脛骨平臺骨折的診斷及治療,概 述,按照Hohl的統(tǒng)計，脛骨平臺骨折占所有骨折的1%，老年人骨折的8%，可導致不同程度的關節(jié)面壓縮和移位。外側(cè)平臺受累最為多見，約為55%70%，單純內(nèi)側(cè)平臺損傷約占10%23%，而雙髁受累的有10%30%。治療的關鍵是保持肢體的力線和關節(jié)面的平整。應該早期被動活動預防粘連。,相關解剖,內(nèi)側(cè)平臺：大、低、凹。比 外側(cè)堅固 外側(cè)平臺：小、高、凸,損傷機制,內(nèi)外側(cè)應力內(nèi)外翻 軸性壓縮力 軸性壓縮力+內(nèi)外側(cè)應力,骨折分型,常用的分型有AO分型和Schatzker分型,Schatzker分型,Schatzker分型,Schatzker分型比較合理、臨床應用較廣泛，它歸納總結了以前的分類方法，將其分為6種骨折類型： 型：外側(cè)平臺的劈裂骨折，無關節(jié)面塌陷?？偸前l(fā)生在松質(zhì)骨致密，可以抵抗塌陷的年輕人。若骨折有移位，外側(cè)半月板常發(fā)生撕裂或邊緣游離，并移位至骨折斷端。,Schatzker分型,型：外側(cè)平臺的劈裂塌陷，是外側(cè)屈曲應力合并軸向載荷所致。常發(fā)生在40歲左右或年齡更大的年齡組。在這些人群中，軟骨下骨骨質(zhì)薄弱，使軟骨面塌陷和外髁劈裂。,Schatzker分型,型：單純的外側(cè)平臺塌陷。關節(jié)面的任何部分均可發(fā)生，但常常是中心區(qū)域的塌陷。根據(jù)塌陷發(fā)生的部位、大小及程度，外側(cè)半月板覆蓋的范圍，可分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。后外側(cè)塌陷所致的不穩(wěn)定比中心性塌陷為重。,Schatzker分型,型：內(nèi)側(cè)平臺骨折，因內(nèi)翻和軸向載荷所致，比外側(cè)平臺骨折少見得多。常由中等或高能量創(chuàng)傷所致，常合并交叉韌帶、外側(cè)副韌帶、腓神經(jīng)或血管損傷。因易合并動脈損傷，應仔細檢查患者，包括必要時采用動脈造影術。,Schatzker分型 IV軟組織伴隨傷最常見 II 內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂 IV 內(nèi)側(cè)半月板損傷,Schatzker分型,型：雙髁骨折，伴不同程度的關節(jié)面塌陷和移位。常見類型是雙髁骨折合并外髁劈裂或劈裂塌陷。在高能量損傷患者，一定要仔細評估血管神經(jīng)狀況。,Schatzker分型,型：雙髁骨折合并干骺端骨折。常見于高能量損傷或高處墜落傷。X線檢查常呈“爆裂”樣骨折以及關節(jié)面破壞、粉碎、塌陷和移位，常合并軟組織的嚴重損傷，包括出現(xiàn)筋膜間室綜合征和血管神經(jīng)損傷。,預后因素,關節(jié)面壓縮的程度 脛骨髁骨折線的范圍和分離程度 干骺端粉碎和分離程度 軟組織的完整性,臨床表現(xiàn)及診斷,傷后膝關節(jié)腫脹疼痛，活動障礙，應注意詢問受傷史，是外翻或內(nèi)翻損傷、是高能量還是低能量損傷。體檢可發(fā)現(xiàn)主動活動受限，被動活動時膝部疼痛，脛骨近端和膝部有壓痛。應注意檢查軟組織情況、筋膜室張力、末梢脈搏和下肢神經(jīng)功能狀態(tài)。若有開放傷口，應查清其與骨折端和膝關節(jié)的關系。 膝關節(jié)正位及側(cè)位X線片?？梢郧宄仫@示平臺骨折。當無法確定關節(jié)面粉碎程度或塌陷的范圍時，或考慮采用手術治療時，可行CT或MRI檢查。當末梢脈搏搏動有變化或高度懷疑有動脈損傷時，可考慮行血管造影術。,治 療,治療的目的及原則包括使下陷及劈裂的骨折片復位，恢復膝關節(jié)面的平整，糾正膝外翻或內(nèi)翻畸形，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生；早期活動關節(jié)，減少或預防粘連發(fā)生。,保守治療 無法解剖復位,指征 不完全或無移位骨折 輕度移位穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折 不穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折（高齡、疏松） 全身狀況差 伴脊髓損傷 III度開發(fā)骨折 骨折伴感染 經(jīng)驗不足，器械不良,非手術治療,保守治療可使用可控制活動的膝關節(jié)支具。對粉碎性骨折或不穩(wěn)定骨折可采用骨牽引治療。保守治療的目的不是使骨折獲得解剖復位，而是恢復軸線和關節(jié)活動。采用骨牽引治療粉碎骨折時，在牽引下早期進行膝關節(jié)屈曲活動是有益的。根據(jù)臨床體征、癥狀和骨折愈合的放射學表現(xiàn)，傷后可用膝關節(jié)鉸鏈支具治療36周，但812周內(nèi)仍勿負重，直到骨折獲得牢固的愈合為止。,手術治療,絕對指征 開放骨折 伴間室綜合癥 伴血管神經(jīng)損傷,相對指征 不穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折 移位的內(nèi)側(cè)平臺骨折 移位的雙髁骨折,手術治療,手術原則 任何導致關節(jié)不穩(wěn)定的脛骨平臺骨折需要手術治療 最佳的關節(jié)適合性只能通過手術獲得 關節(jié)骨塊穩(wěn)定固定和解剖復位是關節(jié)軟骨再生的必要條件 若一期手術困難，應骨牽引或僅固定關節(jié)部分，二期固定骨干部分,手術時機,開放骨折或合并筋膜間室綜合征或血管損傷，需要緊急手術治療。若屬多發(fā)創(chuàng)傷的一部分，應待患者全身情況允許后盡早手術。在危重患者，或軟組織損傷重的患者，可采用經(jīng)皮或局限切口對關節(jié)面進行固定，并結合臨時使用關節(jié)橋接外固定架，使這些嚴重損傷得以穩(wěn)定。外固定架或牽引能比較有效地恢復長度和對線，減少骨折端的后傾和移位。若屬單純的閉合骨折，手術時間主要取決于軟組織狀況，其次是能否獲得適當?shù)姆派鋵W檢查，以及手術小組的經(jīng)驗和適當?shù)膬?nèi)固定物。如無禁忌證，盡早手術是可取的，但必須明確軟組織損傷情況。在高能量損傷所致骨折的患者，肢體廣泛腫脹，直接暴力作用于脛骨近端的前方，可致脛前軟組織損傷。此種情況下，必須慎重考慮用鋼板螺絲釘內(nèi)固定，手術可延期至腫脹減輕和皮膚情況改善后進行。,手術治療,術前計劃 對比較復雜的骨折應制定術前計劃?？膳膶?cè)膝關節(jié)X線相作為模板。牽引下的X線片可減少折塊間重疊，更易于觀察骨折形態(tài)。術前的繪圖，可以推斷出解決問題的最好方法，將減少術中軟組織剝離，縮短手術時間，明確是否需要植骨并選擇合適的內(nèi)固定物，以最大限度地改善手術效果。,手術切口,除外有其他特殊情況，一般應把整個患肢和同側(cè)髂嵴都進行消毒、鋪單，并使用消毒的止血帶。術中應用C臂影像增強器進行監(jiān)測。根據(jù)骨折累及內(nèi)髁或外髁的情況，可采用內(nèi)側(cè)或外側(cè)的縱切口。應避免使用S形或L形以及三向輻射狀切口。對于雙髁骨折，建議采用膝前正中縱切口。其優(yōu)點是暴露充分，對皮瓣的血供損傷小，而且若需晚期重建，亦可重復使用此切口。,外側(cè)髕旁直切口最常用 切口不越過脛骨節(jié)結（內(nèi)側(cè)皮膚菲薄） 半月板下打開關節(jié) 撕裂半月板應縫合而不是切除 不要直接位于鋼板螺釘表面,輔助后內(nèi)側(cè)切口雙髁骨折 鵝足結構背側(cè)暴露脛骨近端內(nèi)側(cè)緣,手術固定原則,手術內(nèi)固定的目的首先要恢復膝關節(jié)的力線，其次要盡量解剖復位脛骨平臺關節(jié)面。 脛骨平臺骨折手術復位固定后，不允許存在膝關節(jié)內(nèi)外翻畸形。 對于單純劈裂的骨折塊，一定要做到解剖復位堅強內(nèi)固定。對縱向劈裂的骨折塊，除用拉力螺釘加壓固定外，一般需要附加支撐鋼板固定。 對于粉碎塌陷的脛骨平臺骨折，即使關節(jié)面不能完全解剖復位，膝關節(jié)對位也不允許出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形。,手術固定原則,鎖定鋼板對減少手術創(chuàng)傷，維持關節(jié)復位后的關節(jié)力線有其特有的技術優(yōu)勢。 脛骨平臺后方的塌陷骨折一定要有良好的復位，并用支撐鋼板固定，通常需在脛骨后緣附加切口進行單獨操作固定。 混合型外固定架對于開放性骨折的固定有其獨特優(yōu)勢。對粉碎性脛骨近端骨折，應用混合型外固定架進行功能復位，維持膝關節(jié)力線也是一個良好的選擇。 對于脛骨平臺塌陷骨折復位后出現(xiàn)的骨缺損，應該應用人工骨、自體骨或異體骨進行填充植骨。,術中合并損傷的處理原則,血管損傷： SchatzkerIV V VI骨折 癥狀體征脈弱、無脈、進行性血腫和水腫、持續(xù)動脈出血、室間隔綜合癥 診斷血管造影 有脈、損傷時間短骨折斷端復位固定 血管損傷嚴重，6小時首先重建循環(huán)，前提：外固定架迅速恢復下肢力線和穩(wěn)定 切開各間室的筋膜,術中合并損傷的處理原則,韌帶損傷：脛骨平臺骨折合并膝關節(jié)韌帶損傷比較多見，但對其發(fā)生率和嚴重性常常估計不足。臨床研究表明，多達1/3的平臺骨折合并有韌帶損傷。主要包括：內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、半月板撕裂、前交叉韌帶（ACL）損傷。此外，若存在有腓骨頭骨折或髁間棘骨折，亦應高度懷疑有韌帶撕裂。對膝關節(jié)韌帶損傷伴有較大的撕脫骨折塊應行一期手術修補已達成共識。在對骨折進行可靠固定后要早期積極進行膝關節(jié)的功能鍛煉，即使存在未修復的韌帶損傷，也不應影響膝關節(jié)的早期活動。即使患者存在膝關節(jié)不穩(wěn)定，膝關節(jié)韌帶二期重建的前提條件也是需要關節(jié)本身有良好的活動度。,術后處理與康復,閉合骨折內(nèi)固定術后應靜脈使用頭孢菌素24小時，開放骨折術后應再加用氨基苷類抗生素。常規(guī)放置引流管12天。 下肢關節(jié)內(nèi)骨折的治療特點是早期活動和遲延負重。若固定較穩(wěn)定，建議使用CPM機，可增加關節(jié)活動、減輕肢體腫脹，改善關節(jié)軟骨的營養(yǎng)。對于Schatzker I、II、III型骨折，一般46周可以部分負重，三個月時允許完全負重。對高能量損傷者，軟組織包被的情況可影響膝關節(jié)活動恢復的時間和范圍。無論何時，即使活動范圍不大，也應盡可能使用CPM。一般患者完全負重應在術后3個月左右，此時X線相上應出現(xiàn)骨折牢固愈合的證據(jù)。,并發(fā)癥,脛骨平臺骨折術后并發(fā)癥分為兩類。一類是早期并發(fā)癥，包括：復位不全、深靜脈血栓形成、感染；另一類是晚期并發(fā)癥，包括：骨不愈合、內(nèi)植物失效、創(chuàng)傷后骨關節(jié)炎等。,并發(fā)癥,1. 感染 最常見也是最嚴重的并發(fā)癥之一。常常因?qū)浗M織損傷的程度估計不足，通過挫傷的皮膚進行不合時宜的手術切口，并做廣泛的軟組織剝離來放置內(nèi)固定物，導致傷口早期裂開和深部感染。謹慎地選擇手術時機，骨膜外操作，對粉碎折塊行有限剝離，可減少感染發(fā)生率。,并發(fā)癥,對傷口裂開或滲出應積極行外科治療，將壞死的骨質(zhì)和軟組織進行徹底清創(chuàng)和沖洗。有時感染可累及膝關節(jié)，為防止軟骨破壞，應對膝關節(jié)進行全面評估和灌洗。深部感染伴有膿腫形成時，應保持傷口開放，二期閉合。若有竇道形成，但無明顯的膿液流出，可徹底清創(chuàng)和沖洗，放置引流管，閉合傷口。應進行細菌培養(yǎng)，靜脈給予有效的抗生素。若有軟組織缺損，可應用皮瓣或肌瓣轉(zhuǎn)移手術覆蓋傷口。,并發(fā)癥,2.骨折不愈合 低能量損傷所致的平臺骨折極少發(fā)生不愈合，這歸因于松質(zhì)骨有豐富的血液供應。常見的不愈合發(fā)生在SchatzkerVI型損傷的骨干與干骺端交界區(qū)域，常因骨折嚴重粉碎、內(nèi)固定不穩(wěn)定、植骨失敗、內(nèi)固定力學失效、感染以及其他一些因素所致。,并發(fā)癥,3.膝關節(jié)僵硬 脛骨平臺骨折后膝關節(jié)活動受限比較常見，但嚴重程度較股骨遠端骨折為輕。這種難治的并發(fā)癥是由于伸膝裝置受損、原始創(chuàng)傷致關節(jié)面受損以及為內(nèi)固定而行的外科軟組織暴露所致。而骨折術后的制動使上述因素進一步惡化，一般制動時間超過4周，?？稍斐赡撤N程度的關節(jié)永久僵硬。 對多數(shù)脛骨平臺骨折來講，