手足口病的診治與重癥的早期識別,江西省兒童醫(yī)院 XXXXX,2,手足口病 (Hand-foot-mouth disease, HFMD),由多種腸道病毒（以CoxA16,EV71型多見）引起的急性傳染病,重癥主要由EV71引起 以嬰幼兒發(fā)病為主 大多數(shù)患者癥狀輕微 主要特征：發(fā)熱，手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹,3,一、流行病學(xué)特征,手足口病全球性的傳染病 1957年新西蘭首次報道該病 1959年提出手足口病命名 1969年EV71在美國被首次確認(rèn) 我國于1981年上海首次報道本病 1998年，臺灣出現(xiàn)了史上規(guī)模最大的手足口病大流行，當(dāng)年報告病例129,106例，其中重癥患者405例，死亡78例,4,傳染源為病人和隱性感染者 易感人群主要為學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下發(fā)病率最高 傳播途徑主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等傳播 潛伏期：一般210天，平均35天,5,二、病原學(xué)與發(fā)病機(jī)制,手足口病的病原體 主要為腸道病毒屬的 腸道病毒71型（EV71） 柯薩奇病毒A組16、4、5、7、9、10 型 B組 2、5、13 型 ?？刹《荆‥CHO viruses） 其中，最常見的是CoxA16及EV71型,6,1969年，首次從加利福尼亞患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞標(biāo)本中分離出來 屬于腸道病毒 小RNA病毒科 腸道病毒屬，主要在腸道內(nèi)復(fù)制, 可感染各個系統(tǒng)和器官 腸道病毒是屬于無外套膜的病毒，耐酸達(dá)pH 2，不被胃酸破壞，可以通過胃酸到達(dá)腸道繁殖,9,嚴(yán)重EV71 感染,全身病毒血癥,嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng),細(xì)胞因子風(fēng)暴,增強(qiáng)血管通透性,強(qiáng)烈中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng),病毒入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng),腦干腦炎,延髓廣泛受損,交感和副交感神經(jīng)放電活動不平衡,交感神經(jīng)過度興奮交感風(fēng)暴,兒茶酚胺大量釋放,全身血管阻力升高，收縮壓升高、心率加快（證據(jù)非常充分）,兒茶酚胺相關(guān)的心臟毒性反應(yīng),心肌細(xì)胞凋亡,心功能損傷,急性左心室功能不全,急性肺水腫/出血,？病毒通過血腦屏障進(jìn)入 ？病毒通過脊神經(jīng)進(jìn)入,主要路徑,輔助路徑,證據(jù)充分,證據(jù)不足，或動物實(shí)驗結(jié)果,10,三、手足口病的臨床,典型的臨床表現(xiàn) （1）起病急、發(fā)熱，一般38.5，伴有食欲不振、流涕、咳嗽、咽痛、全身不適等上呼吸道感染癥狀 （2）發(fā)熱12天后口腔、手、足、臀出現(xiàn)散在的、米?；蚓G豆大小的斑丘疹或皰疹 少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等 部分病例皮疹不典型，如單一部位或僅表現(xiàn)斑丘疹 多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好,11,手、足、口皰疹,12,引起手足口病的腸道病毒有20余種,現(xiàn)無法對所有病例進(jìn)行病原學(xué)診斷,多為臨床診斷 對無皮疹的單純皰疹性咽峽炎及臨床表現(xiàn)為腦炎、呼吸循環(huán)功能不全病例,不診斷手足口病 若考慮為EV71感染所致,可結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查進(jìn)行診斷,結(jié)果陽性可診斷為EV71感染等 診斷與臨床處理分開，即臨床按手足口病治療,13,診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床分型）2010版,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱 重癥病例（重型）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失 重癥病例（危重型）：出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn),14,診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷病例,在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見 發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例不發(fā)熱,15,診斷標(biāo)準(zhǔn)確診病例,確定診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可診斷 腸道病毒（COxA16 、EV71等）特異性核酸檢測陽性 分離出病毒 血清IgM抗體檢測陽性 血清IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或4倍以上增高,16,鑒別診斷,其他兒童發(fā)疹性疾病 與丘疹性蕁麻疹、水痘、麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別 根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別,17,手足口病,流行季節(jié)多見于春夏季;發(fā)熱與皮疹無必然聯(lián)系,可先有發(fā)熱后出皮疹,或反之;熱度可高、可低,或無發(fā)熱 皮疹的部位:可在手口足臀全部有,或在幾個或一個部位;多在手足等遠(yuǎn)端部位;常集簇出現(xiàn),有時肉眼不宜識別,需用手撫觸才可發(fā)現(xiàn);皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起,18,手足口病的皮疹特征,“四不像” 不像蚊蟲咬、不像藥物疹、 不像口唇牙齦皰疹、不像水痘 臨床“四不” ： 不痛、不癢、 不結(jié)痂、不結(jié)疤,19,蕁麻疹,常見的過敏性皮膚病，在接觸過敏原的時候，會在身體不特定的部位，冒出一塊塊形狀、大小不一的紅色斑塊 發(fā)癢且加劇 嚴(yán)重的有神經(jīng)血管性水腫,20,水 痘,由水痘帶狀皰疹病毒感染引起的急性傳染病,傳染性很強(qiáng) 發(fā)熱、皮疹成批出現(xiàn)、向心性分布,以頭、面、胸、背為主，隨后向四肢蔓延;斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂疹可同時存在,21,麻 疹,麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病,傳染性極強(qiáng) 主要癥狀有發(fā)熱、上呼吸道炎、眼結(jié)膜炎等,而以皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹和頰粘膜上有麻疹粘膜斑為其特征,22,2010年4月衛(wèi)生部印發(fā)了手足口病診療指南（2010年版） 2011年5月衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版），作為以上指南的補(bǔ)充,23,臨床分期,第1期（手足口出疹期） 此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈 第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈,24,第3期（心肺功能衰竭前期） 表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。多發(fā)生在病程5天內(nèi) 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵,25,第4期（心肺功能衰竭期） 臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克 亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn),肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型,病死率較高 第5期（恢復(fù)期）,26,四、手足口病重癥的早期識別,2010指南把重癥病例分為重型和危重型 只要出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)或呼吸循環(huán)功能受損,即可診斷為重癥病例 危重型病例的診斷要強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)嚴(yán)重腦炎,呼吸循環(huán)功能不全情況 EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期,27,生命指征觀察,衛(wèi)生部重癥七條的臨床應(yīng)用 T 持續(xù)高熱 P 增快 R 呼吸急促、困難、節(jié)律改變 BP 明顯升高，或休克 神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、抽搐、性情改變等 血象、血糖、胸片（間質(zhì)改變-氣促） 判斷分期和檢出重癥病例的重要早期指標(biāo),28,下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型 （一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳 （二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等,極個別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn) （三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整.若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫,29,（四）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時間延長（2秒） （五）外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素,30,（六）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L 可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄,31,五、手足口病的治療及處置流程,仔細(xì)詢問病情及接觸史、之前的治療情況，注意皮疹和生命體征 臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中丙類傳染病要求進(jìn)行報告 一旦發(fā)現(xiàn)重型或可疑重型病例應(yīng)及時轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院，最好用救護(hù)車轉(zhuǎn)送患兒 早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療是控制本病擴(kuò)散最有效措施,32,轉(zhuǎn)送時的問題,維持液體，控制速度 掌握時機(jī) 及時使用藥物：甘露醇、丙球、甲強(qiáng)龍等 注意肺出血，準(zhǔn)備好氣管插管 已氣促者應(yīng)氣管插管后聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn),33,治療要點(diǎn),EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時僅為數(shù)小時。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施 第1期 無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診,34,第2期 使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓 適當(dāng)控制液體入量 對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白 密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例,35,第3期 應(yīng)收入ICU治療 在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持 酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素 不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,36,第4期 在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣 肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰 低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等 嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療,37,治療措施,（一）一般治療 注意隔離，避免交叉感染 清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理 藥物及物理降溫退熱 保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥 吸氧，保持氣道通暢 注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡,38,控制體溫,在2-4h降至理想范圍；定期測量，q14h 松包降溫，多飲水、溫水浴、控溫毯、冰敷、冰鹽水灌腸；或藥物降溫，不要用酒精或冷水擦浴 藥物：對乙酰氨基酚（撲熱息痛） 10-15mgkg次，q46h 布洛芬 5mgkg次，q68h,39,（二）液體療法 EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量 在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脫水劑不計算在內(nèi)），勻速給予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。注意維持血壓穩(wěn)定,40,第4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時,予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液,避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液,41,（三）脫水藥物應(yīng)用 應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下使用脫水藥物 無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主 如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物,42,常用脫水藥物包括 1.高滲脫水劑 （1）20甘露醇0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h 嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2 g/（kg次），2-4h一次,43,（2）10甘油果糖0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時作用最強(qiáng)，作用可維持24h 危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次,44,2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2 mg/kg，進(jìn)行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)） 3.人血白蛋白：通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長。用法：0.4 g/（Kg次），常與利尿劑合用,45,（四）血管活性藥物使用 1第3期：此期血流動力學(xué)常是高動力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼,但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主 常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75g /kg，維持量 0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超過72小時,46,血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普鈉0.5-5g/（kgmin），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量,47,兒童嚴(yán)重高血壓定義,48,2第4期：治療同第3期 如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物。可給予多巴胺（5-15g /kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）、腎上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲腎上腺素（0.05-2g /kgmin）等 兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳,49,（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應(yīng)用 在病毒感染治療中應(yīng)用IVIG，主要是針對嚴(yán)重膿毒癥 從EV71感染重癥病例發(fā)病機(jī)制看，有證據(jù)支持下丘腦和/或延髓的損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但EV71感染能否導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥尚不清楚，而且IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),50,第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用 第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）;出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快140-150次/分（按年齡）?？砂凑?.0 g/（kgd）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用 第4期使用IVIG的療效有限,51,（六）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng) 多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,52,第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素 第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療 可選用甲基潑尼松龍1-2mg/（kgd） 或 氫化可的松3-5 mg/（kgd） 或 地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd） 病情穩(wěn)定后，盡早停用 是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議,53,（七）抗病毒藥物應(yīng)用 目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物 利巴韋林體外試驗證實(shí)有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10-15 mg/（kgd），分2次靜脈滴注，療程3-5天,54,（八）機(jī)械通氣應(yīng)用 1機(jī)械通氣時機(jī) 早期氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣，尤其是PEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵,55,機(jī)械通氣指征,（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變 （2）氣道分泌物呈淡紅色或血性 （3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音 （4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變 （5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈 血氧分壓（PaO2）明顯下降 （6）頻繁抽搐伴深度昏迷 （7）面色蒼白、紫紺；血壓下降,56,2機(jī)械通氣模式 常用壓力控制通氣，也可選用其他模式,應(yīng)盡早施行 肺保護(hù)性通氣策略 有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣,57,3機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié) （1）目標(biāo)：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水腫和肺出血 （2）有肺水腫或肺出血者，吸入氧濃度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮氣量6-8 ml/kg。參數(shù)根據(jù)病情變化及時調(diào)節(jié)，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEE