腸梗阻（intestinal obstruction）,河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 黃晶晶 2017-04,病例分析（男，26歲，腹痛入院）,主訴：持續(xù)性腹痛7小時 現(xiàn)病史：誘因：進食堅果疼痛特點及轉(zhuǎn)歸：右側(cè)腹部持續(xù)性絞痛，進行性加重，6542解痙有效影像學(xué)特點：腹部DR 中下腹局限性腸腔積氣，局部不典型液平一般情況：急性痛苦病容，肛門無排氣、排便、尿少。 既往史：3年前因“淋巴瘤”行“根治性右半結(jié)腸切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可，未出現(xiàn)過類似腹痛。 查體：體溫正常，下腹右側(cè)旁正中陳舊性手術(shù)瘢痕 腹膜炎三聯(lián)征（右側(cè)腹部較為明顯），腸鳴音弱，余（-）,實驗學(xué)檢查結(jié)果,血常規(guī)（2017-04-20 10:04）：WBC 12.5109/L NEUT 91.8% HGB 162g/L HCT 48.5 余（-） 生化、凝血、傳染病均（-） 血常規(guī)（2017-04-20 18:39）：WBC 19.52109/L NEUT 88.3% HGB 171g/L HCT 52 余（-） 生化（2017-04-20 19:19）：直膽 9.8umol/L 間膽 24.5umol/L GLU 6.71mmol/L,影像學(xué)資料,腹部DR,腹部CT（冠狀位）,影像學(xué)資料,影像學(xué)資料,入院初診及處置,初步診斷：1.腸梗阻伴彌漫性腹膜炎 2.淋巴瘤-根治性右半結(jié)腸切除術(shù)后 入院處置：1.禁食水（胃腸減壓？） 2.靜脈補液（補液量計算、補液速度） 3.抑酸、抑制消化液分泌（生長抑素） 4.抗生素應(yīng)用 5.排便灌腸 6.適當(dāng)鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用（如何選擇） 7.嚴密觀察病情變化（生命體征、臨表、腹部體征、實驗室及影像學(xué)檢查）,鑒別診斷及下一步處置,梗阻原因：粘連 OR 腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移？ 下一步處置：保守 OR 手術(shù)？,處置結(jié)果,本院多學(xué)科會診+外請專家會診決定：急診手術(shù)探查 探查指征： 1.經(jīng)積極保守治療腹痛持續(xù)加重?zé)o緩解 2.腹膜炎體征加重，復(fù)查血常規(guī)白細胞升高 3.少量，心率增快，早期感染性休克表現(xiàn) 二次診斷：1.絞窄性腸梗阻并彌漫性腹膜炎 2.感染性休克-代償期 3.淋巴瘤根治性右半結(jié)腸切除術(shù)后,手術(shù)探查結(jié)果,探查結(jié)果：右側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔可見黃綠色積液，腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜與前腹部及肝圓韌帶致密粘連，多處小腸粘連成袢，其中一處小腸因小腸系膜粘連系帶纏繞形成閉袢，血運障礙，超聲刀松解后腸管顏色恢復(fù)正常色澤，逐一探查小腸腸管至Treiz韌帶，未見異常,經(jīng)驗教訓(xùn),針對絞窄性腸梗阻，時間就是生命！,概述,發(fā)病情況：外科急腹癥中第三位。 定義：腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道。 死亡率：絞窄性腸梗阻高達10%。,病因和分類,發(fā)病原因 機械性腸梗阻 動力性腸梗阻 血運性腸梗阻 腸壁有無血運鄣礙 絞窄性腸梗阻 單純性腸梗阻 梗阻部位 高位和低位 梗阻程度 完全性和不全性,機械性腸梗阻mechanical obstruction,腸腔堵塞 如寄生蟲、膽石、糞塊、腸套疊等。 腸管受壓 粘連、嵌頓疝、腸扭轉(zhuǎn)和腫瘤壓迫。 腸壁病變 先天性腸道閉縮、炎癥狹窄、腫瘤、 醫(yī)源性。,2019/8/21,19,可編輯,動力性腸梗阻,麻痹性腸梗阻（paralytic ileus） 急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)、腹膜后血腫或感染、低鉀血癥等。 痙攣性腸梗阻 慢性鉛中毒和腸道功能紊亂,血運性腸梗阻,腸系膜血管栓塞或血栓形成,按腸壁有無血供鄣礙,單純性腸梗阻(simple) 腸內(nèi)容物通過受阻，無血運鄣礙。 絞窄性腸梗阻(strangulation ) 梗阻伴有腸壁血運鄣礙,病理和生理改變 （一）腸管改變： （梗阻部位以上）積氣、積液 腸管高壓 靜脈回流障礙 腸壁水腫，變成暗紅色 缺氧、出血動脈受阻腸管紫黑色、壞死穿孔 腹腔血性滲出液 糞臭混濁滲出液 絞窄性,全身性病理生理改變： 1、體液喪失：水電解質(zhì)、酸堿失衡； 正常消化液約8000ml。 高位性腸梗阻嘔吐頻繁低鉀、低氯性堿中毒； 低位性腸梗阻潴留于第三組織間隙 低鈉、低氯性酸中毒。 2、感染和中毒：細菌繁殖腹腔腹膜炎。 3、休克：失水、血容量、感染、低血容性、 中毒性休克死亡。 4、呼吸循環(huán)改變：腹脹呼吸功能下降下腔靜脈回流障礙心肺功能障礙,臨床表現(xiàn) （一）四大癥狀： 1、腹痛：陣發(fā)性持續(xù)性，提示絞窄可能 2、嘔吐：梗阻愈高嘔吐愈早；低位嘔吐遲，含糞臭 3、腹脹：主要為低位或麻痹性腸梗阻 4、肛門停止排便排氣,（二）體檢：失水貌、呼吸淺快 視：腹脹、腸型或刺激后出現(xiàn)腸型、伴腹痛 觸：輕時腹軟、輕壓痛 重時出現(xiàn)腹膜刺激征 叩：移濁（+） 聽：機械性亢進，氣過水音 麻痹性腸鳴音弱或消失 （三）輔檢： X線透視或平片積氣、液平 空腸“魚肋狀”，回腸“平行”狀，結(jié)腸有“結(jié)腸袋” WBC上升，Hct上升（血液濃縮）。,診斷 （一）要注意幾個問題： 1、是否腸梗阻； 2、什么類型：機械性、動力性、單純性、狹窄性、 高位、低位、完全或不全性； 3、梗阻病因。 （二）腸梗阻診斷： 四大征狀及體檢、X線等； 注意鑒別：急性壞死性出血性胰腺炎。 （三）機械性和動力性：明確診斷有利于治療方案的制 定，如腹膜炎、腹部術(shù)后等要考慮麻痹性。,（四）單純性和絞窄性：極為重要，判斷手術(shù)特征之一。 判斷腸絞窄： 持續(xù)性劇痛，嘔吐頻繁； 休克（治療無效）； 腹膜刺激征：（體溫上升示腹膜炎）； 腹脹不對稱（腸扭轉(zhuǎn)可能）； 血性液（嘔、瀉或腹穿為血性）； 非手術(shù)治療無效； X線見孤立、突出脹大腸襻(考慮閉襻性，易穿孔) （五）病因：粘連最多見，嵌頓疝、腫瘤、便秘。,治療 原則：解除梗阻、糾正紊亂。 1、基礎(chǔ)療法： 胃腸減壓：減壓，減輕腹脹和嘔吐，減少 毒素吸收，改善血循； 糾正水電、酸堿平衡：高位和低位不同； 抗感染和中毒：慎用解痙劑、止痛藥。,2、解除梗阻：手術(shù)、非手術(shù)。 手術(shù)指征：絞窄性腸梗阻 ； 腸梗阻合并腹膜炎； 腸梗阻合并中毒性休克； 腫瘤或先天性畸形所致； 保守治療無效。 手術(shù)治療分：粘連松解，腸切開取物、復(fù)位、 腸段切除吻合、短路、造瘺術(shù)等。 腸管生機判斷：腸壁變黑，無彈性； 無蠕動； 未見動脈搏動。 處理：溫?zé)峒啿紵岱螅?.5%Procain 60-80ml 腸系膜根部封閉。 非手術(shù)治療：用于不全性、麻痹性、蛔蟲、糞塊所致等,炎性腸梗阻,黎介壽于1995年首次提出術(shù)后早期炎性腸梗阻 （ early postoperative inflammatory small bowel obstruction , EPISBO）的概念 ，但至今仍是臨床醫(yī)師治療腸梗阻領(lǐng)域的盲區(qū) 定義：系在腹部手術(shù)后早期 （ 一般指術(shù)后 2 周），由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻。 特點：無菌性炎癥 無絞窄 術(shù)后恢復(fù)短暫排氣、排便甚至恢復(fù)飲食后再次出現(xiàn)梗阻癥狀 李幼生,黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻J.中國實用外科雜志,2006,26(1):38-39.,炎性腸梗阻診斷要點,診斷條件：（1）術(shù)后腸功能恢復(fù)后再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀、體征及 X線影像學(xué)腸梗阻的證據(jù)；（2）經(jīng)手術(shù)或 X線證實為機械性腸梗阻 時限：術(shù)后7-30d，術(shù)后2w內(nèi)最為常見 鑒別診斷：早期腸梗阻 均發(fā)生在術(shù)后早期，但EPISBO 多無典型的機械性腸梗阻的臨床癥狀和體征 非手術(shù)治愈，特別是經(jīng)過生長抑素治療后痊愈 EPISBO,炎性腸梗阻治療Wait !,非手術(shù)治療為主 胃腸減壓 糖皮質(zhì)激素 生長抑素 物理治療（針灸、排便灌腸） 心理治療 治療誤區(qū)： 手術(shù) 長程抗生素應(yīng)用 胃腸動力藥物應(yīng)用,腸梗阻保守治療新進展,腸梗阻導(dǎo)管 腸道支架 優(yōu)勢： 將