巨型肺大皰外科治療31例報(bào)告【關(guān)鍵詞】 巨型肺大皰【摘要】 目的 討論巨型肺大皰圍手術(shù)期的治療體會(huì)。方法 施行肺大皰單純切除+肺葉切除術(shù)。結(jié)果 本組31例，死亡1例，轉(zhuǎn)內(nèi)科治療1例，治愈29例。結(jié)論 手術(shù)是治療巨型肺大皰有效的治療手段，但對(duì)年齡大、體質(zhì)弱、嚴(yán)重心肺功能不全者，應(yīng)以保守治療為主?！娟P(guān)鍵詞】 巨型肺大皰；圍手術(shù)期；外科治療 本組31例巨型肺大皰患者因胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸不暢入院。30例施行開胸手術(shù)，6例誤診為自發(fā)性氣胸，1例因心肺功能不全，行常規(guī)穿刺減壓術(shù)后轉(zhuǎn)內(nèi)科治療，1例術(shù)后并發(fā)肺部、胸腔感染，心肺功能衰竭死亡，余均治愈，現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 本組31例患者，男27例，女4例，年齡4566歲，平均55.6歲，占據(jù)患側(cè)胸腔1/32/3，左側(cè)18例，右側(cè)13例，急癥入院23例，門診8例，28例有胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸不暢，3例有缺氧、口唇發(fā)紺、端坐呼吸、心率加快、出冷汗，31例均有桶狀胸，肋間隙增寬，大皰區(qū)叩診鼓音。患側(cè)呼吸音明顯減弱30例，消失1例。心電圖有肺型P波、右心室肥厚、心肌受累25例，大致正常6例，有血?dú)夥治?8例，術(shù)前血氧分壓1011.8kPa 20例，低于10kPa、氧飽和度95% 8例，胸部X線片、CT掃描見(jiàn)有圓形或橢圓形巨大透光區(qū)，9例大皰腔內(nèi)可見(jiàn)有液平，縱隔不同程度向健側(cè)移位，膈肌下降。誤診為自發(fā)性氣胸6例，占19.4%。1.2 治療方法與結(jié)果 本組手術(shù)病例均給予臥床休息，間斷低流量吸氧，預(yù)防性抗感染，適應(yīng)性術(shù)前準(zhǔn)備，改善心肺功能后在不同時(shí)間內(nèi)施行剖胸肺大皰單純切除+肺葉切除術(shù)。其中左上肺17例，直徑813cm，占據(jù)左側(cè)胸腔1/32/3，大皰壁呈灰白色，組織脆弱，與側(cè)胸壁、胸頂部膜狀、條狀粘連為主，左下肺葉受擠壓后大部分萎縮彈性差。切開大皰壁后，見(jiàn)腔內(nèi)有淡黃色滲出液并纖維素樣物9例。右上肺葉10例，直徑815cm，右中肺葉呈部分不張改變，右中肺葉4例，大皰壁菲薄，呈透明狀，右上、下肺葉被大皰擠壓，呈段性肺不張改變，探查見(jiàn)右中肺葉支氣管開口周圍有多枚腫大淋巴結(jié)浸潤(rùn)。1例術(shù)后5天并發(fā)胸腔感染、急性心肺功能不全死亡。1例穿刺減壓后轉(zhuǎn)內(nèi)科保守治療。手術(shù)病例術(shù)后癥狀改善明顯，2周內(nèi)復(fù)查血氧分壓明顯改善，20例患者由術(shù)前1011.8kPa到術(shù)后11.312.5kPa。2 討論巨型張力型肺大皰是肺氣腫的一種特殊類型，是一個(gè)或數(shù)個(gè)肺細(xì)葉氣腫破裂而形成1，肺大皰位于肺上葉和肺尖部的比例占83%2，本組占87%。當(dāng)巨型肺大皰占據(jù)一側(cè)胸腔的40%100%時(shí)，可壓迫有功能的肺組織，造成呼吸循環(huán)功能障礙。肺大皰壁單純破裂或皰壁粘連帶撕裂、帶內(nèi)血管出血者可形成氣胸或血?dú)庑亍７未蟀挾嘤珊筇煲蛩卣T發(fā)或肺泡壁彈力纖維發(fā)育不良引起，如在慢性支氣管炎型肺氣腫、支氣管哮喘等慢性阻塞性肺疾病基礎(chǔ)上形成。發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為與下列因素有關(guān)：呼吸性細(xì)支氣管不完全阻塞，形成活瓣?duì)詈?，空氣易進(jìn)入肺泡，但排出受阻，肺泡腔內(nèi)壓力逐漸增加，最終將導(dǎo)致肺泡壁彈力纖維缺陷，或肺泡中彈性蛋白酶與抗蛋白酶失衡，致肺組織損傷，超過(guò)一定壓力后肺泡破裂，肺大皰一旦形成且日趨增大，若占據(jù)胸腔1/3后將導(dǎo)致心臟、縱隔受壓移位，同時(shí)膈肌下降，肋間隙增寬。巨型肺大皰在X線片上表現(xiàn)為片狀肺紋理消失，見(jiàn)有交織的纖維間隔，胸腔上部或下部可見(jiàn)肺組織，肺野透光度增強(qiáng)，空腔區(qū)可見(jiàn)少許細(xì)發(fā)絲樣網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或彎形線狀小梁通過(guò)及大小不等的薄壁空腔。肺大皰并發(fā)感染時(shí)，腔內(nèi)可見(jiàn)有液平。CT顯示多個(gè)連續(xù)層面無(wú)肺組織3。巨型肺大皰可被誤診為自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸多見(jiàn)于青壯年，瘦長(zhǎng)體型者多見(jiàn)，其特點(diǎn)是突然發(fā)作的胸悶、胸痛、心慌、氣急，而巨型肺大皰則有慢性病變過(guò)程。X線片可見(jiàn)胸腔肺組織向心性壓迫，肺組織被推向肺門區(qū)，氣體充滿胸膜腔內(nèi)，透光區(qū)邊緣有一定輪廓，胸壁一側(cè)看不到肺組織影。臨床將被誤診為自發(fā)性氣胸的肺大皰進(jìn)行反復(fù)的穿刺排氣或行閉式引流術(shù)，以排除氣體，減輕胸膜腔壓力，緩解對(duì)正常肺組織的壓迫，這樣做只能暫時(shí)緩解部分臨床癥狀，改善肺功能，只能治其表而誤其實(shí)，百弊而無(wú)一利，實(shí)際是只能對(duì)肺大皰進(jìn)行減壓，有的病例可引起大皰腔內(nèi)感染。巨型肺大皰多有呼吸困難、缺氧、心功能不全癥狀，是一般開胸手術(shù)的禁忌，但以上癥狀是由于巨型肺大皰壓迫有功能的肺組織，造成呼吸、循環(huán)功能障礙，手術(shù)切除巨型肺大皰則有利于改善肺功能，因此巨型肺大皰癥診斷一旦成立，雖然無(wú)破裂，患者有臨床癥狀，如胸悶、胸痛、呼吸不暢、患側(cè)膈肌下降、肋間隙增寬、氣管向健側(cè)移位者；X線片提示巨型肺大皰占據(jù)同側(cè)胸腔1/3者，則手術(shù)治療。3 結(jié)論手術(shù)是減癥治療手段，應(yīng)盡力保留正常肺組織，視病情施行巨型肺大皰基底部單純結(jié)扎、縫扎術(shù)、肺楔形切除術(shù)或肺葉切除術(shù)；對(duì)年齡大、體質(zhì)弱、嚴(yán)重心、肺功能不全者，則以穿刺減壓、保守治療為主?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 巫建國(guó).巨大張力性肺大皰的X線鑒別診斷.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，4（1）：63.2 張曉膺，劉