感神經活動增強和腎上腺素釋放增多；(2)中樞神經系統(tǒng)的表現(xiàn)包括意識混亂，行為異常，視力障礙，木僵，昏迷和癲癇。低血糖昏迷常有體溫降低，引起交感神經癥狀的血糖降低速率較引起中樞神經癥狀的為快，但低血糖程度輕，無論哪一種類型，血糖水平都有明顯個體差異。 臨床上發(fā)現(xiàn)，誘發(fā)低血糖昏迷主要有以下幾個原因：胰島素用量過多或病情好轉后未及時減胰島素的使用劑量；由于開會、外出參觀、收工較晚等原因使進食或加餐較平常時間推遲或長時間不進餐，而突然暴飲暴食；活動量明顯增加而未相應加餐或減少胰島素用量；進食量減少，沒及時相應減少胰島素劑量；注射混合胰島素的比例不當且用量較大，常常白天尿糖多而夜間低血糖；在胰島素作用最強時刻之前沒有按時進食或加餐；情緒從一直比較緊張轉為輕松愉快時；出現(xiàn)酮癥后，胰島素量增加，而進食量減少；PZI用量過多；加劇低血糖的藥物4。此外，糖尿病患者低血糖昏迷后容易引起記憶力減退、反應遲鈍、癡呆，嚴重者昏迷，甚至危及生命，還易誘發(fā)腦血管意外、心律失常及心肌梗塞，同時，一過性低血糖反應引起血糖波動，增加了治療的難度，并且反復發(fā)生低血糖會動搖患者對治療的信心；而非糖尿病患者主要表現(xiàn)在心血管系統(tǒng)功能受損，包括心率加快，脈壓增加，靜息期心肌缺血、心絞痛、甚至心肌梗死，神經系統(tǒng)受損，包括大腦皮層受抑制，可發(fā)生意識朦朧，定向力識別力漸喪失，嗜睡、振顫、精神失常等，當皮層下受抑制，騷動不安，瞳孔散大，強直性驚厥等，甚至癱瘓，血壓下降，不僅如此，眼睛、腎臟都易受損，包括出現(xiàn)視網(wǎng)膜剝離，眼底出血，腎血流量減少，腎小球濾過率降低，加重腎損傷害5。 人體中樞神經系統(tǒng)幾乎全部依賴血糖的供應作為能源，一旦血糖下降到80mg時可能出現(xiàn)糖尿現(xiàn)象，因此，葡萄糖是生物體內新陳代謝不可缺少的營養(yǎng)物質，它的氧化反應放出的熱量是人類生命活動所需能量的重要來源6。近年來，臨床廣泛采用葡萄糖來治療低血糖昏迷患者，效果較好，能夠改善患者的病況和預后。 低血糖昏迷患者應絕對臥床休息，迅速補充葡萄糖是決定預后的關鍵，及時補糖將使癥狀完全緩解，而延誤治療則出現(xiàn)不可逆的腦損害。因此，應強調在低血糖發(fā)作的當時，立即給予任何含糖較高的物質，如餅干、果汁等。重癥者應注意誤使食物吸入肺中嗆入氣管引起吸入性肺炎或肺不張，能自己進食的低血糖患者，飲食應低糖，高蛋白，高脂肪，少食多餐，必要時午夜加飲糖料一次。通常急性腎上腺素能癥狀和早期中樞神經系統(tǒng)癥狀給予口服葡萄糖或含葡萄糖食物時能夠緩解7。胰島素或磺脲藥治療病人若突然出現(xiàn)意識混亂，行為異常，建議飲用一杯果汁或加3匙糖的糖水，應告訴病人家屬這些處理辦法。一杯牛奶亦可奏效。建議胰島素治療病人隨時攜帶糖果或葡萄糖片?；请逅幹委煵∪?，尤其是長效藥和氯磺丙脲，若飲食不足，可在數(shù)小時或數(shù)天內反復低血糖發(fā)作。當口服葡萄糖不足以緩解低血糖時，可靜脈推注葡萄糖或胰高血糖素。當癥狀嚴重或病人不能口服葡萄糖時，應靜脈推注50%葡萄糖50100ml，繼而10%葡萄糖持續(xù)靜滴。開始10%葡萄糖靜滴幾分鐘后應用血糖儀監(jiān)測血糖，以后要反復多次測血糖，調整靜滴速率以維持正常血糖水平。對有中樞神經系統(tǒng)癥狀的兒童，開始治療用10%葡萄糖，以每分鐘35mg/kg速率靜滴，根據(jù)血糖水平調整滴速，保持血糖水平正常8。一般而言，兒科醫(yī)生不主張對嬰兒或兒童用50%葡萄糖靜脈推注或用>10%葡萄糖靜滴，因為這樣可引起滲透壓改變，在某些病人中可誘發(fā)明顯高血糖癥及強烈興奮胰島素分泌。 急診科醫(yī)生要提高對低血糖昏迷的認識，防誤診、漏診，應告知家屬或患者注意事項，改善他們的負性情緒和想法，使用胰島素應認真核對劑量，飲食與胰島素要配合好，使用降糖藥從小劑量開始，逐漸根據(jù)血糖值調整，此外，病人及家屬應學會低血糖反應的判斷，了解清楚低血糖治療的過程，老年人對低血糖反應遲鈍，降糖不應過低，必須經常監(jiān)測血糖，對監(jiān)測結果有疑問，可暫時使血糖寧高勿低或到醫(yī)院復查9。對于已經發(fā)生或即將發(fā)生低血糖者，應迅速進食或立即送醫(yī)院搶救，靜脈注射4060ml50%葡萄糖溶液,對于嚴重、長時問的低血糖昏迷病人，除立即靜脈注射50%葡萄糖溶液外，用5%10%葡萄糖溶液靜脈滴注提升血糖，當?shù)脱潜患m正后，還應住院觀察數(shù)天監(jiān)測血糖，以防二次昏迷發(fā)生10。 在本案例中，經積極搶救和治療后，36例(83.72%)昏迷患者1060min意識清醒，3d后治愈出院，7例(16.28%)血糖糾正后仍處于昏迷狀態(tài)，給予甘露醇和氫化可的松靜脈滴注后好轉，1w后痊愈出院，其中，重度昏迷患者中有4例(57.14%)出現(xiàn)明顯的記憶力減退和反應遲鈍的表現(xiàn)。總之，急診低血糖昏迷患者應及時分析病情產生的原因，根據(jù)誘因對癥下藥，合理使用降糖藥物，應加強糖尿病人及老年人低血糖預防及處理等方面的健康教育，預防低血糖的發(fā)生。 參考文獻 1王紅衛(wèi),張莉,李志強,急診低血糖昏迷30例臨床分析J,中國臨床實用醫(yī)學,2010,4(5)：166-167. 2呂建中,華飛,急診低血糖昏迷37例臨床分析J,實用糖尿病雜志,2007,2(6)：34-35. 3任桂蘭,急診低血糖昏迷42例臨床分析J,基層醫(yī)學論壇,2009,13(3)：195-196. 4石金霞,楊秋蘭,急診低血糖昏迷56例臨床分析J,首度醫(yī)學,2010,9(2)：30. 5李燕云,林敏,張桂花,急診低血糖昏迷的原因分析及急救護理J,廣州醫(yī)藥,2006,37(5)：77-78. 6王春英,田亞茹,低血糖昏迷的原因分析及急救護理J,