動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理體會【摘要】 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者的生命線，保持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通暢和長期使用是提高患者生存時(shí)間的關(guān)鍵。術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理，告知患者應(yīng)該配合的具體事項(xiàng)，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后注意手術(shù)側(cè)肢體體位，嚴(yán)密觀察生命體征及內(nèi)瘺通暢情況，做好術(shù)后宣教及常見并發(fā)癥的防治和護(hù)理。 【關(guān)鍵詞】 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；圍手術(shù)期；護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥血液透析患者的生命線。維持性血液透析是終末期腎臟疾病患者主要的替代療法1。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是醫(yī)生采用顯微外科手術(shù)將患者鄰近的動(dòng)靜脈吻合起來，使之成為血流通道。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)點(diǎn)是無外瘺導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)，患者活動(dòng)不受限制，感染和血栓的發(fā)生率也大為減少，如保護(hù)得當(dāng)，可長期使用2。如何保持內(nèi)瘺，延長生命，一直是倍受關(guān)注的問題。為提高手術(shù)安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥，圍手術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要。2005年5月至2008年5月，我科對44例維持性血液透析患者實(shí)施了前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)報(bào)告如下。 1 臨床資料 本組44例患者，男25例，女19例，年齡 2075歲，平均年齡42歲。腎功能衰竭原發(fā)?。郝阅I炎22例，藥物腎損害9例，糖尿病8例，高血壓病3例，梗阻性腎病1例，痛風(fēng)腎病1例。經(jīng)過治療及精心護(hù)理，本組均安全度過圍手術(shù)期，每周血液透析2次3次，4.5小時(shí)/次。 2 術(shù)前護(hù)理 2.1 心理護(hù)理 患者最初得知患尿毒癥，常感到死亡的威脅，焦慮、抑郁、易怒、甚至絕望，不合作。護(hù)理人員應(yīng)設(shè)身處地為他們著想，態(tài)度熱情，理解和關(guān)心患者。對那些該病相關(guān)知識缺乏了解、感到緊張和恐懼的患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者詳細(xì)介紹手術(shù)過程，如何在術(shù)中進(jìn)行配合，造瘺的目的、方法及造瘺時(shí)可能會出現(xiàn)的一些不適，如疼痛等，讓患者做好心理準(zhǔn)備，積極配合，坦然面對手術(shù)。 2.2 告知術(shù)前事項(xiàng) 指導(dǎo)患者加強(qiáng)內(nèi)瘺側(cè)肢體的保護(hù),平時(shí)注意保護(hù)造瘺側(cè)手臂皮膚的清潔，修剪指甲，毛發(fā)過多時(shí)剃去，更換內(nèi)衣，確保手術(shù)部位皮膚無破損、切勿抓傷，以防術(shù)后感染。內(nèi)瘺術(shù)前不宜使用肝素等抗凝劑，以防術(shù)中或術(shù)后出血。 3 術(shù)后觀察與護(hù)理 3.1 觀察血壓、脈搏、呼吸是否改變 詢問患者有無胸悶、心悸，如發(fā)現(xiàn)有變化應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，給予及時(shí)處理。囑患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高30，可采用上臂吊帶懸吊上肢前臂于功能位，以促進(jìn)靜脈回流。患側(cè)肢體避免受壓，可采用平臥或健側(cè)臥位，禁止在患肢測血壓、輸液，觀察傷口敷料有無滲血、出血等情況。 3.2 觀察動(dòng)靜脈瘺管是否通暢 術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)用聽診器在切口近口端聽診，1次/2小時(shí)，并用手指觸摸靜脈端，聽到雜音或捫及震顫表示動(dòng)靜脈瘺管通暢，同時(shí)觀察雜音的強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向、距離、靜脈擴(kuò)張情況，做好生命體征監(jiān)測，若出現(xiàn)雜音及震顫減弱或消失，應(yīng)查明是否因包扎過緊或有栓子或血栓形成，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。必要時(shí)施行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再通術(shù)。 3.3 觀察切口外局部皮膚有無紅腫炎癥現(xiàn)象 注意局部衛(wèi)生，保持敷料干燥，觀察末梢血管充盈情況，手指有無發(fā)冷、麻木、疼痛等缺血表現(xiàn)。 3.4 觀察瘺管的功能 監(jiān)測動(dòng)靜脈瘺管通暢情況，為了促進(jìn)內(nèi)瘺盡早成熟，通常12周后傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，做一些“健瘺操”3，每天用術(shù)側(cè)手捏橡皮球或健身圈34次，每次1020分鐘，也可用手、止血帶或血壓計(jì)袖帶在吻合口上方輕壓至靜脈中度擴(kuò)張為止，每次520分鐘松開，每天重復(fù)23次，均有助于內(nèi)瘺成熟。 4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 4.1 感染 感染可使內(nèi)瘺功能喪失，嚴(yán)重者導(dǎo)致敗血癥。注意觀察患者體溫的變化，保持瘺側(cè)肢體清潔、無破損。 4.2 手術(shù)側(cè)肢腫脹 這是手術(shù)常見的并發(fā)癥，由于靜脈離斷后相應(yīng)的側(cè)肢循環(huán)尚未建立而使靜脈回流障礙所致?？商Ц咴搨?cè)手臂，促進(jìn)靜脈回流，術(shù)后第2天開始鍛煉術(shù)側(cè)手臂，活動(dòng)手指，做握拳運(yùn)動(dòng)，保持正確的睡眠姿勢，一般57天腫脹自行消退。 4.3 出血 手術(shù)創(chuàng)面滲血，與尿毒癥患者凝血機(jī)制障礙和透析時(shí)使用肝素有關(guān)，手術(shù)時(shí)認(rèn)真止血，術(shù)前減少肝素用量，可以預(yù)防術(shù)后出血。 4.4 血栓形成 血栓形成是內(nèi)瘺失敗的主要因素，與吻合口的扭曲、成角、包扎壓迫、以及血壓過低、脫水過度或高凝狀態(tài)有關(guān)，多發(fā)生在術(shù)后3天。故應(yīng)在術(shù)后嚴(yán)密觀察血管雜音與震顫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成，盡可能避免上述造成血栓形成因素，一旦血栓形成，如果在6小時(shí)之內(nèi)，可在內(nèi)瘺的動(dòng)脈端推注尿激酶或降纖酶溶解血栓，溶栓失敗后，再行切開取栓內(nèi)瘺再通術(shù)，如果血栓形成時(shí)間太久或取栓失敗，可在原內(nèi)瘺近端再建內(nèi)瘺。 5 術(shù)后宣教 教會患者保護(hù)自身內(nèi)瘺，透析前保持手臂清潔，透析穿刺部位當(dāng)日避免接觸水，防止感染;定時(shí)檢測內(nèi)瘺是否通暢，瘺側(cè)肢體勿受壓，造瘺側(cè)手臂的衣袖要寬松，睡眠時(shí)避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)。造瘺側(cè)手臂不能持重物，并不能佩戴過緊飾物。每日觸摸內(nèi)瘺靜脈處有無震顫，如捫及震顫則表示內(nèi)瘺通暢，反之則應(yīng)馬上通知醫(yī)生進(jìn)行處理。 維持性血液透析患者必須制作長期血液透析通路，而且由于深靜脈插管有較多并發(fā)癥，有時(shí)透析充分性受影響，一般情況醫(yī)生要盡可能給患者制作永久性血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路4。實(shí)踐證明讓患者了解內(nèi)瘺對其生命的重要性，使患者在主觀上重視并積極配合；只要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，正確的術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防，科學(xué)地使用內(nèi)瘺，掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)應(yīng)用時(shí)間，一般內(nèi)瘺成熟需48周。在內(nèi)瘺擴(kuò)張較好的情況下，2周后可用靜脈端，3周之后可用動(dòng)脈端。動(dòng)脈過早使用可致吻合口狹窄，造成內(nèi)瘺失敗。老年人、糖尿病及血管條件極差的患者可延長到48周。至少4周以后，等待內(nèi)瘺血管充分?jǐn)U張、成熟、靜脈血管動(dòng)脈化再使用，結(jié)合病人的配合，糖尿病腎病透析病人的內(nèi)瘺成功率就能得到有效提高?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 高麗，李崢.維持性血液透析患者生活質(zhì)量影響因素及護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展J.中華護(hù)理雜志，2006，41（5）:455-