早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng),安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科 王琍琍,早產(chǎn)兒良好的生存離不開(kāi)有效的營(yíng)養(yǎng)，后者又有賴于胃腸道消化吸收功能、粘膜屏障功能及動(dòng)力的發(fā)育成熟。早產(chǎn)兒這些功能相對(duì)都不成熟，前二方面可通過(guò)應(yīng)用特殊的早產(chǎn)兒配方乳或母乳添加劑來(lái)克服，而胃腸道動(dòng)力的不成熟只能通過(guò)合適的喂養(yǎng)方法來(lái)解決。,早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)特點(diǎn),胃腸道動(dòng)力 消化吸收功能 腸道免疫功能,胃腸道動(dòng)力,孕15周可檢測(cè)到口部的吸吮動(dòng)作，但協(xié)調(diào)的吸吮和吞咽要到34周才成熟 較小的早產(chǎn)兒易發(fā)生奶汁吸入 孕32周即存在協(xié)調(diào)的食管蠕動(dòng)，但與足月時(shí)比較收縮幅度、傳播速度及下食管括約肌的壓力均較低，更易發(fā)生胃食道返流（GER） 胃排空延遲可能與胃竇和十二指腸動(dòng)力不成熟，二者之間缺乏協(xié)調(diào)的活動(dòng)有關(guān) 小腸的動(dòng)力隨胎齡的增加也有一個(gè)發(fā)育與成熟的過(guò)程，胎齡31周的早產(chǎn)兒小腸呈低幅而無(wú)規(guī)律的收縮，幾乎沒(méi)有推進(jìn)性活動(dòng)，較易出現(xiàn)腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受的體征。隨著胎齡的增加，腸蠕動(dòng)的頻率、振幅和時(shí)間逐漸增加并能向下移行，足月時(shí)出現(xiàn)清晰可辨的移動(dòng)性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波 早產(chǎn)兒結(jié)腸動(dòng)力也不成熟，當(dāng)有呼吸窘迫或感染時(shí)，常可出現(xiàn)類似于巨結(jié)腸的功能性腸梗阻,消化吸收功能,胃腸蛋白酶活性低下，只能消化不足80的攝入蛋白質(zhì) 舌脂酶和胃脂酶作用于中鏈甘油三酯（MCT），不需膽鹽。長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）的消化有賴于胰脂酶和膽鹽乳糜微粒化，早產(chǎn)兒胰脂酶的活性較低，膽酸和膽鹽的水平也較低，對(duì)脂肪的消化吸收能力有限 胰淀粉酶水平相對(duì)較低，消化碳水化合物的能力有限。乳糖酶出現(xiàn)于孕24周，36周才達(dá)足月兒水平，因此早產(chǎn)兒在功能上可能有輕度乳糖不耐受,腸道免疫功能,胃酸低 蛋白酶活性低 腸粘膜滲透性高 損害胃腸道局部的防御功能 SIgA水平低 動(dòng)力障礙 NEC的危險(xiǎn)性增加,早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)需求,熱卡 碳水化合物 蛋白質(zhì) 脂肪 水 維生素和礦物質(zhì),熱卡,維持體重：50-60Kcal/kg.d 體重增長(zhǎng)：早產(chǎn)兒 110-140Kcal/kg.d 較高的靜息能量消耗 較多的大便丟失 維持宮內(nèi)生長(zhǎng)速率（10-15g/kg.d）,三大營(yíng)養(yǎng)素,碳水化合物 11-15g/kg.d（占總熱卡40-50%） 蛋白質(zhì) 2.5-4.0g/kg.d（占總熱卡10-15%）最佳的蛋白質(zhì)和能量攝入比為每g蛋白質(zhì)需要30kcal熱能，因此早產(chǎn)兒攝入蛋白質(zhì)3.0-3.5g/kg.d和熱量120kcal/kg.d時(shí)有最佳的生長(zhǎng)和代謝效果 脂肪 4-5g/kg.d（占總熱卡25-35%）,液體量*,第1天 第2天 第3-7天 第2、3、4周 2.5 kg 60-80 80-110 100-120 110-120 1.5-2.5 kg 60-80 80-110 100-120 110-150 1.0-1.5 kg 70-100 80-120 100-120 120-150 1.0 kg 70-100 70-100 80-120 100-150 5%葡萄糖溶液為宜，滲透壓為255mosm/l 每天增加20ml/kg.d，直至150ml/kg.d 增加液量：輻射暖箱20ml/kg.d 光療10ml/kg.d 減少液量：窒息20ml/kg.d，機(jī)械通氣10ml/kg.d * ml/kg.d,維生素和礦物質(zhì),維生素 足月兒 早產(chǎn)兒 礦物質(zhì) 足月兒 早產(chǎn)兒 VitA(iu) 500 1400 鈣(mg/kg) 60 200 VitD(iu) 400 600-800 磷(mg/kg) 40 113 VitE(iu) 5 5-25 鎂(mg/kg) 8 10 VitC(mg) 20 50-60 鈉(mmol/kg) 1-2 2-4 VitK(ug) 15 15 鉀(mmol/kg) 2-3 2-3 VitB1(mg) 0.2 0.2 鐵(mg/kg) 2 2-4 VitB2(mg) 0.4 0.4 銅(ug/kg) 30-40 100-120 VitB6(mg) 0.4 0.4 鋅(ug/kg) 500 1200-1500 VitB12(ug) 1.5 1.5 煙酸（mg） 5 5 葉酸（ug） 50 50-100,每日需要量,注意點(diǎn),早產(chǎn)兒對(duì)鈉的需要較高（2-4mEg/kg.d），胎齡越小，需要量越多 早產(chǎn)兒比足月兒有明顯低的鈣和磷水平，因此需較高的鈣和磷攝入（分別為200和113mg/kg.d） 早產(chǎn)兒比足月兒有較低的鐵貯存，人乳比強(qiáng)化鐵的嬰兒配方乳的鐵含量低，但其鐵的生物利用度高，因此母乳喂養(yǎng)兒鐵缺乏的發(fā)生率相對(duì)較低 胎齡34周的早產(chǎn)兒中易發(fā)生脂溶性維生素缺乏，特別是VitA和E,早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持的重要性,宮內(nèi)儲(chǔ)備不足 醫(yī)源性營(yíng)養(yǎng)不良 宮外生長(zhǎng)緩慢 疾病 美國(guó) 1765例 1500克 68%宮外生長(zhǎng)第10百分位 歐洲 132例 1500克 60%宮外生長(zhǎng)第10百分位 北京協(xié)和 78.7%宮外生長(zhǎng)第10百分位,早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)供給途徑,胃腸道喂養(yǎng) 靜脈營(yíng)養(yǎng),早產(chǎn)兒胃腸道喂養(yǎng),開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn) 開(kāi)始時(shí)間 延遲喂養(yǎng) 乳類選擇、成分比較 喂養(yǎng)途徑、方式、奶量、持續(xù)時(shí)間 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮,開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn),無(wú)嘔吐，胃管中無(wú)含膽汁的內(nèi)容物，口中無(wú)較多分泌物 無(wú)腹脹，腸鳴音正常 生命體征穩(wěn)定 無(wú)呼吸窘迫，經(jīng)口：R60次/分；鼻飼：R80次/分,開(kāi)始時(shí)間,1500克，穩(wěn)定的早產(chǎn)兒24小時(shí)內(nèi) 1500克，穩(wěn)定的早產(chǎn)兒生后2-3天內(nèi)，同時(shí)腸外喂養(yǎng),延遲喂養(yǎng),宮內(nèi)窘迫和窒息 機(jī)械通氣 敗血癥 PDA 腹主動(dòng)脈插管 應(yīng)用消炎痛,乳類成分比較,每100ml奶的含量 早產(chǎn)兒母乳 標(biāo)準(zhǔn)配方乳 早產(chǎn)兒配方乳 熱卡（Kcal） 67 67 80 蛋白質(zhì)（g） 1.6 1.5-1.8 2.0-2.4 脂肪（g） 3.5 3.6-4.5 3.4-4.3 碳水化合物（g） 7.3 6.9-8.3 7.9-8.9 鈣（mg） 25.3 51-73 70-100 磷（mg） 14.7 32-56 45-55 鐵（mg） 0.09 0.13-0.18 0.78-1.0 鈉（mmol） 1.2 0.8-1.2 1.2-1.5 鉀（mmol） 1.2 1.8-2.7 2.2-2.7 氯（mmol） 1.7 1.2-1.9 1.5-2.0 VitA(Iu) 72 203-251 210-410 VitD(Iu) 12 41-50 58-80 VitE(Iu) 0.3 1.0-2.5 1.5-5.0 VitK(ug) 0.5 5.4 7.8 滲透壓（mosmol） 290 290 270-290,乳類選擇,母乳：首選（禁忌：母親急慢性傳染??；母親應(yīng)用對(duì)嬰兒有影響的藥物），但極低出生體重兒生后2周尚需添加母乳強(qiáng)化劑（每4g可約提高熱量10kcal，蛋白質(zhì)0.7g，碳水化合物2-2.7g和鈣、磷及鈉的攝入） 早產(chǎn)兒配方乳：根據(jù)34周以下的早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)設(shè)計(jì)，適用于無(wú)法母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，其特點(diǎn)為： 碳水化合物為乳糖和葡萄糖聚合物的混合物，乳糖含量比足月兒配方乳低 蛋白質(zhì)比足月兒配方乳高，當(dāng)攝入達(dá)150ml/kg.d時(shí)，可攝入蛋白質(zhì)3.6g/kg.d。清/酪蛋白為60:40 含有比足月兒配方乳高的MCT,DHA含量高 鈉、鈣、磷和微量元素含量均比足月兒配方乳高，鈣/磷為2:1,喂養(yǎng)途徑、方式,經(jīng)口喂養(yǎng)是最好的喂養(yǎng)途徑 管飼（經(jīng)胃管飼、經(jīng)幽門管飼） ： 間斷喂養(yǎng)操作簡(jiǎn)便，能誘發(fā)胃腸激素的周期性釋放，較 快地促進(jìn)胃腸道的成熟，但由于在短期內(nèi)注入一定量的 奶液可引起胃過(guò)度擴(kuò)張、腦血流波動(dòng)和低氧血癥，適用 于胃腸道相對(duì)健康的早產(chǎn)兒； 持續(xù)喂養(yǎng)可克服上述缺點(diǎn)，但可伴有較多的喂養(yǎng)不耐受、 胃潴留和較長(zhǎng)的達(dá)到經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間和較慢的生長(zhǎng)速率。 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（Non Nutritive Sucking, NNS） 通過(guò)給不能接受經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒吸吮安慰奶嘴來(lái)刺激口 腔感覺(jué)神經(jīng)，促進(jìn)吸吮反射成熟和胃腸道激素的釋放，促 進(jìn)胃腸道發(fā)育和縮短過(guò)度到經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間。,間斷喂養(yǎng)、持續(xù)喂養(yǎng)療效評(píng)估,Shiao 1997 持續(xù)喂養(yǎng)可獲得更多的能量，對(duì)呼吸功能影響小，對(duì)氧合影響較小； Toce . Parke et al 1987 1981 持續(xù)喂養(yǎng)具有更好的耐受性，可獲得更多的能量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)，體重增長(zhǎng)也優(yōu)于間斷喂養(yǎng)； Schanler et al 1999 持續(xù)喂養(yǎng)對(duì)鈣、磷吸收較好,血清AKP活性較高,而達(dá)到完全胃腸道喂養(yǎng)的時(shí)間與間斷喂養(yǎng)無(wú)異； Williams 2000 持續(xù)喂養(yǎng)可獲得更多的能量,但可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸附于腸壁,使?fàn)I養(yǎng)喪失,并增加細(xì)菌污染的機(jī)會(huì),且因非生理性喂養(yǎng)易發(fā)生胃腸道內(nèi)分泌紊亂; Kennedy et al 2000 間斷喂養(yǎng)在恢復(fù)出生體重、達(dá)到完全胃腸道喂養(yǎng)的時(shí)間上更短暫; Silverstre et al 1996 兩者在體重增長(zhǎng)、能量攝入、達(dá)到完全胃腸道喂養(yǎng)的時(shí)間及平均住院日方面無(wú)差異; 周小堅(jiān)等 2005 持續(xù)喂養(yǎng)具有更好的耐受性,達(dá)到完全胃腸道喂養(yǎng)的時(shí)間及靜脈補(bǔ)液時(shí)間較短.,喂養(yǎng)方法,34周經(jīng)口；2000g 最多20毫升/次 可持續(xù)數(shù)天-2周，循序漸進(jìn)，每日增加奶量 20ml/kg.d 胃管喂養(yǎng)的同時(shí)+吸空橡皮奶頭（NNS） 體重恢復(fù)增快 胃動(dòng)素、胃泌素增加 促進(jìn)胃腸功能發(fā)育,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受,原因 誘因 臨床表現(xiàn) 防治方法,喂養(yǎng)不耐受原因,胃腸功能不成熟、胃腸激素水平低下 胃泌素：胃竇部粘膜、十二指腸分泌 主要作用 -刺激胃酸、胃蛋白酶原的分泌，對(duì) 胃粘膜有營(yíng)養(yǎng)作用，刺激胃粘膜生長(zhǎng)。出生前 “爆破性”增加3-4倍 胃動(dòng)素：小腸分泌，主要影響胃腸運(yùn)動(dòng)，誘發(fā)胃和小腸 強(qiáng)烈的收縮活動(dòng)，有助于清除胃腸內(nèi)容物，26- 30周含量最高。 生長(zhǎng)抑素、抑胃肽：抑制胃腸運(yùn)動(dòng) 胃腸喂養(yǎng)可引起胃腸激素增加：生后TPN，激素部分升高； PPN激素升高。非營(yíng)養(yǎng)吸吮早產(chǎn)兒分泌增加；撫觸及母乳喂養(yǎng)較人工喂養(yǎng)使激素增加；持續(xù)喂養(yǎng)早產(chǎn)兒缺乏餐后激素增加的反應(yīng),喂養(yǎng)不耐受誘因、臨床表現(xiàn),誘因：窒息、缺氧、酸中毒、感染 、1500Kg 、34周 臨床表現(xiàn)： 輕度 腹脹、嘔吐、加奶困難、奶液潴留 重度 嘔咖啡色液體、便血、休克、NEC,喂養(yǎng)不耐受的臨床診斷,上海復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院黃英 頻繁嘔吐3次/d；奶量不增或減少3天；胃殘留量 前次喂養(yǎng)量的1/3 北京協(xié)和醫(yī)院董梅 開(kāi)始喂奶時(shí)間延遲； 嘔吐； 腹脹； 胃內(nèi)有咖啡 樣物；殘余奶；排便不暢 胃殘留量 國(guó)內(nèi) 體重3ml/kg；,喂養(yǎng)不耐受防治方法,早期微量喂養(yǎng)（生后6小時(shí)內(nèi)）：胃內(nèi)有咖啡樣物、嘔吐，盡可能微量喂養(yǎng) 緩慢增加奶量，胃內(nèi)殘余奶1/3，禁食1次 減少進(jìn)食次數(shù)和每次進(jìn)食持續(xù)時(shí)間 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮：使胃排空加快，縮短胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 藥物： 西沙比利（普瑞博思）：0.8mg/kg.d，分3-4 次，喂奶 前15-20分鐘口服 小劑量紅霉素：3-5mg/kg.d qd 3-5天或2.5mg/kg.次 q6h 3-5天（促進(jìn)胃排空時(shí)間） 嗎叮啉：0.3mg/kg.次 q6-8h， 于奶前15-20分鐘口服 3-5天（促進(jìn)胃動(dòng)力）,靜脈營(yíng)養(yǎng),靜脈營(yíng)養(yǎng)也叫胃腸道外營(yíng)養(yǎng)，對(duì)長(zhǎng)期不能經(jīng)口喂養(yǎng)的患病新生兒和早產(chǎn)兒，該法是提供營(yíng)養(yǎng)的重要方法，當(dāng)嬰兒患嚴(yán)重先天性胃腸道畸型及慢性腹瀉時(shí)應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)，其死亡率可由40-80%，降至010%，對(duì)低出生體重兒經(jīng)口喂養(yǎng)并同時(shí)應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)可以較快恢復(fù)初生體重，而且體重增長(zhǎng)曲線與宮內(nèi)生長(zhǎng)曲線相似。,適應(yīng)癥,先天性消化道畸形外科手術(shù)治療前后 短腸綜合征 NEC內(nèi)科保守治療患者 嚴(yán)重RDS，頻發(fā)呼吸暫停需用呼吸機(jī)而不能鼻飼者 頑固性腹瀉 無(wú)法經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)的極低出生體重兒及早產(chǎn)兒 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者,禁忌癥,患嚴(yán)重?cái)⊙Y、NEC等新生兒在應(yīng)用抗生素使病情穩(wěn)定之前不用 代謝性酸中毒必須在糾正后才能用 循環(huán)衰竭、肝腎功能不全、BUN在12.9mmol/L（36mg/dl）以上者禁用 嚴(yán)重缺氧、血膽紅素在170-205mol/L(10-12mg/dl)以上者，不用中性脂肪, 但有研究證明中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑可用于輕度黃疸患兒 高脂血癥、血小板減少、不用中性脂肪 高糖血癥（血糖150mg/dl） 膽汁淤積 醫(yī)療護(hù)理水平不高，不具備監(jiān)護(hù)設(shè)備及微量血生化監(jiān)測(cè)技術(shù)者,輸液途徑,中心靜脈：從頭皮或頸部靜脈穿刺, 經(jīng)頸內(nèi)外或鎖骨下靜脈送入上腔靜脈。操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，用于高濃度葡萄糖輸入 周圍靜脈：操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，可維持較長(zhǎng)時(shí)間靜脈營(yíng)養(yǎng)，適于低滲負(fù)荷的營(yíng)養(yǎng)液 04年?？谌珖?guó)新生兒學(xué)術(shù)會(huì)議 上海蔡威：80-90%周圍靜脈，2周中心靜脈導(dǎo)管（PICC),方法,全靜脈營(yíng)養(yǎng)（TPN）：所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均從靜脈輸入。適用于嚴(yán)重胃腸道畸形、NEC、頑固腹瀉等；VLBW兒，胃腸功能不成熟，特別是有RDS者，不能耐受腸道內(nèi)喂養(yǎng)，開(kāi)始需全胃腸道外喂養(yǎng) 部分靜脈營(yíng)養(yǎng)（PPN）：部分經(jīng)口喂養(yǎng)，不足部分從靜脈給入。生后能口服者盡量口服喂養(yǎng)，以刺激胃腸激素釋放，促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸功能的成熟,靜脈營(yíng)養(yǎng)液的成份,液體 氨基酸 碳水化合物 脂肪 無(wú)機(jī)鹽及微量元素 維生素,液體量,依日齡、體重而異 新生兒正常情況下消耗的體液包括不顯性失水和從尿液及糞便中排泄的液體 不顯性失水受新生兒成熟程度、呼吸次數(shù)、環(huán)境濕度、啼哭和活動(dòng)度（增加30%）、光療或在輻射保溫臺(tái)（增加80-100%）等因素影響。,熱卡,主要為基礎(chǔ)需要及生長(zhǎng)兩部分 環(huán)境溫度對(duì)能量消耗影響較大,稍低于中性溫度即可增加7-8cal/kg.d 靜脈營(yíng)養(yǎng)短期應(yīng)用50-60cal/kg.d即可，如需1周以上靜脈營(yíng)養(yǎng)應(yīng)提供生長(zhǎng)發(fā)育所需熱卡，如需每天增長(zhǎng)15g/kg，則需100-120 cal/kg.d 早產(chǎn)兒TPN90cal/kg .d ，相當(dāng)于經(jīng)口喂養(yǎng)的120 kcal/kg，接受50 kcal/kg.d非蛋白熱卡（NPC）及2.5g/kg.d蛋白即可保持正氮平衡。如NPC 70cal/kg.d，蛋白2.73.5 g/kg.d，早產(chǎn)兒生長(zhǎng)可達(dá)宮內(nèi)生長(zhǎng)速度,早產(chǎn)兒熱卡需要 項(xiàng) 目 cal/kg.d 基礎(chǔ)代謝 47 活動(dòng) 4 寒冷刺激 10 糞便丟失(攝入的10%) 15 生長(zhǎng) 50 總計(jì) 126 ,氨基酸,目的是達(dá)到正氮平衡。 早產(chǎn)兒由于缺乏幾種蛋白質(zhì)水解酶故除成人的8種必需氨基酸外，組氨酸、胱氨酸、酪氨酸、?；撬嵋矠樵绠a(chǎn)兒所必需 ?；撬崾怯呻装彼岷铣?，在視網(wǎng)膜、腦、心臟及肌肉中含量很高，它雖不參與蛋白質(zhì)合成，但有神經(jīng)調(diào)節(jié)、穩(wěn)定細(xì)胞膜、抗氧化、解毒、調(diào)節(jié)滲透壓及膽酸結(jié)合等功能。還與神經(jīng)傳導(dǎo)和視網(wǎng)膜功能有關(guān)，缺乏時(shí)可致視網(wǎng)膜變性。母乳中?；撬岷控S富。早產(chǎn)兒奶粉及兒科氨基酸營(yíng)養(yǎng)液中均含有?；撬?需要支鏈氨基酸相對(duì)多，其可在肌肉中代謝供應(yīng)能量，不增加肝臟負(fù)擔(dān)。精氨酸需要量較大，其有刺激生長(zhǎng)激素分泌、增強(qiáng)免疫功能、防止高氨血癥的作用。 小兒氨基酸溶液：含18-19種氨基酸，并有足量胱氨酸、酪氨酸及?；撬?。 成人氨基酸液：甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早產(chǎn)兒用后易產(chǎn)生高苯丙氨酸、高蛋氨酸血癥及高氨血癥，對(duì)早產(chǎn)兒不利。,氨基酸的應(yīng)用,開(kāi)始： 0.51g/kg.d 增加： 0.5-1g/kg.d 最大量： 2.5-3g/kg.d 終濃度： 2-2.5%氨基酸液，1%氨基酸溶液的滲透壓為100mosm/L,每克氨基酸提供4cal熱量。 蛋白量高于3g/kg.d可致氮質(zhì)血癥、高氨基酸血癥、增加膽汁淤積性黃疸的發(fā)生率和降低智商,碳水化合物,葡萄糖最理想，主要提供熱能，節(jié)省氮消耗，周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)常用5-12%葡萄糖液，13%刺激血管可發(fā)生靜脈炎。 輸糖速度足月兒7-8mg/kg.min 12-14mg/kg.min； 早產(chǎn)兒從6mg/kg.min 12mg/kg.min，維持血 糖150mg/dl時(shí) 可導(dǎo)致糖尿、滲透性利尿及血滲透壓過(guò)高，減 速，10%-5%，胰島素0.02-0.1u/kg.h 1000克早產(chǎn)兒頭三天用5%葡萄糖，漸增至10%。 大部分新生兒第二周液體入量可達(dá)150ml/kg.d，葡萄糖 18g/kg.d，濃度12.5% 對(duì)于肺功能較差的早產(chǎn)兒，大量輸注葡萄糖由于代謝產(chǎn)生的CO2排出增加會(huì)加重肺負(fù)擔(dān),在靜脈營(yíng)養(yǎng)中，熱卡/氮比率應(yīng)為150cal/1g，即提供1g氮應(yīng)同時(shí)提供150250非蛋白質(zhì)熱卡。氮(g)=氨基酸（g）/6.25 對(duì)孕周27周，體重1000g者，第一天僅補(bǔ)葡萄糖，第二天才補(bǔ)氨基酸，可引起高血糖、高血鉀等代謝紊亂。因其不供應(yīng)小量氨基酸則可發(fā)生糖不耐受及鉀代謝失衡，所以近期提倡早用氨基酸,脂肪,脂肪乳劑-熱量高而滲透壓不高。既可滿足熱卡需要又可降低所需葡萄糖的濃度，且提供必需脂肪酸，可防止體重不增和生長(zhǎng)遲緩，治療脂肪酸缺乏癥,常用的脂肪乳劑,10%和20% Intralipid（英脫利匹特）：用甘油配制成的等滲液。所含甘油三脂分別為10g及20g/dl，磷脂及甘油量相同 熱卡：10%脂肪乳劑1.1cal /1ml 20%脂肪乳劑2kcal /1ml 兩種制劑的區(qū)別： 早產(chǎn)兒對(duì)20% Intralipid清除率高于10%的Intralipid； 兩種制劑均含相同類型和數(shù)量的磷脂，而其甘油三脂含量不同10%Intralipid含磷脂相對(duì)高； 10% Intralipid中磷脂數(shù)量及物理性質(zhì)均超過(guò)早產(chǎn)兒對(duì)循環(huán)中多余卵磷脂的清除能力，故早產(chǎn)兒宜選用20%的Intralipid 用法：開(kāi)始時(shí)用0.5-1g/kg，增加0.5-1g/kg.d，直至3g/kg.d，可單獨(dú)靜滴，也可與糖及氨基酸溶液一起24小時(shí)平均連續(xù)輸入 新型脂肪乳劑的進(jìn)展：正在研制一種熱卡足夠，清除較快而不在體內(nèi)積累和對(duì)免疫功能無(wú)不良影響的脂肪乳劑。1972年即有人提出含中鏈甘油三脂（MCT）的脂肪乳劑，傳統(tǒng)使用的脂肪乳劑含長(zhǎng)鏈甘油三脂（LCT），由于二者各有所長(zhǎng)和所短，故近年來(lái)臨床感興趣的是MCT/LCT等量混合的脂肪乳劑,常用的脂肪乳劑,LCT：含12個(gè)以上的碳原子，代謝要在線粒體外活化為脂肪酰輔酶A，經(jīng)肉毒堿（Carnitine）的轉(zhuǎn)運(yùn)而通過(guò)線粒體膜，然后被氧化，因此其氧化速率和血漿清除較慢。45%轉(zhuǎn)化為CO2。 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有LCT的滯留，而影響其吞噬功能（微生物，異物，炎癥介質(zhì)片段，脂粒）和抗感染能力 MCT：含6-12個(gè)碳原子，活化為脂肪酰輔酶A后，不需肉毒堿的幫助，直接進(jìn)入線粒體，氧化快，清除徹底，90%轉(zhuǎn)化為CO2，維持機(jī)體的正氮平衡，對(duì)肝功能亦未見(jiàn)損害，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)無(wú)MCT滯留，對(duì)其吞噬功能無(wú)影響，對(duì)NK細(xì)胞和LAK細(xì)胞的活性和IL2的含量有良好的影響，抗感染能力有較好促進(jìn)。因競(jìng)爭(zhēng)白蛋白上膽紅素位點(diǎn)的親和力與碳鏈長(zhǎng)度成正比，含MCT脂肪酸的碳鏈短，故MCT與該位點(diǎn)的親和力較低，可以在黃疸的新生兒使用。 缺點(diǎn)：不含必需脂肪酸，故必須與含LCT的脂肪劑等量混合應(yīng)用。劑量偏大或滴注速度偏快時(shí)，可出現(xiàn)低血壓，嘔吐，甚至意識(shí)喪失及EEG異常等，化驗(yàn)可有血酮體和乳酸升高，估計(jì)此類物質(zhì)乃中樞毒性之原因,三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的分配,碳水化合物 4045% 脂肪 3040% 蛋白質(zhì) 15% 蛋白質(zhì)濃度在營(yíng)養(yǎng)液中應(yīng)該3%，難以耐受,可引起血栓性靜脈炎 少量肝素：增加脂肪水解,降低血栓形成及減少局部致病感染，用量為1mg肝素/5g脂質(zhì),無(wú)機(jī)鹽及微量元素,血鈉 出生48小時(shí)后補(bǔ)充 2-4mmol/L 血鉀 出生72小時(shí)后補(bǔ)充 1-2mmol/kg.d 血鈣 生后2-3天往往降低 10%葡萄糖酸鈣2mg/kg.d 由于Ca和P按推薦量配制會(huì)出現(xiàn)沉淀，故PN中所給量不夠推薦量 生后RBC破壞可提供鐵1mg/kg.d，故鐵不能按胎兒增長(zhǎng)速度給予 長(zhǎng)期應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)會(huì)出現(xiàn)缺鋅、缺銅等 微量元素對(duì)保持酶和一些激素的生理活性是必需的，如不補(bǔ)充約4周后出現(xiàn)微量元素缺乏的癥狀，長(zhǎng)期PN需補(bǔ)充 派達(dá)益兒（Ped-el）：用于新生兒和嬰兒，含錳、鎂、 鐵、鋅、銅、碘等，用量為4ml/kg.d 安達(dá)美：用于兒童和成人，10ml/d，體重10kg者 1ml/kg.d,維生素,是人體代謝重要的輔酶，TPN時(shí)2周不供給維生素可出現(xiàn)維生素缺乏的生化改變 根據(jù)我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)及美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)小組建議，TPN時(shí)要補(bǔ)充13種維生素，4種脂溶性（A、D、E、K）及9種水溶性維生素（B1 、B2、B3、B12、C、煙酸、葉酸、泛酸和生物素） 目前還沒(méi)有提供所有所需維生素的制劑。維生素在TPN中用量新生兒與兒童相近 水樂(lè)維他（水溶性維生素）1ml/kg.d 維他利匹特（脂溶性維生素）1ml/kg.d,靜脈營(yíng)養(yǎng)的組成,成分 需要量（kg.d） 氨基酸 2.5g 葡萄糖 15-20g(末稍) 20-40g(中心) 脂肪乳 0.5-3.0g(末稍) 0.5-1g(中心) Na 2-4mEq K 1-2mEq Cl 2-4mEq Mg 0.25mEq P 0.7-3mEq Ca 1-4mEq Zn 100mg(末稍) 300(中心) Cu 20g 多種維生素 1ml 水 120-150ml 總?cè)萘?160-200,營(yíng)養(yǎng)液的配制,全營(yíng)養(yǎng)混合液(Total nutrient admixture,TNA):將1天所需的氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素、微量元素等按需要量和一定比例混合，置于一個(gè)靜脈營(yíng)養(yǎng)袋中。 優(yōu)點(diǎn)：減少污染；各種營(yíng)養(yǎng)成分同時(shí)輸入有利于代謝；減少并發(fā)癥；簡(jiǎn)化輸液過(guò)程；溶液穩(wěn)定性好，便于配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化；TNA總滲透低降低，減少靜脈炎的發(fā)生 室溫下TNA在24h內(nèi)脂肪顆粒不被破壞，但主張現(xiàn)配現(xiàn)用 電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素均為高滲溶液，不能直接加入脂肪乳中，應(yīng)先與葡萄糖、氨基酸混合，最后加入脂肪乳 氨基酸對(duì)脂肪乳劑的穩(wěn)定性有保護(hù)作用，氨基酸容量不足可引起脂肪乳顆粒裂解 電解質(zhì)濃度應(yīng)有限制，一般控制一價(jià)陽(yáng)離子150mmol/L，Mg2+150mmol/L，Ca2+1.7mmol/L 葡萄糖最終濃度1023 TNA中不加其他藥物,營(yíng)養(yǎng)液的配制順序,先將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液中 再加入氨基酸溶液 將脂溶性維生素加入脂肪乳中，再加入營(yíng)養(yǎng)袋中，邊加邊輕輕混合均勻,靜脈營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè),測(cè)身高、體重、頭圍、皮下脂肪厚度，估計(jì)生長(zhǎng)發(fā)育 血糖、酸堿平衡、電解質(zhì)、BUN在開(kāi)始階段葡萄糖、氨基酸及中性脂肪未達(dá)足量以前每天測(cè)一次，達(dá)全量代謝穩(wěn)定后每周查1-2次，鈣、鎂、磷、膽紅素、肝功、白蛋白、甘油三脂每周查一次,靜脈營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,以中心靜脈營(yíng)養(yǎng)為甚，分三類 操作技術(shù)所致 感染 代謝紊亂,操作技術(shù)所致,損傷 如氣胸、血胸 栓塞 用肝素可使栓塞發(fā)生率下降 外滲 液體滲出造成皮下鈣沉著、局部壞死和潰瘍等 感染 主要發(fā)生在用中心靜脈導(dǎo)管的患兒，合并感染率15%左右， 用肝素可減少導(dǎo)管引起的感染,代謝紊亂,高血糖及高滲狀態(tài)：輸入高滲葡萄糖或高度分解狀態(tài)如存在敗血癥 低血糖：停止輸液后反應(yīng)性低血糖，與胰島素增高有關(guān) 電解質(zhì)紊亂：繼發(fā) BNU增高：入量不足高滲脫水或尿素合成增加 高氨基酸血癥：用成人氨基酸所致，用精氨酸糾正 高碳酸血癥：高濃度葡萄糖可使CO2產(chǎn)生。有嚴(yán)重肺部疾患患兒應(yīng)減少葡萄糖濃度 膽汁淤積性黃疸：有1040%發(fā)生膽汁淤積性黃疸，可能與缺乏某種氨基酸、長(zhǎng)期饑餓、膽汁分泌和膽鹽形成障礙有關(guān)，早產(chǎn)、過(guò)量氨基酸輸入也是致病因素 肝功異常： 肝功異常與大量葡萄糖引起糖原和脂肪過(guò)度沉積、氨基酸代謝紊亂和脂肪酸缺乏引起肝毒性反應(yīng)有關(guān)，如肝功持續(xù)異常應(yīng)減少氨基酸用量或停用 脂肪乳劑的副作用,脂肪乳劑的副作用,游離脂肪酸與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白：膽紅素170mol/L、白蛋白4g/kg.d） 單位時(shí)間內(nèi)脂肪輸入過(guò)多 應(yīng)用周期過(guò)長(zhǎng)或日總量于46小時(shí)內(nèi)完成 致血脂肪清除困難停用脂肪乳劑后2周左右出血傾向停止，肝損害者約需3個(gè)月才恢復(fù)。建議脂肪乳劑一日量控制在12個(gè)小時(shí)以上滴注或采用all in one輸注方式，24小時(shí)滴注，用輸液泵控制。,假想經(jīng)驗(yàn)算法,生理鹽水：6ml/kg.d 10%氯化鉀：1ml/kg.d(2天內(nèi)小兒不加)