心血管系統(tǒng)病例討論,病例,患者：李，男性，26歲 主述：反復心悸、氣促4年，再發(fā)伴發(fā)熱、咳嗽10天 現(xiàn)病史：患者近三、四年來勞累后偶覺心悸氣促，休息后好轉(zhuǎn)。一個多月前因齲齒到診所拔牙，術后當晚自覺不適，并有發(fā)熱。服藥（退熱藥和四環(huán)素）之后退熱。近十天來心悸氣促加重，伴發(fā)熱咳嗽，有時覺左上腹疼痛，下肢皮膚可見小出血點，到當?shù)匦l(wèi)生院治療兩天，服藥后未見好轉(zhuǎn)，于今日轉(zhuǎn)入本院治療。 既往史：年幼時經(jīng)常咽痛、發(fā)熱，曾有關節(jié)痛史。,體格檢查,體溫38，心率140次/分；呼吸28次/分，血壓100/60mmHg 。 神志清楚，煩躁，四肢冷，唇、指紫紺，不能平臥。 心界向左、右側明顯擴大，心律齊，主動脈瓣區(qū)可聞及收縮期及舒張期雜音。 雙側肺底部聽診可聞濕性羅音。肝于右肋下二橫指，脾于左肋下剛觸及，脾區(qū)有觸痛。,實驗室檢查 （1）血常規(guī)：RBC 2.51012/L， WBC 13109/L，中性分葉核 76%，桿狀核 6%， 淋巴細胞 18%； （2）血細菌培養(yǎng)：革蘭氏染色陽性球菌（+）； （3）尿常規(guī)：蛋白（+），紅細胞（+）,死亡經(jīng)過,入院后經(jīng)采用青霉素等藥物抗感染治療，但未見好轉(zhuǎn)，于死亡前咳粉紅色泡沫痰，并感重度呼吸困難，明顯發(fā)紺，經(jīng)搶救無效，心跳、呼吸停止而死亡。 死者發(fā)育中等，營養(yǎng)一般，口唇及指、趾端明顯紫紺，背部皮膚可見散在小出血點。其他各臟器淤血（胃腸道、腎上腺、腦等）。,尸解所見,名詞解釋,紫紺：發(fā)紺是指血液中去氧血紅蛋白增多使皮膚和粘膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)，也可稱為紫紺。這種改變常發(fā)生在皮膚較薄，色素較少和毛細血管較豐富的部位，如唇，指（趾）,甲床等。 心率：正常60100次/分，大多數(shù)為6080次/分 心率過速： 病理性心率過速可分為竇性心率過速和陣發(fā)性室上性心動過速兩種。特點是心率加快和轉(zhuǎn)慢都是逐漸進行，一般每分鐘心率不會超過140次，多數(shù)無心臟器質(zhì)性病變，患者一般無明顯不適，有時有心慌、氣短等癥狀。 呼吸頻率：成人平靜時的呼吸頻率約為每分鐘12-20次;兒童約為每分鐘20次,實驗室檢查1血常規(guī),血常規(guī) 紅細胞 增高：真性紅細胞增多癥，嚴重脫水，肺源性心臟病，先天性心臟病，高山地區(qū)的居民，嚴重燒傷，休克等。 降低：貧血，出血 白細胞 升高：各種細菌感染，炎癥，嚴重燒傷。明顯升高時應除外白血病。 降低：白細胞減少癥，脾功能亢進，造血功能障礙，放射線，藥物，化學毒素等引起骨髓抑制， 瘧疾，傷寒，病毒感染，副傷寒。 淋巴細胞 增高：百日咳，傳染性單核細胞增多癥，病毒感染，急性傳染性淋巴細胞增多癥，淋巴細胞性白血??； 降低：免疫缺陷,中性分葉核粒細胞：正常骨髓中分葉核粒細胞占7%-30%，血液中占40%-75%。明顯增高常見于急性感染（化膿性菌感染居多）、嚴重組織損傷或大面積血細胞破壞、急性中毒、白血病和骨質(zhì)增生、惡性腫瘤時；減少常見于革蘭陰性菌感染、再生障礙性貧血、非白血性白血病、巨幼細胞貧血、嚴重缺鐵性貧血、骨髓轉(zhuǎn)移癌、物理化學因素損傷和自身免疫疾病等，其減少常伴有血小板和紅細胞減少。 桿狀核：核左移伴有白細胞總數(shù)增高者稱再生性左移，表示機體的反應性強,骨髓造血功能旺盛，能釋放大量的粒細胞至外周血中。常見于感染，尤其是化膿菌引起的急性感染，也可見于急性中毒、急性溶血、急性失血等。 返回,感染性贅生物 感染性心內(nèi)膜炎的基本病理變化為在心瓣膜表面附著由血小板、纖維蛋白、紅細胞、白細胞和感染病原體沉著而組成的贅生物。 革蘭氏陽性菌 革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌是利用革蘭氏染色法鑒別的兩大類細菌。大多數(shù)化膿性球菌都屬于革蘭氏陽性菌，它們能產(chǎn)生外毒素使人致病，而大多數(shù)腸道菌多屬于革蘭氏陰性菌，它們產(chǎn)生內(nèi)毒素，靠內(nèi)毒素使人致病。,討論問題,1、請對本例的大體標本及切片做出病理診斷。 2、本例的主要病理診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？ 3、病變的發(fā)生發(fā)展過程及主要病變間的相互關系如何？,病例討論1,1、請對本例的大體標本及切片做出病理診斷。,大體標本1：腎 依據(jù)： 可見腎小盞、腎大盞、腎皮質(zhì)及髓質(zhì)。 病理診斷：腎腫大有白色病灶，呈絨毛狀 大體標本2：心臟 病理診斷：心臟肥大二尖瓣狹窄 大體標本3：肝臟 依據(jù)：有分葉。左右葉大小不同，左葉小，較尖 病理診斷：肝腫大，肝淤血。,2019/8/21,14,可編輯,切片1：心臟瓣膜 病理診斷：瓣膜上可見被染成黑色的贅生物。 切片2：心內(nèi)膜 病理診斷：心內(nèi)膜出現(xiàn)炎細胞，可推出心內(nèi)膜炎 切片3：肺 依據(jù)：可見肺泡 病理診斷：肺泡內(nèi)充滿液體（可判斷為肺水腫） 肺泡明顯擴張，肺泡間隔變窄，相鄰肺泡融合成較大囊腔（代償）,切片4：肝 依據(jù)：可見多邊形的肝小葉，中央可見中央靜脈，門管區(qū)內(nèi)血管淤血 切片5：脾 病理診斷：有大片壞死的細胞。（脾梗死） 有炎細胞，說明脾臟有炎癥。,病例討論2,2、本例的主要病理診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？,病理診斷1風濕性關節(jié)炎,既往史：年幼時經(jīng)常咽痛、發(fā)熱，曾有關節(jié)痛史。,病理診斷2風濕性心臟病,主述：反復心悸 現(xiàn)病史： 體格檢查：心率140次/分 心界向左、右側明顯擴大，心律齊，主動脈瓣區(qū)可聞及收縮期及舒張期雜音 大體：二尖瓣及主動脈瓣上可見大小不等、灰白或灰褐色的贅生物，贅生物附著處瓣膜發(fā)生缺損。 切片1：瓣膜上可見血小板、纖維素、細菌菌落和嗜中性白細胞等組成的贅生物。,病理診斷3亞急性細菌性心內(nèi)膜炎,體格檢查：心界向左、右側明顯擴大，心律齊，主動脈瓣區(qū)可聞及收縮期及舒張期雜音。 實驗室檢查：血細菌培養(yǎng)：革蘭氏染色陽性球菌（+） 死亡經(jīng)過： 死亡前咳粉紅色泡沫痰，并感重度呼吸困難，明顯發(fā)紺（后期） 大體：二尖瓣及主動脈瓣上可見大小不等、灰白或灰褐色的贅生物，贅生物附著處瓣膜發(fā)生缺損。 切片： 切片1：心瓣膜上可見血小板、纖維素和嗜中性白細胞等組成的贅生物。 切片2：心內(nèi)膜有炎癥細胞,病例討論3,3、病變的發(fā)生發(fā)展過程及主要病變間的相互關系如何？,拔齲齒感染,風濕性關節(jié)炎,一種常見的急性或慢性結締組織炎癥?？煞磸桶l(fā)作并累及心臟。臨床以關節(jié)和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛為特征。屬變態(tài)反應性疾病。是風濕熱的主要表現(xiàn)之一，多以急性發(fā)熱及關節(jié)疼痛起病。 典型表現(xiàn)是輕度或中度發(fā)熱，游走性多關節(jié)炎，受累關節(jié)多為膝、踝、肩、肘、腕等大關節(jié)，常見由一個關節(jié)轉(zhuǎn)移至另一個關節(jié)，病變局部呈現(xiàn)紅、腫、灼熱、劇痛，部分病人也有幾個關節(jié)同時發(fā)病。不典型的病人僅有關節(jié)疼痛而無其他炎癥表現(xiàn)，急性炎癥一般于24周消退，不留后遺癥，但常反復發(fā)作。若風濕活動影響心臟，則可發(fā)生心肌炎，甚至遺留心臟瓣膜病變。 返回,風濕性心臟病,風濕性心臟病簡稱風心病，是指由于風濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關閉不全?；疾〕跗诔３o明顯癥狀，后期則表現(xiàn)為心慌氣短、乏力、咳嗽、肢體水腫、咳粉紅色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的則表現(xiàn)為動脈栓塞以及腦梗塞而死亡。本病多發(fā)于冬春季節(jié)，寒冷、潮濕和擁擠環(huán)境下，初發(fā)年齡多在515歲，復發(fā)多在初發(fā)后35年內(nèi)。 返回,細菌性心內(nèi)膜炎,由細菌感染，這些病原體可以自感染灶（扁桃體炎、牙周炎、咽喉炎、骨髓炎等）入血，形成敗血癥，再隨血流浸入瓣膜。也可拔牙、心導管等醫(yī)源性操作致細菌入血侵入瓣膜。 1心臟瓣膜損害