循證實驗醫(yī)學與即時檢驗（POCT）,1,.,循證醫(yī)學 （Evidence-based medicine, EBM）,“循證醫(yī)學”也稱為“求證醫(yī)學”、“實證醫(yī)學”，即遵循證據的臨床醫(yī)學。 是近年來迅速興起的新學科，使臨床醫(yī)學研究和臨床實踐發(fā)生了巨大的變化。由經驗醫(yī)學向循證醫(yī)學轉變是21世紀臨床醫(yī)學的一場深刻變革，也是臨床醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。,2,.,循證醫(yī)學發(fā)展歷史,（1）1992年加拿大Mc Master 醫(yī)學中心提出的臨床培 訓策略，并在美國成立Cochrane中心。 （2）1993年成立國際Cochrane協(xié)作網。 （3）1992年至今已發(fā)表數千篇論文，出版六種循證 醫(yī)學雜志。 （4）1998年成立中國循證醫(yī)學中心和Cochrane中心 （華西醫(yī)大），組織全國醫(yī)務界學習，積極推廣 循證醫(yī)學在中國發(fā)展。2000年1月廣州成立廣東 省循證醫(yī)學科技中心（中山醫(yī)大）。,3,.,循證醫(yī)學的定義,在對患者的醫(yī)療保健措施做決策時，要謹慎、明確、明智地應用當前最佳的證據。循證醫(yī)學的實踐是將個人的經驗與系統(tǒng)研究的最佳外部證據融為一體。,4,.,循證實驗醫(yī)學 （Evidence-based Laboratory Medicine, EBLM）,包括：形態(tài)（影像學）、功能測定、物質分析 研究范圍：（1）實驗的設計、研究 （2）應用的效果研究 （3）衛(wèi)生技術評估 合理選擇和應用衛(wèi)生技術的科學信息,5,.,經驗推斷 （傳統(tǒng)醫(yī)學） 疾病的人證病史、主訴、體征 診斷 （循證醫(yī)學） （內部證據） 疾病的物證形態(tài)、功能、物質變化 最佳外部證據,循證臨床醫(yī)學 （Evidence-based Clinical Medicine, EBCM）,6,.,最佳外部證據,不以動物試驗、病理生理和藥理機制的推理來指導臨床實踐，而以大量的臨床多中心隨機對照試驗（Randomized Controlled Trail，RCT）為根據。 RCT是臨床醫(yī)學研究的新紀元，也是循證醫(yī)學證據的主要來源。,7,.,循證醫(yī)學根據最佳的內部和外部證據將傳統(tǒng)醫(yī)學推理性診斷的不確切性縮小，作出鑒別診斷及各項醫(yī)療決策。,8,.,綜合經驗與內、外最佳證據，建立最適當、最經濟的診斷途徑和治療規(guī)則形成導則（guide）。 正確使用實驗診斷和強調臨床應用價值，有助于控制關鍵環(huán)節(jié)，提高診斷和治療策略，提高病人的期望結果。,9,.,循證醫(yī)學的要求,作為臨床證據的提供者，必須學會科研方法學原則，規(guī)范科研行為，確保提供證據的科學性和可靠性。 作為臨床證據的使用者，應該學會評價證據的質量和使用的合理性。 不斷尋求和更新知識和技能，以及使用現(xiàn)代最新的證據為病人健康服務。,10,.,檢驗醫(yī)學的兩極分化,檢驗醫(yī)學,POCT,MW（模塊式工作站） TLA（全實驗室自動化）,簡單化,自動化,11,.,MW、TLA,12,.,尿液分析：十一項 血液分析：膽固醇、葡萄糖、ALT、AST、膽紅素、肌酸激酶、尿素、肌酐、尿酸、淀粉酶等,干化學方法,Reflotron全血快速生化分析儀,Reflotron sprint全血快速生化分析儀,13,.,免疫層析/滲濾,定性： 感染性疾病抗原/抗體 心肌標志、腫瘤標志、激素、毒品 定量： 瑞士Roche公司Cadiac Reader TNT、Mb、D-二聚體 美國Biosite公司Triage Device TNI、Mb、CK-MB 挪威Nycomed公司 NycoCard Reader II CRP、HbA1c、 D-二聚體、尿微量白蛋白 美國BIO-RAD公司的Miocromat II HbA1c,Cadiac Reader,Miocromat II,NycoCard Reader II,14,.,生物芯片,DNA芯片： 微生物鑒定 蛋白芯片： 腫瘤標志物,15,.,POCT的特點,復雜的操作變?yōu)楹唵危?大型的設備變?yōu)樾∏桑?把TAT縮短為當即； 把集中分析變?yōu)楝F(xiàn)場。,16,.,POCT國際狀況,1999年 在美國AACC展會上首次出現(xiàn) 了 POCT專題展出。 2002年 在歐洲MEDICA增加了POCT技 術報告和現(xiàn)場演示。 2002年 POCT銷售為1.22億歐元，預計 到2007年將增至24.855億歐元。,17,.,叢玉隆教授認為“在未來的510年內，POCT應該達到檢查的7080%以上，基本改變目前的檢驗醫(yī)學格局；當然中心實驗室也應該同時存在，主要進行一些復雜的試驗；當成本進一步降低后，POCT的發(fā)展將達到高峰，而目前我們正處于這個轉變過程中?！?-摘自當代檢驗分析技術與臨床P368，2002.04,POCT國內觀點,18,.,POCT國內觀點,楊振華教授認為“將來的檢驗將更接近患者并分布在整個醫(yī)院和社區(qū)的門診部，美國在近期多到80%的實驗室工作將在距患者只有幾步遠的儀器上完成，中央實驗室仍將存在，來處理和分析床邊儀器不能檢測的標本。” -摘自檢驗醫(yī)學自動化及臨床應用 P14，2003.01,19,.,POCT是診斷技術的新革命， 是對傳統(tǒng)技術的巨大挑戰(zhàn)。,20,.,一、就診方式的改變,、社區(qū)醫(yī)院 、中心醫(yī)院 、大型綜合醫(yī)院,2,2,1,1,21,.,縮短報告時間 降低發(fā)生差錯的機會 實現(xiàn)個性化服務,二、診斷流程的變革,22,.,三、對傳統(tǒng)檢驗的巨大挑戰(zhàn),傳統(tǒng)的獨立場所、人員、設備集中的盒子樣實驗室（boxlike structure in laboratory organization)將被改變。 1、地點轉移：病房、門診、急診、監(jiān)護室、手術室，更接近病人； 2、份額重新分配：POCT成為主要，而實驗中心成為拾遺補缺； 3、組織機構、管理模式、操作程序因此而變。,23,.,四、節(jié)約衛(wèi)生資源，降低總醫(yī)療費用,1、場地、設備、人員培訓； 2、即時報告，縮短等候時間，提高診斷效率。提高急救成功率，節(jié)省門診多次往返，減少住院天數。,24,.,POCT需要注意的問題,（一）、各測試單元批內、批間質量的控制； （二）、定性、定量的標準化和溯源性； （三）、使用條件控制和人員培訓。,25,.,POCT（point-of-care testing） 含義是現(xiàn)場保健檢驗，國外還有不少相關的名詞，如床邊檢測；病人身邊檢測； 醫(yī)師診所檢驗；家用檢驗；檢驗科外的檢驗；分散檢驗；非定點、輔助、變更點檢測等，雖然名稱繁多，但都沒能全面而正確的表述這一技術的內涵 。,POCT的中文譯名,26,.,POCT在我國至今尚無規(guī)范的中文名詞。事實其檢測和應用的范圍更廣，使用的場所，從事故現(xiàn)場、家庭，延伸到了病房、門診、急診、監(jiān)護室、手術室甚至海關、社區(qū)保健站、私人診所，應用的領域已從臨床擴展到食品衛(wèi)生、環(huán)境保護、禁毒、法醫(yī)。,27,.,綜觀它的諸多特性，最根本的是省去了標本的復雜預處理程序，在采樣現(xiàn)場即刻進行分析（個性化服務），快速得到檢驗結果。本人認為稱其為“即時檢驗