,腎病綜合征 Nephrotic Syndrome,NS分類及病因 病理生理 原發(fā)性NS的病理類型、臨床特征,并發(fā)癥 診斷及鑒別診斷 治療 預后,主要內容,概 述,腎病綜合征并非一種獨立的疾病，而是由多種不同原因所致的腎小球疾病，是具有共同臨床表現(xiàn)的癥候群。 分類：原發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征。 診斷二步曲：1.是不是腎病綜合征？ 2.原發(fā)或繼發(fā)？,特征性的臨床表現(xiàn)：（三高一低） 大量蛋白尿(3.5g/d) 低血漿白蛋白(Alb30g/L) 水腫 高脂血癥,診斷標準,必備條件,“三高一低為特征，一高一低須具備”,由多種不同病理類型的腎小球疾病引起,病 因,腎 病 綜 合 征,繼發(fā)性,原發(fā)性,病理生理（Pathophysiology）,大量蛋白尿 電荷屏障 分子屏障 血漿蛋白變化 肝臟蛋白合成丟失；胃腸道水腫；其他蛋白丟失 水腫 血漿膠體滲透壓下降；RAS系統(tǒng)激活及ADH分泌 高脂血癥 肝臟脂蛋白合成增加，分解減少。,受損 腎小球內“三高”,大量蛋白尿,受損,濾過屏障,機械屏障,電荷屏障,腎小球內“三高” （高壓力、高灌注、高濾過）,蛋白尿 （3.5g/d）,血漿蛋白變化,肝臟蛋白合成 尿中丟失（主要原因） 腎小管分解蛋白增加 胃腸道水腫 蛋白攝入不足,低白蛋白 血癥,其他蛋白 丟失,免疫 球蛋白,抗凝 因子,金屬結合蛋白,甲狀腺素結合蛋白等,（30g/L）,水 腫 最突出最常見的體征,血漿膠體滲透壓下降（腎病性水腫） 有效濾過壓（毛細血管壓組織液膠體滲透壓）（組織液靜水壓血漿膠體滲透壓） 低血容量 ,水鈉潴留,RAS (+) ADH,血漿蛋白變化,肝臟蛋白合成 尿中丟失（主要原因） 腎小管分解蛋白增加 胃腸道水腫 蛋白攝入不足,低白蛋白 血癥,其他蛋白 丟失,免疫 球蛋白,抗凝 因子,金屬結合蛋白,甲狀腺素結合蛋白等,（30g/L）,低白蛋白血癥,血漿膠體 滲透壓,血容量,腎素血管 緊張素系統(tǒng),抗利尿 激素,水 腫,大量蛋白尿,水份滲入 組織間隙,肝臟合成 脂蛋白,外周組織 分解代謝,高脂血癥,調節(jié) 脂質 物質 丟失,+,Na重吸收,H2O重吸收,濾過屏障受損,腎小球內“三高”,NS分類及病因 病理生理 原發(fā)性NS的病理類型、臨床特征,并發(fā)癥 診斷及鑒別診斷 治療 預后,主要內容,原發(fā)性NS的病理類型,微小病變型腎病 系膜增生性腎小球腎炎 局灶性節(jié)段性腎小球硬化 膜性腎病 系膜毛細血管性腎小球腎炎,微小病變型腎病的臨床特征,常見于兒童（80%）； 表現(xiàn)為典型的腎病綜合征； 無血尿，無持續(xù)性高血壓和腎功能減退； 90%病例對激素敏感（2周左右）； 復發(fā)率高達60； 可演變?yōu)镸sPGS FSGS。,微小病變型腎病的病理特征,光鏡（LM） 腎小球基本正常。 免疫熒光（IFM） 沒有免疫球蛋白沉積。 電鏡（EM） 腎小球臟層上皮細胞（足細胞）足突融合。,微小病變型,正常腎小球,系膜增生性腎小球腎炎的臨床特征,我國發(fā)病率很高, 占原發(fā)性NS的30； 好發(fā)于青少年，男性多于女性； 免疫病理分為IgA腎病和非IgA腎?。?50%有前驅感染(24-72h)； NS（非IgA約50%，IgA約15%）； 血尿（IgA100%，非IgA70%）； 對治療的反應取決于病理改變的輕重 。,系膜增生性腎小球腎炎的病理特征,光鏡（LM） 腎小球系膜細胞和系膜基質彌漫增生。 免疫熒光（IFM） Ig呈顆粒樣沉積在系膜區(qū)和毛細血管壁 IgA腎?。阂訧gA、C3 沉積為主； 非IgA腎?。阂訧gGIgM、C3沉積為主 。 電鏡（EM） 電子致密物沉積在系膜區(qū)和上皮下 。,局灶性節(jié)段性腎小球硬化的臨床特征,好發(fā)于青少年男性； NS 為其主要臨床表現(xiàn)； 血尿（70%）； 多伴有高血壓和腎功能下降； 部分病例可由微小病變型轉變而來； 3050%激素治療有效，但顯效較慢； 激素抵抗定為足量激素用至6個月無效； 激素效果不佳者可試用環(huán)孢素。,局灶性節(jié)段性腎小球硬化的病理特征,光鏡（LM） 腎小球成局灶、節(jié)段性硬化； 系膜基質增多，毛細血管閉塞，球囊粘連； 相應的腎小管萎縮，腎間質纖維化。 免疫熒光（IFM） IgM 和 C3 在受累節(jié)段呈團塊狀沉積 。 電鏡（EM） 電子致密物積在腎小球硬化區(qū)； 腎小球上皮細胞足突廣泛融合。,膜性腎病的臨床特征,常見于中老年（45歲），男性多于女性； 起病隱匿，很少有前驅感染； 約80表現(xiàn)為NS，占我國原發(fā)性NS的2530； 一般無肉眼血尿，30伴有鏡下血尿； 早期常無高血壓和腎功損害； 極易發(fā)生血栓、栓塞性并發(fā)癥，腎靜脈血栓發(fā)生率可高達4050，需積極給予抗凝、溶栓治療； 本病進展緩慢，510年后逐漸出現(xiàn)腎功損害； 約2035患者（1/3左右）臨床表現(xiàn)可自行緩解； 大部分患者經(jīng)治療可達臨床緩解。,膜性腎病的病理特征,光鏡（LM） 腎小球基底膜增厚； 上皮側免疫復合物形成“釘突樣”改變； 腎小球內沒有明顯的細胞增殖。 免疫熒光（IFM） IgG和C3呈細顆粒狀沿GBM沉積。 電鏡（EM） GBM上皮側排列整齊的電子致密物。,系膜毛細血管性腎小球腎炎的臨床特征,好發(fā)于青壯年，男性多于女性； 30的患者有前驅感染； 約5060表現(xiàn)為NS； 約30表現(xiàn)為急性腎炎綜合征； 少數(shù)表現(xiàn)為無癥狀性血尿蛋白尿； 100伴有血尿，少數(shù)為發(fā)作性肉眼血尿； 5070病例的血清 C3持續(xù)降低（低補體血癥） 腎功損害、高血壓及貧血出現(xiàn)的早； 發(fā)病后10年約50的病例進展至CRF。,系膜毛細血管性腎小球腎炎的病理特征,光鏡（LM） 系膜細胞和基質彌漫重度增生，插入到GBM和 內皮細胞之間，形成“雙軌征” (tram-tracks)。 免疫熒光（IFM） IgG /C3呈顆粒狀沉積在系膜區(qū)和毛細血管壁。 電鏡（EM） 內皮下和系膜區(qū)可見電子致密物沉積。,NS分類及病因 病理生理 原發(fā)性NS的病理類型、臨床特征,并發(fā)癥 診斷及鑒別診斷 治療 預后,主要內容,腎病綜合征的并發(fā)癥,感染 血栓、栓塞并發(fā)癥 急性腎衰竭 蛋白質及脂肪代謝紊亂,一、感染： 危害：感染是腎病綜合征常見的并發(fā)癥和主要死亡原因，可影響腎病綜合征的療效，導致腎病綜合征復發(fā)。 原因：大量蛋白質丟失導致的蛋白質營養(yǎng)不良；免疫功能紊亂；應用糖皮質激素、細胞毒藥物等。 常見感染部位：呼吸道、泌尿道、皮膚。 一般不主張常規(guī)使用抗生素預防感染，但一旦發(fā)生感染應選擇無腎毒性的有效抗生素進行治療。,二、血栓、栓塞： 原因：腎病綜合征時的高凝狀態(tài)。 血液粘稠度增加：有效血容量減少及高脂血癥； 凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)失衡：凝血因子合成丟失，抗凝因子及纖溶酶原丟失合成； 血小板功能亢進； 利尿劑和糖皮質激素的使用：加重高凝。 常見部位：腎靜脈、肺血管、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管、腦血管。,其中以腎靜脈血栓（RVT）形成最常見。 RVT的臨床表現(xiàn)取決于被阻塞靜脈大小、血栓形成快慢、血流阻斷程度及有無側支循環(huán)形成，典型表現(xiàn)：患側腰脅痛或腹痛；尿異常，血尿及蛋白尿；腎功能異常，雙側腎靜脈主干大血栓可致ARF；病腎增大。,三、急性腎衰竭： 原因及機制： 腎灌注不足：有效血容量不足腎前性腎衰；擴容、利尿治療有效。 腎間質高度水腫壓迫腎小管；大量蛋白管型阻塞腎小管，使腎小管腔內高壓腎實性腎衰；擴容、利尿治療無效。 雙側腎靜脈血栓。 表現(xiàn)：50歲以上，微小病變型，無明顯誘因出現(xiàn)少尿、無尿。,1腎外因素: 腎前性血流動力學改變，如失血/失水/低血壓等； 腎靜脈血栓形成（腰肋區(qū)疼痛及腹部疼痛，伴有程度不等的血尿增多，隨之腎功能下降）； 尿路梗阻； 腎毒性藥物的作用（藥物性急性間質性腎炎）。 2. 腎內因素: 腎間質水腫壓迫了腎小管，使管腔狹窄，尿流減慢； 蛋白管型堵塞了腎小管； 腎素分泌增高及腎內血管收縮，血流量下降； 某些因素導致腎臟缺血或者腎毒性作用，產(chǎn)生急性腎小管壞死； 急進性腎小球腎炎為NS的原發(fā)病，及腎功能迅速下降。 個別腎實質性AFR常發(fā)生于NS復發(fā)時，無任何誘因，多無低血容量，用膠體液擴容常無利尿作用。年齡多在50歲以上，病理多為MCD還有MespGN、 MN 、 MCGN 、 IgAGN 、 新月體腎炎。,四、蛋白質及脂肪代謝紊亂： 長期低蛋白血癥：營養(yǎng)不良、生長發(fā)育遲緩； 免疫球蛋白減少：機體免疫力低下、易致感染； 金屬結合蛋白丟失：電解質紊亂（鈣、鐵）； 內分泌素結合蛋白不足：內分泌紊亂； 藥物結合蛋白減少：血漿游離藥物濃度增加。 高脂血癥：增加血液粘稠度，促進血栓、栓塞發(fā)生；增加心血管并發(fā)癥；促進腎小球硬化和腎小管-間質病變。,高脂血癥是腎病綜合征患者，腎功能損害進展的危險因素，高脂血癥會加重腎小球的硬化。越來越多的報道顯示，腎病綜合征患者并發(fā)冠狀動脈粥樣硬化、心肌梗死的危險性增高。腎病綜合征患者合并高甘油三酯血癥是發(fā)生冠心病的獨立危險因素。,NS分類及病因 病理生理 原發(fā)性NS的病理類型、臨床特征,并發(fā)癥 診斷及鑒別診斷 治療 預后,主要內容,腎病綜合癥的診斷,確診腎病綜合征 確認病因（排除繼發(fā)和遺傳因素） 判定有無并發(fā)癥,鑒別診斷,過敏性紫癜腎炎（Allergic Purpura） 狼瘡性腎炎（Lupus Nephritis） 乙肝病毒（HBV）相關性腎炎 糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy） 腎淀粉樣變性（Amyloidosis） 骨髓瘤性腎?。∕ultiple Myeloma）,需進行鑒別診斷的繼發(fā)性NS病因有：,1、過敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，典型皮疹有助于鑒別診斷 好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴關節(jié)痛、腹痛及黑糞，多在皮疹出現(xiàn)后14周左右出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別診斷。,2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于青少年和中年女性，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷,3、乙型肝炎病毒相關性腎炎：國內依據(jù)以下三點進行診斷：血清HBV抗原陽性；患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎；腎活檢切片中找到HBV抗原 我國為乙型病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，對有乙型病毒性肝炎的患者，兒童及青少年蛋白尿或NS患者，尤其為膜性腎病者，應認真排除之。,4、糖尿病腎?。禾悄虿〔∈芳疤卣餍匝鄣赘淖?好發(fā)于中老年，NS常見于病程10年以上的糖尿病患者。早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。,5、腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分，主要累及腎臟、肝和脾等器官。常需腎活檢確診 原發(fā)性淀粉樣變性主要累及心、腎、消化道(包括舌)、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎、肝和脾等器官。腎受累時體積增大，常呈NS。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診（剛果紅染色)。,6、骨髓瘤性腎?。汉冒l(fā)于中老年，有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性，骨髓象原始、幼稚漿細胞異常增生(占有核細胞的15以上)，并伴有質的改變。多發(fā)性骨髓瘤累及腎小球時可出現(xiàn)NS。上述骨髓瘤特征性表現(xiàn)有利于鑒別診斷。,NS分類及病因 病理生理 原發(fā)性NS的病理類型、臨床特征,并發(fā)癥 診斷及鑒別診斷 治療 預后,主要內容,腎病綜合征的治療,一般治療 對癥治療 抑制免疫與炎癥反應主要治療 降脂治療 抗凝治療 中醫(yī)藥治療（雷公藤多甙） 并發(fā)癥防治,一般治療,休息嚴重水腫、低蛋白血癥者 優(yōu)質蛋白飲食（0.81.0g/Kg.d）； 保證足夠的熱量（3050Kcal/Kg.d)； 低鹽飲食（3gd）； 多食含多聚不飽和脂肪酸（植物油、魚油）及富含可溶性纖維（粗糧、豆類）的飲食。,對癥治療,利尿消腫 噻嗪類利尿藥(氫氯噻嗪） 潴鉀利尿藥（氨苯喋啶、螺內酯） 袢利尿藥（呋塞米、布美他尼） 滲透性利尿藥（低右、 淀粉代血漿） 提高血漿膠體滲透壓（血漿、白蛋白）,某些利尿劑使用時注意事項 少尿（尿量400ml/d）者應慎用滲透性利尿藥：腎小管分泌Tamm-Horsfall蛋白和腎小球濾過白蛋白形成管型，阻塞腎小管；并由于其高滲作用導致腎小管上皮細胞變性、壞死，誘發(fā)“滲透性腎病”。 血漿制品不可輸注過多。導致腎小球高濾過及腎小管高代謝，造成腎小球臟層及腎小管上皮損傷，輕者影響激素療效，重者可損傷腎功能。心臟病患者應慎用，以免因血容量急性擴張而誘發(fā)心力衰竭。 利尿作用不宜過快、過猛，以免造成血容量下降、加重高凝狀態(tài)，誘發(fā)血栓、栓塞性疾病發(fā)生。,對癥治療,減少蛋白尿 ACEI（卡托普利、貝那普利） ARB（氯沙坦、纈沙坦） CCB（氨氯地平、硝苯地平） 注意事項：雙倍降壓劑量（ACEI、ARB），注意腎功能、血壓、高鉀血癥、干咳等不良反應。,主要治療抑制免疫與炎癥反應,糖皮質激素（潑尼松、潑尼松龍） 細胞毒藥物（環(huán)磷酰胺、氮芥、鹽酸氮芥） 環(huán)孢素（CSA） 他克莫司（FK-506） 麥考酚嗎乙酯（驍悉）,糖皮質激素的治療原則,起始足量 （1.0mg/Kg/d，812w） 緩慢減量 （每23周減原劑量的10） 長期維持 （以最小有效劑量10mg/d維持半年以上）,激素療效的評價,激素敏感型 （指用藥812周內緩解） 激素依賴型 （指激素減到一定程度即復發(fā)） 激素抵抗型 （指激素治療1216周無效）,長期應用激素的副作用,感染 藥物性糖尿病 醫(yī)源性庫興癥 骨質疏松 股骨頭壞死,環(huán)磷酰胺（CTX）的應用,用于激素依賴型或激素抵抗型 一般不作為首選或單獨用藥 100mg/d分次口服或200mg隔日靜注，或沖擊治療 累積劑量為68g； 不良反應主要為： 骨髓抑制 中毒性肝損傷 性腺抑制（尤其男性） 出血性膀胱炎 胃腸道反應 脫發(fā),環(huán)孢素,作用機理：選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞。 適應癥：作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。 用法：35mg/(kgd)，分兩次口服，監(jiān)測并維持其血藥濃度為100200ng/ml，2 3個月后緩慢減量（停藥后易復發(fā)）。 副作用：肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛、牙齦增生。,麥考酚嗎乙酯（MMF）,在體內代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖及抗體形成達到治療目的。 常用量為1.52g/d，分12次口服，共用36月，減量維持半年。 該藥對部分難治性NS有效。,根據(jù)病理類型制定治療方案,微小病變型腎病、輕度系膜增生性腎小球腎炎：激素（初治者可單用激素治療）或聯(lián)合細胞毒藥物（療效差或反復發(fā)作者），力爭達到完全緩解。 膜性腎?。涸缙谟眉に丶凹毎舅幬锓e極治療（雙聯(lián)）；釘突形成后，若用激素及細胞毒藥物，則療程完成后，無論尿蛋白是否減少也應果斷減撤藥。另外，要積極防止血栓、栓塞并發(fā)癥。,根據(jù)病理類型制定治療方案,局灶節(jié)段性腎小球硬化：循證醫(yī)學表明部分患者30-50%激素治療有效，但顯效較慢，建議足量激素治療應延長至3-4個月；上述足量激素用至6個月后無效，才稱之為激素抵抗。