阿 片 類 藥 物 應(yīng) 用 不 良 反 應(yīng) 與 對(duì) 策,上海交通大學(xué)醫(yī)附屬新華醫(yī)院 沈 偉,常見不良反應(yīng) 便秘 惡心、嘔吐 嗜睡、鎮(zhèn)靜 尿潴留 瘙癢 罕見不良反應(yīng) 呼吸抑制,阿片類藥物不良反應(yīng),晚期癌癥患者常見癥狀調(diào)查,疼痛 疲乏無(wú)力 便秘 惡心 嘔吐 抑郁,80 - 90% 75 - 90% 70% 50 - 60% 30% 40 - 60%,關(guān)于緩瀉劑與 阿片類藥物關(guān)系的研究,研究背景：臨終關(guān)懷醫(yī)院 87%的口服強(qiáng)阿片類藥物的患者需要使用緩瀉劑 74%口服弱阿片類藥物的患者需要口服緩瀉劑 64%未使用阿片類藥物的患者需要服用緩瀉劑,本研究提示：晚期癌癥患者即使不服用阿片類鎮(zhèn)痛藥，其便秘的發(fā)生率也很高，并需要使用緩瀉劑治療,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,阿片類藥物不良反應(yīng)對(duì)策-1,鑒別診斷： 引起阿片樣不良反應(yīng)的其它因素進(jìn)行鑒別 注意合并用藥的情況,阿片類藥物不良反應(yīng)對(duì)策-2,影響阿片類藥物不良反應(yīng)的因素主要包括 個(gè)體差異 年齡因素 肝腎功能 藥物相互作用 藥物劑量,阿片類藥物不良反應(yīng)對(duì)策-3,注重預(yù)防： 從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法 合并對(duì)癥藥物 阿片類藥物引起的，有以下四個(gè)步驟應(yīng)對(duì) 減少劑量，可以減低劑量相關(guān)的不良反應(yīng) 從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法 針對(duì)不良反應(yīng)的對(duì)癥處理（同時(shí)，有一些不良反應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防） 阿片類藥物的相互轉(zhuǎn)換 改變給藥途徑,阿片類藥物的轉(zhuǎn)化的重要提示,阿片類藥物轉(zhuǎn)化的時(shí)機(jī)： 減量、針對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行治療之后，仍有部分患者的不良反應(yīng)沒有得到滿意的改善，可以考慮轉(zhuǎn)化為其它的阿片類藥物 阿片類藥物轉(zhuǎn)化的利弊： 有時(shí)可以改善患者的不良反應(yīng)，這可能是由于對(duì)阿片類藥物鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)的敏感性存在個(gè)體差異 阿片類藥物相互轉(zhuǎn)化的結(jié)果是不可預(yù)測(cè)的，部分病例在轉(zhuǎn)換為其它阿片類藥物后，不良反應(yīng)沒有改善，甚至加重 因此，阿片類藥物的轉(zhuǎn)化，不是應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)的首要措施，而是在進(jìn)行了前兩個(gè)步驟之后，無(wú)效后的選擇,常見的誤區(qū),當(dāng)病人出現(xiàn)阿片樣不良反應(yīng)時(shí) 簡(jiǎn)單地歸結(jié)為阿片類藥物，而不進(jìn)行各種可能原因的分析 立刻換用另一種阿片類藥物，而不是分析原因，給予相應(yīng)治療,阿片類藥物常見不良反應(yīng)便秘,最常見 不易耐受 提早治療、全程伴隨、間斷沖擊 (80%有效) 用阿片類藥物同時(shí)應(yīng)給予預(yù)防處理（緩泄劑）,便秘病因,疾病相關(guān)的 運(yùn)動(dòng)減少 進(jìn)食減少 低渣飲食 液體缺失 液體攝入少 液體排出增加，例如嘔吐、多尿、發(fā)熱 虛弱 不能增加腹壓，例如全身虛弱/截癱 有便意時(shí)不能去廁所，運(yùn)動(dòng)減少使腸蠕動(dòng)減少 腸梗阻,便秘病因,藥物 阿片類藥物（90%服用阿片類藥物的患者需要使用導(dǎo)瀉藥） 利尿劑 抗毒蕈堿藥物 酚噻嗪類/三環(huán)類抗抑郁藥/東莨菪堿衍生物 5-羥色胺抑制劑 恩丹西酮/格拉司瓊/托烷司瓊 生長(zhǎng)抑素類似物 奧曲肽/蘭瑞肽 生化因素 高鈣血癥 低鉀血癥 其他 公共場(chǎng)所的尷尬 排便時(shí)的疼痛，例如肛裂,癌癥患者便秘的預(yù)防,多攝入纖維飲食 適量飲水 適量增加活動(dòng)量 養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣 少用引起便秘的藥物 不能停用引起便秘藥物的患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，考慮對(duì)便秘予以預(yù)防性治療 使用阿片類藥物的患者，應(yīng)同時(shí)預(yù)防性地給予通便藥物治療,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,便秘的藥物治療,便秘治療的藥物1,2,3,輕瀉劑 刺激性瀉藥 （大腸性輕瀉劑） 滲透性瀉藥 （小腸性輕瀉劑） 大便軟化劑 潤(rùn)滑性瀉藥 容積性瀉藥,促胃動(dòng)力藥 多巴胺受體拮抗劑 5-HT4受體激動(dòng)劑 微生物制劑 其他 鈣通道阻滯劑 前列腺素藥物 阿片受體拮抗劑 中藥,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任繼平等。便秘的藥物治療J，中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004,4,6:371-372 3.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀J，國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2005,3,26:85-88,藥物所致便秘的治療階梯,一 級(jí),三 級(jí),二 級(jí),刺激性瀉劑 +/-軟化劑,刺激性瀉劑 +滲透性瀉劑,采取直腸措施（栓劑、灌腸）,刺 激 性 瀉 劑-1,主要作用于大腸，又稱大腸性輕瀉劑 此類藥物本身或在體內(nèi)代謝物刺激腸壁，使腸道蠕動(dòng)增加，從而促進(jìn)糞便排出 酚酞： 蓖麻油：釋放出蓖麻油酸鈉，刺激腸道分泌 番瀉葉、大黃：含蒽醌類化合物，由結(jié)腸細(xì)菌分解出刺激性物質(zhì)，促進(jìn)排便 比沙可啶（便塞停）：急腹癥患者禁用；服藥時(shí)不得咀嚼或壓碎，服藥前2h不得喝牛奶或服抗酸藥,刺 激 性 瀉 劑-2,可以拮抗阿片類藥物對(duì)胃腸道的作用 不良反應(yīng)是腹絞痛 與劑量有關(guān) 可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法來(lái)減輕這種不適 腹絞痛可因使用止痛劑而減輕,滲透性瀉藥（小腸輕瀉劑）,雙糖（乳果糖）、甘露醇、山梨醇 和福松（聚乙二醇4000）等 鹽類輕瀉劑,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任繼平等。便秘的藥物治療J，中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004,4,6:371-372 3.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀J，國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2005,3,26:85-88,滲透性瀉藥的作用機(jī)制（一）,乳果糖（杜秘克）導(dǎo)瀉的作用機(jī)制： 乳果糖（Lactulose）是合成的雙醣類，在結(jié)腸內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生軟便，副作用是產(chǎn)氣引起腹張，常與劑量有關(guān) 雙糖不能在腸管吸收和代謝，通過(guò)發(fā)酵作用增加小腸容積 它可能引起腹部絞痛，腹脹等不適 福松（聚乙二醇4000）：近年在國(guó)內(nèi)外新上市的治療慢性便秘的新藥 作用機(jī)制為物理作用，不影響結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 優(yōu)點(diǎn)：不改變糞便的酸堿性，不影響腸道的pH值，亦不改變腸道的正常菌群,滲透性瀉藥的作用機(jī)制（二）,鹽類瀉藥，包括硫酸鎂、硫酸鈉等,很少用于慢性便秘的治療 藥物不被腸道吸收而又不溶于水，服用后，使小腸內(nèi)滲透壓增高，阻止腸道回吸收水分，增加糞便的容積，從而刺激腸壁引起蠕動(dòng)，迅速排出糞便,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任繼平等。便秘的藥物治療J，中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004,4,6:371-372 3.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀J，國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2005,3,26:85-88,潤(rùn)滑性瀉藥,包括礦物油、甘油栓等 可以起到軟化糞便的作用 可能會(huì)導(dǎo)致脂溶性維生素丟失，使用這類藥物，應(yīng)避開進(jìn)餐時(shí)間,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任繼平等。便秘的藥物治療J，中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004,4,6:371-372 3.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀J，國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2005,3,26:85-88,糞便軟化劑,常用的有蜂蜜、麻仁潤(rùn)腸丸，硫酸多庫(kù)酯鈉、乳果糖、聚氧乙丙烯等 硫酸多庫(kù)酯鈉：(DSS)是一種表面活性劑，使糞便軟化，減少糞便的表面張力，而使水分滲入糞便之中,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任繼平等。便秘的藥物治療J，中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004,4,6:371-372 3.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀J，國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2005,3,26:85-88,容積性瀉藥1,2,3,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任繼平等。便秘的藥物治療J，中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004,4,6:371-372 3.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀J，國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2005,3,26:85-88,包括葡苷聚糖、甲基纖維素和車前子，通泰膠囊等 通過(guò)增加糞便的容積及軟化糞便來(lái)治療 長(zhǎng)期使用容易引起腹脹等不良反應(yīng),促胃動(dòng)力藥,多巴胺受體拮抗劑 5-HT4受體激動(dòng)劑,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任繼平等。便秘的藥物治療J，中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004,4,6:371-372 3.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀J，國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2005,3,26:85-88,多巴胺受體拮抗劑,代表藥物：胃復(fù)安 作用機(jī)制：雙向調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng) 易引起口干、頭痛、泌乳等不良反應(yīng)，目前臨床上已經(jīng)較少用于便秘,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任繼平等。便秘的藥物治療J，中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004,4,6:371-372 3.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀J，國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2005,3,26:85-88,5-HT4受體激動(dòng)劑,第三代促胃腸道動(dòng)力藥，主要有西沙必利、 西沙必利因其不良反應(yīng)已停止使用,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任繼平等。便秘的藥物治療J，中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004,4,6:31-372 3.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀J，國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2005,3,26:85-88,微生物制劑,主要用于糾正腸道菌群失調(diào)，改善體內(nèi)微生態(tài)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)從而改善便秘癥狀 常用的有培菲康和麗珠腸樂(lè)等,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任繼平等。便秘的藥物治療J，中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004,4,6:371-372 3.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀J，國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2005,3,26:85-88,其他用于治療便秘的藥物,鈣通道阻滯劑 前列腺素藥物 阿片受體拮抗劑,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任繼平等。便秘的藥物治療J，中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004,4,6:371-372 3.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀J，國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2005,3,26:85-88,中醫(yī)中藥治療,辨證：實(shí)秘（熱秘、氣秘）和虛秘（氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛） 中藥瀉劑多含有大黃、蘆薈等刺激性瀉劑成分，故不主張長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用。 復(fù)方蘆薈膠囊:主要成分為蘆薈及青黛，能夠軟化糞便，促進(jìn)糞便排出，表現(xiàn)為糞便濕潤(rùn)，膨松，成型。,聯(lián)合用藥的意義,聯(lián)合用藥是目前臨床上得到較多贊同的治療方法 聯(lián)合用藥可以同時(shí)解決多種問(wèn)題 有效緩解多種原因所致的便秘 有效緩解阿片類藥物所致的便秘,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,阿片類藥物所致便秘的聯(lián)合用藥治療,阿片可以降低腸管縱向推進(jìn)性收縮，引起糞便傳輸延遲，糞便在結(jié)腸停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水份過(guò)度吸收，糞便硬結(jié) 番瀉葉的作用機(jī)制是刺激腸管縱向推進(jìn)性收縮（這一作用可拮抗阿片類藥物的作用） 糞便軟化劑可以軟化硬結(jié)的糞便 番瀉葉和糞便軟化劑聯(lián)合治療，但應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行個(gè)性化治療,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,灌腸治療,灌腸是最不愿意采用的一種治療方法，但如果沒有及時(shí)地預(yù)防及治療便秘，這種方法就不可避免 灌腸治療是糞便嵌頓唯一有效的方法 松解嵌頓的糞便 促進(jìn)糞便的排瀉 應(yīng)盡可能通過(guò)及時(shí)預(yù)防及治療便秘，避免灌腸治療成為常規(guī)治療 因?yàn)椋嗄c治療的同時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致腸壁粘液丟失，這些粘液有潤(rùn)滑腸壁的作用,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,便秘的處理,提前預(yù)防 常規(guī)詢問(wèn)腸功能 開始服用阿片類藥物時(shí)即開始預(yù)防性應(yīng)用導(dǎo)瀉藥 首選口服導(dǎo)瀉藥，其次選用腸道用藥 必要時(shí)可聯(lián)合使用刺激性導(dǎo)瀉藥和糞便軟化劑/滲透性導(dǎo)瀉藥 調(diào)整藥物劑量以獲得滿意的排便頻率和持久效果,總 結(jié),便秘不是小問(wèn)題，有時(shí)是影響腫瘤患者生活質(zhì)量的大問(wèn)題；不是簡(jiǎn)單問(wèn)題，是復(fù)雜問(wèn)題 尋找便秘的真正原因是正確處理便秘的關(guān)鍵 熟練掌握處理便秘的技巧是腫瘤科醫(yī)生的基本功 成功預(yù)防和處理便秘是