鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理 與醫(yī)療糾紛的防范,省醫(yī)學會 閻翰 主任醫(yī)師,醫(yī)療安全概述,社會醫(yī)療體系的存在和發(fā)展是為了盡可能保 障人類的健康和生命。但由于醫(yī)學科學的局限性 和醫(yī)療參與者的個體差異和缺陷使醫(yī)療不安全的 可能性增加甚至不可完全避免。,醫(yī)療安全概述,醫(yī)學科學的局限性： 1、未知疾病；（新出現(xiàn)的病，如SARS；以綜合征命名的某些?。?2、已知但無法治療；（阿爾采默氏病、肌萎縮側索硬化癥 -漸凍人癥） 3、能治療，但殘疾或功能障礙不可避免； 4、能治療，但不良后果無法完全避免； 5、能治療，但實施治療的資源缺乏，如某些 特殊藥械、器官資源等。,醫(yī)療安全概述,醫(yī)療參與者的個體差異和缺陷： 1、醫(yī)療機構的管理和硬件配置水平差異； 2、醫(yī)務人員，技術水平和職業(yè)精神的差異； 3、患者方對診療依從性差異； 4、患者本人對疾病和診療介入的反應差異。,醫(yī)療安全概述,醫(yī)療安全的其他因素： 醫(yī)療服務的對象是人，人類是一種高度社會 化和思維活躍、智商極高的動物。所以，人類有 其精神追求和權利訴求。在醫(yī)療活動中其精神健 康和個人權利也有可能受到侵害，這亦屬于醫(yī)療 安全要考慮的因素。,醫(yī)療安全概述,患者的權利： 1、隱私權、肖像權、名譽權； 2、財產權； 3、知情同意權； 4、生命權、健康權； 5、自主權。,醫(yī)療安全管理糾紛的防范,1、醫(yī)療安全制度和管理機制 2、臨床工作重要節(jié)點監(jiān)控 3、員工業(yè)務素質管理,醫(yī)療安全制度和管理機制,各項制度的建立（應當怎么做）； 監(jiān)控機制的建立（落實執(zhí)行情況）； 糾偏機制的建立（處罰和調整）； 建立安全管理組織（誰來落實）。,臨床工作重要節(jié)點監(jiān)控,急診病人和新入院病人； 手術病人； 疑難病人； 危重病人； 特殊關系病人； 知情同意管理； 病歷質控。,員工業(yè)務素質管理,派出去 請進來 結合問題及時組織學習 規(guī)范和獎勵自學 效果評估和獎罰,醫(yī)療糾紛的處理,關于醫(yī)療事故,醫(yī)療事故的定義,醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。 也就是說醫(yī)療事故必須同時滿足以下四個條件：主體（合法醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員）；過錯行為（非主觀故意的違法違規(guī)）；患者人身損害（死亡、殘疾、功能障礙、其它明顯的人身損害后果）；因果關系（損害后果是過失行為所造成）。,醫(yī)療事故的定義,醫(yī)療事故的等級劃分,根據對患者人身造成的損害程度分為四級十二等。 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的； 二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織 損傷導致嚴重功能障礙的； 三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織 損傷導致一般功能障礙的； 四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他 后果的。,醫(yī)療事故的責任程度分析,專家組應當綜合分析醫(yī)療過失行為在導致醫(yī)療事故損害 后果中的作用、患者原有疾病狀況等專家鑒定因素，判定醫(yī)療 過失行為的責任程度。 醫(yī)療事故中醫(yī)療過失行為責任程度分為： （一）完全責任，指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失 行為造成。 （二）主要責任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失 行為造成，其他因素起次要作用。 （三）次要責任，指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素 造成，醫(yī)療過失行為起次要作用。 （四）輕微責任，指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他 因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用。,17,侵權責任法與 醫(yī)療損害責任簡介,中華人民共和國侵權責任法是為保護民事 主體的合法權益，明確侵權責任，預防并制裁侵 權行為，促進社會和諧穩(wěn)定，而制定的法律。 本法已由中華人民共和國第十一屆全國人民代 表大會常務委員會第十二次會議于2009年12月26 日通過，自2010年7月1日起施行。 在我國，按照憲法和立法法規(guī)定的立法體制，法律 位階共分六級，從高到低依次是：根本法律、基本 法律、普通法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)和規(guī)章。 條例=行政法規(guī) 侵權責任法=普通法律,關于侵權責任法,目 錄,第一章 一般規(guī)定 第二章 責任構成和責任方式 第三章 不承擔責任和減輕責任的情形 第四章 關于責任主體的特殊規(guī)定 第五章 產品責任 第六章 機動車交通事故責任 第七章 醫(yī)療損害責任 第八章 環(huán)境污染責任 第九章 高度危險責任 第十章 飼養(yǎng)動物損害責任 第十一章 物件損害責任 第十二章 附則,什么叫侵權？,定義：侵權行為是指行為人違反民事義務（有過錯），侵 害他人合法權益，依法應當承擔民事責任的行為。 侵權責任責任法第六條 行為人因過錯侵害他人民事權益，應 當承擔侵權責任。根據法律規(guī)定推定行為人有過錯，行為人不能證 明自己沒有過錯的，應當承擔侵權責任。 民事義務法定義務、約定義務 公民的合法權益包括生命權、健康權、姓名權、名譽 權、榮譽權、肖像權、隱私權、婚姻自主權、監(jiān)護權、所有 權、用益物權、擔保物權、著作權、專利權、商標專用權、 發(fā)現(xiàn)權、股權、繼承權等人身、財產權益。 侵權構成的要素：侵權人有行為違法、主觀有過錯，被侵 權人有損害事實，損害與違法行為有因果關系。,醫(yī)療事故與醫(yī)療侵權損害,條例與人身損害賠償解釋關于賠償?shù)闹饕顒e：,第五十四條 （歸責原則） 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。 第五十五條（患者知情同意權） 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。 第五十六條 （患者知情同意權） 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。,第七章 醫(yī)療損害責任,第五十七條（醫(yī)務人員過錯的界定） 醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。 第五十八條（醫(yī)療機構過錯的推定） 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,第五十九條（醫(yī)療產品侵權責任） 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。 第六十條 （醫(yī)療機構免責事由） 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償 責任： （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療； （二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診 療義務； （三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當 承擔相應的賠償責任。,第六十一條（ 病歷資料的記錄、保管、提供責任 ） 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。 第六十二條 （ 患者隱私保護責任） 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。 第六十三條 （ 制止過度檢查 ） 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。 第六十四條 （ 醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的合法權益保護 ） 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的合法權益受法律保護。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務人員工作、生活的，應當依法承擔法律責任。,關于醫(yī)療事故 技術鑒定和處理,醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療事故爭議，調解失敗。,衛(wèi)生局,雙方共同委托,能 判 定,不能判定,市醫(yī)學會組織專家首次鑒定,雙 方 認 可,有一方不認可,省醫(yī)學會組織專家再次鑒定,衛(wèi)生局調解處理,法院調解或判決,醫(yī) 療 糾 紛 的 鑒 定 與 處 理,法院,侵權法,醫(yī)療事故技術鑒定流程,醫(yī)療事故技術鑒定流程（八）,鑒定統(tǒng)計數(shù)據,一級醫(yī)院和診所暴露的問題,統(tǒng)計到2007年7月， 共受理138例，占總受理數(shù)19% 其中事故占51%（略高于總體事故率） 主要問題： 1、沒有病歷； 2、超范圍、超能力行醫(yī)； 3、缺設備； 4、基本概念錯誤； 5、診斷不明，過分自信； 6、學一招半式治所有病人；對治療手段的毒副反應 和危險性缺乏認識。,一旦出現(xiàn)糾紛，可能進入醫(yī)療事故技術鑒定程序。醫(yī)院的職能部門應盡早介入，統(tǒng)一協(xié)調，積極準備。,醫(yī)療事故鑒定的應對,如何準備醫(yī)療事故技術鑒定（1）,一、了解事實經過 1、核實情況、統(tǒng)一認識、完成記錄 及時召集有關人員開會，核實所有情況，統(tǒng)一觀點，在患方復印病歷前，于規(guī)定時間內，按照病歷書寫規(guī)范的要求，實事求是地將錯記、漏記內容對病歷進行完善；上級醫(yī)師簽名修改。將已行檢查而未發(fā)報告的報告單補上。 （注意： 嚴禁造假！告知內容不能改， 避免醫(yī)護各自為陣亂改！ 所有內容必須時間上、邏輯上 保持一致。,如何準備醫(yī)療事故技術鑒定（2）,2、關于尸檢的問題 什么情況要做尸檢？ 患方不同意怎么辦？ 怎么操作？,如何準備醫(yī)療事故技術鑒定（3）,二、客觀認清現(xiàn)實 院內分析：相關專家背對背書面分析。 院外分析：將所有資料請院外知名專家詳 細審閱和分析，要求其實事求是地指出 不足和失誤以及幫助合理解釋。 誤 區(qū)： 院內面對面討論 咨詢院外專家時強詞奪理,如何準備醫(yī)療事故技術鑒定（4）,三、正確設定辯護目標（過錯和責任明確的無須辯護 ） 1、非事故辯護經過前述準備確認，確實無 過失或過失非致?lián)p的原因或無明顯損害后果， 辯護的重點應放在不構成醫(yī)療事故。 2、輕責辯護經過前述準備確認，過失確實 存在、與患者的損害后果的關系無法回避， 辯護的重點應放在減輕責任程度。,如何準備醫(yī)療事故技術鑒定（5）,四、有效辯護 1、充分收集證據 如：病歷、影象資料、有效證言、鑒定書、人員項目 資質證書、有關藥械合法文件等。 2、有針對性地查閱法規(guī)、教科書、專著等權威資料。 劃記后復印備用。 3、以事實為依據、以法規(guī)和醫(yī)學原理為準繩，緊扣辯護目標，對自己的醫(yī)療行為進行有憑有據的、科學合理的辯護。,如何準備醫(yī)療事故技術鑒定（6）,2、避免五個誤區(qū)： 辯護目標定位不實際； 辯護內容完全跟著患方走； 舉證不力、 引據不當； 重點不突出；邏輯不明晰；內容陳長。 自我評價過高；措辭強硬、粗俗。,如何準備醫(yī)療事故技術鑒定（7）,四、醫(yī)方陳述詞準備 1、陳述詞格式 標 題：某醫(yī)院對醫(yī)療事故爭議的陳述 事件的簡要經過： （按時間順序描述是誰、由于什么原因、在哪家醫(yī)療機構就診，診療護理過程，發(fā)生了什么損害結果。