絕經(jīng)過渡期激素補(bǔ)充治療,WHY,林青霞：曾在80年代，演瓊瑤電影出道的她，紅透整個(gè)大江南北。其后，又相繼出演過東方不敗，白發(fā)魔女傳等等，影中那婀娜的造型與嫵媚的氣質(zhì)，確實(shí)讓人大飽眼福。可惜歲月已過，貌似再也看不見青霞當(dāng)年的瀟灑秀氣風(fēng)范了，如今皺紋已爬滿臉龐。,一代巨星劉嘉玲,女性的一生,衰老的過程,絕 經(jīng),是婦女生命進(jìn)程中必經(jīng)的生理過程 反映卵巢衰老的進(jìn)程 1/3的生命將在絕經(jīng)后期度過 1990年全世界約有4.67億絕經(jīng)婦女 60生活在發(fā)展中國(guó)家 2030年 - 12億 - 我國(guó)2.8億 重要的公共健康問題,性激素療法（hormone therapy，HT）,緩解圍絕經(jīng)相關(guān)癥狀 預(yù)防或防治相關(guān)健康問題 明顯提高適合該療法婦女的生活品質(zhì),必要的醫(yī)療措施,HT的現(xiàn)狀,國(guó)外 婦科內(nèi)分泌醫(yī)生及其家人幾乎100% 婦產(chǎn)科醫(yī)生及其家人70% 普通女性人群3040%-2003年低谷18% 國(guó)內(nèi) 協(xié)和內(nèi)分泌醫(yī)生幾乎100% 協(xié)和醫(yī)護(hù)人員30%40% 普通女性人群12%,醫(yī)生的責(zé)任！,圍絕經(jīng)期的定義,圍絕經(jīng)期 (Perimenopausal Period) ： 婦女卵巢功能開始衰退到最后一次月經(jīng)后1年的時(shí)期 WHO, 1994,婦產(chǎn)科學(xué)（7版）, 2008; 14，,北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)關(guān)于絕經(jīng)的術(shù)語,自發(fā)/自然絕經(jīng) 人工絕經(jīng) 圍絕經(jīng)期/絕經(jīng)過渡期 過早絕經(jīng)：自然或人為的原因，40歲 卵巢早衰：40歲之前經(jīng)歷卵巢功能低落 早絕經(jīng)：自然或人為的原因，45歲 絕經(jīng)后早期：自然或人工絕經(jīng)的FMP之后5年內(nèi)的時(shí)段,2008，North American Menopause Society (NAMS),圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌改變,孕激素相對(duì)不足階段 代償性雌激素相對(duì)升高階段 FSH穩(wěn)定升高階段、E激素低下,如何看待“更年期”？,“激素治療”有必要嗎？ “激素治療”的危險(xiǎn)到底有多大？ 如何讓 “激素治療”利弊？,雌激素與女人,女人全面的需要 女性生殖健康至關(guān)重要的激素 婦女生活質(zhì)量至關(guān)重要的激素 女人一生的需要 機(jī)體缺乏雌激素 - 外源性地給予,雌激素作用的靶器官,生殖系統(tǒng) 乳腺組織 泌尿系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 內(nèi)臟：血管、肝、腎 皮膚 骨骼,血管舒縮癥狀 睡眠障礙 月經(jīng)紊亂 心境變化,陰道萎縮 性欲減退 皮膚皺縮,骨質(zhì)疏松癥 動(dòng)脈粥樣硬化 冠心病 腦血管疾病,40歲,50歲,絕經(jīng),60歲,與年齡、絕經(jīng)相關(guān)的癥狀和疾病,70歲,% 伴有中度和重度癥狀的婦女,歐洲絕經(jīng)調(diào)查 2005,圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女,癥狀,年齡 45- 60歲,n=4201,血管舒縮癥狀,潮熱最突出 潮紅 出汗 臨床表現(xiàn)：自胸部向頸部和面部擴(kuò)散的陣陣上升的熱浪，同時(shí)有皮膚彌漫性或片狀發(fā)紅，伴有出汗，汗后熱量蒸發(fā)又有畏寒。 持續(xù)時(shí)間：6個(gè)月2年 大多數(shù)7年 15%的人達(dá)15年,心血管系統(tǒng)癥狀,血壓不穩(wěn)定15%高血壓 心悸或心前區(qū)不適 心律不齊 “假性心絞痛”29% PE：無陽性發(fā)現(xiàn) 心電圖正常范圍 冠脈造影陰性,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松,Normal,Osteoporosis,骨丟失,骨質(zhì)疏松癥,“無聲的殺手” 臨床表現(xiàn)：疼痛、脊柱變形和骨折 絕經(jīng)后510年內(nèi)每年骨丟失率5% 5059歲婦女4.9% 80歲以上36.6%,雌激素缺乏最嚴(yán)重的后果之一 髖骨骨折死亡率最高一年內(nèi)25%,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,最近，體內(nèi)隨機(jī)對(duì)照神經(jīng)顯像實(shí)驗(yàn)表明，在年輕女性和中年女性，腦功能受到卵巢功能的調(diào)節(jié) 卵巢激素的急速喪失會(huì)增加神經(jīng)元細(xì)胞膜的破裂 對(duì)記憶至關(guān)重要的腦區(qū)的激活功能下降有關(guān) 對(duì)多巴胺能、膽堿能及決定較高認(rèn)知功能和情緒的大腦區(qū)域有影響,雌激素影響神經(jīng)功能和神經(jīng)病學(xué)疾病 直接 間接,神經(jīng)元 神經(jīng)膠質(zhì),腦血管 免疫系統(tǒng),女性的一生,絕經(jīng)前期,絕經(jīng)后期,50歲,最后一次月經(jīng),青春期,生命 終止,圍絕經(jīng)期,絕經(jīng)期癥狀 加速骨丟失 泌尿生殖道萎縮 多器官衰老,HT,不同年齡階段女性的慢性病的發(fā)生率,Wenger NK, Br Med J 1997: 315: 1085-1090,冠心病,中風(fēng),髖部骨折,乳腺癌,女性對(duì)影響她們最大的健康問題的認(rèn)知,Adapted from Mosca L, et al. Arch fam Med. 2000: 9: 506-15,女性真正的死亡原因*,* Percentage of total deaths in 1999 among women aged 65 years and older. Anderson RN. Natl Vital Stat Rep. 2001: 49: 1-13,HT的益處,肯定有益 血管舒縮癥狀 - 首要指證 陰道癥狀 - 最有效 其他絕經(jīng)相關(guān)癥狀-改善 預(yù)防骨質(zhì)疏松 - 1線方法之一 早期應(yīng)用有好處，晚期有害 心血管事件（CAD） 中風(fēng),國(guó)際絕經(jīng)協(xié)會(huì) 2011,關(guān)節(jié)肌肉痛 情緒波動(dòng) 睡眠障礙 性功能 生活質(zhì)量,其他的益處,國(guó)際絕經(jīng)協(xié)會(huì) 2011,減少結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn) 結(jié)締組織、皮膚、關(guān)節(jié)和椎間盤有益 降低阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn),UUI HT后3月皮膚有光澤,圍絕經(jīng)期 年輕的絕經(jīng)后,HT與總死亡率,在60歲以前開始HT 婦女的總死亡率降低30%,WHI和觀察性研究一致提示：,Manson JE, N Engl J Med, 2007（WHI）,絕經(jīng)可能是人類進(jìn)化過程中被忽略的一個(gè)角落 絕經(jīng)帶來了一系列的嚴(yán)重問題，包括近期 的改變以及遠(yuǎn)期的危害 絕經(jīng)并非生理現(xiàn)象，需積極的進(jìn)行治療,目前證據(jù),如何看待“更年期”？,“激素治療”有必要嗎？ “激素治療”的危險(xiǎn)到底有多大？,必要！,激素治療的擔(dān)憂,激素 長(zhǎng)胖 依賴 生癌 心血管病 血栓,激素,激素 人體中已知的激素200多種 性激素 雄激素：男人的表型與生理功能 雌激素：女人的表型與生理功能,激素：重要、特異、嚴(yán)格,激素：不能缺、也不能多,- 生命必需,- 男人必需,- 女人必需,HT與增加體重的問題,50歲左右的女性，體重都在增加 能量消耗減少、攝取增加 代謝率降低 HT不影響體重的增加 有利于維持女性的體型 改變脂肪的分布,激素治療的擔(dān)憂,浙江大學(xué)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 周堅(jiān)紅,激素 長(zhǎng)胖 依賴,不能多，也不能少！,不長(zhǎng)胖，改善脂肪分布！,是必需，不是依賴！,HT與子宮內(nèi)膜癌,ET增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)與劑量、使用期限有關(guān) 使用3年5倍風(fēng)險(xiǎn) 使用達(dá)到10年危險(xiǎn)度10倍 EPT降低內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)度 P激素對(duì)子宮內(nèi)膜有保護(hù)作用,北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)2008年7月立場(chǎng)聲明,初潮年齡30歲 絕經(jīng)年齡55歲 未產(chǎn)、未哺乳 肥胖 激素治療,乳腺癌的危險(xiǎn)因素,高風(fēng)險(xiǎn)（RR4）,一般風(fēng)險(xiǎn)（RR2）,女性 老齡 歐美人種 基因變異 一級(jí)親屬患病 絕經(jīng)后乳腺密度增高,ACOG Bulletin Breastcancer Obstet Gynecol 2004: 104: 11-16,Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada: /SOGCnet/sogc,乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)因素,國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)（IMS）關(guān)于絕經(jīng)后 激素治療的最新推薦（2011）,關(guān)于激素治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭(zhēng)論 應(yīng)該使婦女放心的是激素治療對(duì)乳腺癌的可能風(fēng)險(xiǎn)很小(小于0.1%年) 小于肥胖、酗酒,Updated IMS Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy and preventive strategies for midlife health. Climacteric 2011: 14: 302-320,HT與乳腺癌,ET使用小于5年幾乎不會(huì)增加危險(xiǎn) EPT增加乳腺細(xì)胞的增殖、乳房疼痛和乳腺密度 EPT應(yīng)用5年，每10，000個(gè)婦女增加46例/年罕見 天然P激素不增加風(fēng)險(xiǎn),北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)2008年7月立場(chǎng)聲明,HT與乳腺癌,與乳腺癌發(fā)生相關(guān)的不是循環(huán)中雌激素 而是乳腺內(nèi)局部產(chǎn)生的雌激素 在具有遺傳易感性的婦女中，內(nèi)源性雌激素起主要的有害作用,北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)2008年7月立場(chǎng)聲明,HT與血栓栓塞性疾病,WHI的5059歲研究組 使用EPT者每10，000個(gè)婦女增加7例 使用ET者每10，000個(gè)婦女增加4例 經(jīng)皮可以避免,罕見的風(fēng)險(xiǎn)!,北美絕經(jīng)協(xié)會(huì)2008年7月立場(chǎng)聲明,絕經(jīng)與心血管疾病,婦女冠心病(CHD)平均較男性晚發(fā)10-15年 55歲以下女性很少發(fā)生心肌梗塞與心絞痛 絕經(jīng)前女性CHD發(fā)病率僅及男性的1/103/10 絕經(jīng)后的婦女，年齡每增加10歲，CHD的死亡率則增加7倍 北京地區(qū)35-74歲男性年平均冠心病死亡率為90.1/10萬，女性死亡率為53.9/10萬，而女性中64歲以上者逐漸與男性死亡率一致,致病過程模擬圖,中膜,脂肪紋/斑塊,內(nèi)彈力層,纖維帽,斑塊,早期 & 持續(xù) HRT,晚期 HRT,3545歲,附壁血栓形成,纖維帽,斑塊,壞死核心,纖維帽,壞死核心,斑塊,65歲,5565歲,4555歲,外膜,無 HRT,基質(zhì)金屬蛋白酶-9 MMP-9,HT對(duì)血壓的影響,血壓是由很多種因素引起的 病人有高血壓，應(yīng)該先讓她去看內(nèi)科，盡量控制好血壓 嚴(yán)重的高血壓，禁忌,HT對(duì)糖尿病的影響,激素治療是可以降低血糖降低糖尿病的發(fā)生 糖尿病應(yīng)該是沒有問題的，而且是有好處,生癌 心血管病 血栓,激素治療的擔(dān)憂,罕見的風(fēng)險(xiǎn),早期開始：預(yù)防 老年開始：無益,子 宮 癌 乳 腺 癌,不確定,沒危險(xiǎn),如何看待“更年期”？,“激素治療”有必要嗎？ “激素治療”的危險(xiǎn)到底有多大？ 如何讓 “激素治療”利弊？,必要！,不大！ 風(fēng)險(xiǎn)罕見！,把握HT的治療窗,治療窗圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后早期給雌激素 60歲以前 絕經(jīng)10年內(nèi) 所謂治療的窗口，就是治療機(jī)會(huì)的窗口，掌握好這個(gè)窗口，可以發(fā)揮HRT的優(yōu)越性,非常新的理念和觀念!,HT的持續(xù)時(shí)間,沒有必要和理由做強(qiáng)行限制共識(shí) 應(yīng)定期進(jìn)行個(gè)體化危險(xiǎn)/受益評(píng)估 只要益處大于害處應(yīng)一直給予 充分知情權(quán)的醫(yī)患雙方審慎決定,個(gè)體化用藥是關(guān)鍵,考慮因素： 1.年齡 2.有無子宮 3.危險(xiǎn)因素 4.卵巢功能衰退情況 絕經(jīng)過渡期 絕經(jīng)后早期 絕經(jīng)晚期 5.癥狀（僅外陰陰道癥狀， 局部）,每位婦女都是獨(dú)一無二的，有她自己的危險(xiǎn)和利益 個(gè)體危險(xiǎn)譜對(duì)每一位婦女都是最重要的 當(dāng)婦女希望HT時(shí)，個(gè)體化治療 獲得健康利益 危險(xiǎn)最小 提高QOL,門診HT流程,入選治療隨訪者 病史、癥狀 體征 輔助檢查,甲組（芬嗎通組） 乙組（補(bǔ)佳樂1mg+達(dá)芙通 10mg連續(xù)序貫組） 丙組（補(bǔ)佳樂1mg+達(dá)芙通 5mg連續(xù)聯(lián)合組） 丁組（松奇+曼月樂） 戊組（利維愛或安今益）,盆腔及乳房B超、TCT 婦科內(nèi)分泌、甲狀腺功能 血常規(guī)、血凝全套肝功能、 腎功能、血脂 血糖、空腹胰島素 骨密度測(cè)定,應(yīng)用HT前評(píng)估 權(quán)衡利弊 知情同意,個(gè)體化,臨床癥狀 Kupperman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),注：癥狀評(píng)分=基本分程度評(píng)分；各項(xiàng)癥狀評(píng)分相加之和為總分。,門診與患者交流注意點(diǎn),不要夸大危險(xiǎn)盡量使用AR而不是RR 要考慮到一個(gè)婦女的價(jià)值觀、受教育水平、需求、喜好和情緒可能影響她對(duì)危險(xiǎn)理解的方式 她認(rèn)為絕經(jīng)是一個(gè)不需要任何醫(yī)療干預(yù)的自然事件 對(duì)某種結(jié)局更擔(dān)憂有一些更恐懼乳腺癌 學(xué)習(xí)對(duì)不同人群用不同的方式傳遞信息 數(shù)字信息 醫(yī)生的見解與自信,適應(yīng)證：,絕經(jīng)相關(guān)癥狀（A級(jí)證據(jù)） 血管舒縮障礙，潮熱、盜汗 睡眠障礙 疲倦，情緒不振，易激動(dòng) 煩燥，頭痛，輕度抑郁 2. 泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題（A級(jí)證據(jù)） 陰道干澀、疼痛、反復(fù)性陰道炎 細(xì)菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎 尿頻和、尿急、排尿困難、夜尿 3.預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效方法之一（A級(jí)證據(jù)） #絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 、多次骨折， #骨質(zhì)疏松的高危人群（含低骨量，家族史）,禁忌證：,1. 已知或懷疑妊娠 2. 原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生 3. 已知或懷疑患有乳腺癌 4. 已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤 5. 患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病 （最近6個(gè)月內(nèi)） 6. 嚴(yán)重肝腎功能障礙 7. 血卟啉癥、耳硬化癥 8. 腦膜瘤（禁用孕激素）,子宮內(nèi)膜癌 乳腺癌,慎用情況,子宮肌瘤 子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜增生史 尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓 有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向 膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 乳腺良性疾病 乳腺癌家族史,用藥原則,效果最好 副作用最少 劑量最低 接受性最佳 價(jià)格最適宜,對(duì)于提前絕經(jīng)的婦女 劑量較一般要大 至少用至正常自發(fā)性絕經(jīng)年齡 之后，應(yīng)按照正常絕經(jīng)后婦女管理指南,HT的使用途徑,口服： 以片劑為主 方便 可長(zhǎng)期堅(jiān)持 經(jīng)皮吸收：無肝臟首過效應(yīng) 經(jīng)陰道吸收：直接作用局部粘膜/少量入血 經(jīng)鼻粘膜：直接進(jìn)入血循環(huán),關(guān)于植物性雌激素,是指植物中存在的非甾體雌激素類物質(zhì)，結(jié)構(gòu)與雌激素類似，可與雌激素受體結(jié)合，產(chǎn)生一系列雌激素樣和/或抗雌激素樣活性 但雌激素活性很弱，1/10001/100 000 分類：異黃酮、香豆素、木脂素,關(guān)注影響圍絕經(jīng)期狀態(tài)的其他因素,良好的生活方式 合理飲食 適量運(yùn)動(dòng) 心理健康 人際交流和諧 環(huán)境因素,更年期的精神與心理保健,精神愉快是健康的核心，增加機(jī)體抵抗力 保持年輕的心態(tài) 維護(hù)好和諧的家庭關(guān)系 保持樂觀豁達(dá)情緒 適度的性生活與長(zhǎng)壽有一定的關(guān)系,合理飲食,三低維持機(jī)體能量代謝 低脂肪 低膽固醇 低鹽 高纖維飲食全谷類、蔬菜和水果 植物性蛋白質(zhì) 富含維生素和鈣質(zhì) 多飲水每天68杯,更年期的運(yùn)動(dòng)療法,可增加食欲，加強(qiáng)消化功能，促進(jìn)思維運(yùn)動(dòng)，身體的代謝情況、平衡、肌肉力量以及生活質(zhì)量更好，能有效地預(yù)防和治療神經(jīng)緊張、失眠、煩躁及憂郁等 長(zhǎng)期有氧運(yùn)動(dòng)是絕經(jīng)后女子骨質(zhì)疏松干預(yù)的最積極療法 定期運(yùn)動(dòng)可以降低總的死亡率以及減少由心血管疾病引起的死亡。,生命在于運(yùn)動(dòng)！,IMS最新推薦：最佳鍛煉方式是每周至少3次，每次至少30分鐘，強(qiáng)度中等；每周增加2次額外的抗阻力練習(xí)會(huì)得到更多的益處,用藥的檢測(cè),必須要查：肝、腎功能、血脂 乳腺、子宮五個(gè)項(xiàng)目,乳腺的腫塊的發(fā)現(xiàn)的敏感性還不如B超 特別是在HT，B超是最好的檢查手段 子宮內(nèi)膜，通常以5毫米作為界限,詢問病史：治療的反應(yīng)、副反應(yīng)以及 相關(guān) 問題 PE：血壓、體重、身高、乳房及婦檢,如何看待“更年期”？,“激素治療”有必要嗎？ “激素治療”的危險(xiǎn)到底有多大？ 如何讓 “激素治療”利弊？,必要！,不大！ 風(fēng)險(xiǎn)罕見！,規(guī)范的 用藥！,2011國(guó)際絕經(jīng)