2019,-,1,二、受精卵的發(fā)育、輸送與著床,受精后3天：16個細胞的桑葚胚（早期囊胚）,受精后4天：早期囊胚進入宮腔,受精后6-7天：著床,受精后56天：透明帶消失，發(fā)育為晚期囊胚,上講內(nèi)容回顧：,2019,-,2,著床的過程和條件（掌握）： 受精卵著床需經(jīng)過定位、黏附和穿透3個階段。 著床必須具備的條件： 透明帶消失； 囊胚細胞滋養(yǎng)細胞分化出合體滋養(yǎng)細胞； 囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育并相互配合； 孕婦體內(nèi)有足量的孕酮； 子宮出現(xiàn)允許受精卵著床的窗口期。,2019,-,3,2.胎盤功能 （1）氣體交換 （2）營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng) （3）排出胎兒代謝產(chǎn)物 （4）防御功能,（5）合成功能,1）人絨毛膜促性腺激素（hCG） 2）人胎盤生乳素 3）雌激素 4）孕激素 5）催產(chǎn)素酶、堿性磷酸酶,甾體激素 （膽固醇為原料）,2019,-,4,中晚期妊娠的診斷 【病史與癥狀】 有早期妊娠經(jīng)過，感到腹部逐漸增大、自覺胎動。 【檢查與體征】 1.子宮增大 2.胎動 3.胎體 4.胎心音,2019,-,5,1.子宮增大 根據(jù)手測宮底高度或尺測恥上子宮長度，可以估計胎兒大小及孕周。,2019,-,6,2019,-,7,孕期監(jiān)護與孕期保健,2019,-,8,孕婦監(jiān)護與管理,骨盆測量,胎兒監(jiān)護,胎兒電子監(jiān)護,貫徹預(yù)防為主，及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠，保障孕婦及胎兒健康和安全分娩的必要措施。,產(chǎn)科合理用藥,骨盆測量,2019,-,9,圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期，經(jīng)歷妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期3階段。 圍生期：從妊娠滿28周（即胎兒體重1000g或身長35cm）至產(chǎn)后1周 。,2019,-,10,【產(chǎn)前檢查的時間】 首次產(chǎn)檢的時候應(yīng)在6-8周。 妊娠20周期進行產(chǎn)前系列檢查； 妊娠2036周期間：每4周檢查一次； 自妊娠37周起：每周檢查一次； （即：20、24、28、32、36、37、38、39、40周共做產(chǎn)前檢查911次） 高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。,2019,-,11,首次產(chǎn)前檢查,查,2019,-,12,【推算預(yù)產(chǎn)期】 EDC（月）=LMP（月）3（或+9） EDC（日）=LMP（日）7 實際預(yù)產(chǎn)期與推算預(yù)產(chǎn)期可相差12周。,2019,-,13,末次月經(jīng)第一日是2008年6月14日，推算預(yù)產(chǎn)期應(yīng)是2009年 A.3月21日 B.3月22日 C.3月20日 D.3月23日 E.3月24日 【答案】A,2019,-,14,【腹部檢查】 視：腹形及大小、有無手術(shù)瘢痕、妊娠紋、水腫等； 觸：宮高、腹圍、胎動、胎位四步觸診法； 聽：胎心；,2019,-,15,四步觸診法,2019,-,16,胎心與胎位,易考部分 聽診：胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。頭在上就在臍上聽，頭在下就在臍下聽下；左就左邊聽，右就右邊聽。 枕先露時，胎心在臍右（左）下方； 臀先露時，胎心在臍右（左）上方； 肩先露時，胎心在靠近臍部下方聽得最清楚。,2019,-,17,【骨盆測量】 骨 盆,骨盆入口平面 中骨盆平面骨 盆出口平面,2019,-,18,2019,-,19,骶恥外徑 對角徑,坐骨棘間徑（中骨盆橫徑） 坐骨切跡寬度,坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑） 出口后矢狀徑 恥骨弓角度,2019,-,20,【骨盆測量】,骨盆外測量： 髂棘間徑 髂脊間徑 骶恥外徑 坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑） 出口后矢狀徑 恥骨弓角度 骨盆內(nèi)測量： 對角徑 坐骨棘間徑（中骨盆橫徑） 坐骨切跡寬度,2019,-,21,2019,-,22,2019,-,23,初產(chǎn)婦，26歲，妊娠39周，估計胎兒體重3600g,坐骨結(jié)節(jié)間徑7cm，出口后矢狀徑6.5cm，正確的處理措施應(yīng)為 A.產(chǎn)鉗術(shù) B.剖宮產(chǎn)術(shù) C.等待自然分娩 D.靜脈滴注縮宮素 E.會陰切開分娩 【答案】B,2019,-,24,初產(chǎn)婦，26歲，臨產(chǎn)6小時胎頭未進入骨盆入口，此時測量骨盆最有價值的徑線為 A.對角徑 B.出口橫徑 C.坐骨棘間徑 D.出口后矢狀徑 E.骶恥外徑 【答案】E,2019,-,25,30歲初產(chǎn)婦，妊娠40周，宮縮規(guī)律，枕左前位，胎心率正常，肛查宮口開大2cm，胎頭未銜接，符合本產(chǎn)婦實際情況的骨盆測量數(shù)值應(yīng)是 A.骶恥外徑17cm B.髂棘間徑24cm C.髂嵴間徑27cm D.坐骨棘間徑10cm E.坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5cm 【答案】A,2019,-,26,孕婦管理 重點是加強對高危孕婦的篩查、監(jiān)護和管理，提高“三率”、降低“三率”。 高危妊娠管理的“三率”高危妊娠檢出率、高危妊娠隨訪率、高危妊娠住院分娩率； 降低“三率”孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率、病殘兒出生率。,2019,-,27,孕婦管理我國已經(jīng)廣泛應(yīng)用了孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊，實行了孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健的三級管理：市、區(qū)、街道或市、縣、基層衛(wèi)生院（鄉(xiāng)）。 從確定早孕開始建立“孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊”，將每次產(chǎn)前檢查結(jié)果、分娩情況以及產(chǎn)后訪視情況認真記錄在手冊上。 高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，建立檔案。,2019,-,28,高危妊娠進行篩查、監(jiān)護和管理 高危孕婦應(yīng)于妊娠3234周開始評估胎兒健康狀況。 合并嚴重并發(fā)癥孕婦應(yīng)于妊娠2628周開始監(jiān)測。,2019,-,29,女，34歲，孕24周，自覺無力，面色略蒼白。實驗室檢查：Hb80g/L，RBC2.81012/L。該孕婦應(yīng)開始進行胎兒健康狀況監(jiān)測的時間為 A.孕2024周 B.孕3638周 C.孕4042周 D.孕2628周 E.孕3234周 【答案】D,2019,-,30,一、胎兒宮內(nèi)監(jiān)護 二、胎兒成熟度檢查 三、胎盤功能檢查,胎 兒 監(jiān) 護,2019,-,31,一、胎兒宮內(nèi)監(jiān)護 （一）妊娠早期： （1）行婦科檢查，確定子宮大小及是否與妊娠周數(shù)相符 （2）必要時行B型超聲檢查 B超（最早在妊娠第5周見到妊娠囊 ） 多普勒（最早在妊娠第6周能探測到胎心音 ）,2019,-,32,（二）妊娠中、晚期： 借助手測宮底高度或尺測子 宮長度和腹圍，判斷胎兒大小及是 否與孕周相符； B超：胎頭雙頂徑值從妊娠22周起每周增加0.22cm； 孕婦自數(shù)胎動，簡單可靠！ 胎動計數(shù)：胎動計數(shù)30次/12小時為正常。10次/12小時提示胎兒缺氧。 監(jiān)測胎心率。 胎兒電子監(jiān)測（必考內(nèi)容）,2019,-,33,【胎兒電子監(jiān)測】,（一）監(jiān)測胎心率 胎心率基線 胎心率一過性變化 （二）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力 無應(yīng)激試驗 縮宮素激惹試驗,2019,-,34,報名電話報名QQ：237221419,胎心率基線,胎心率一過性變化,2019,-,35,【胎兒電子監(jiān)測】 監(jiān)測胎心率,胎心率(FHR)基線：指在無胎動和無宮縮影響時10分鐘胎心率的平均值。 心搏次數(shù)： 正常 110160次/分 異常160次分為心動過速 110次分為心動過緩 基線變異： 正常胎心率基線擺動，有小的周期性波動； 6次/分 異常胎心率基線變平即變異消失，提示胎兒儲備能力喪失。5次/分,2019,-,36,【胎兒電子監(jiān)測】 監(jiān)測胎心率,一過性胎心率變化：受胎動、宮縮等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，隨后又能恢復(fù)到基線水平。是判斷胎兒安危的重要指標。 加速：是指宮縮時暫時性胎心率增快15次分 ， 持續(xù)時間15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)。 減速：是指隨宮縮出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢，分3種。,2019,-,37,早期減速：是宮縮時胎頭受壓的表現(xiàn)，見于第一產(chǎn)程末。 變異減速：是宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)的表現(xiàn)。 晚期減速：是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。,2019,-,38,早期減速：宮縮時胎頭受壓的表現(xiàn)，見于第一產(chǎn)程末。,2019,-,39,變異減速：是宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)的表現(xiàn)。,2019,-,40,晚期減速：是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。,2019,-,41,【12題共用備選答案】 A.胎兒狀況良好 B.宮縮時胎頭受壓 C.胎兒受鎮(zhèn)靜藥物影響 D.宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng) E.胎兒缺氧 1.胎心減速出現(xiàn)在宮縮高峰后，下降慢，持續(xù)時間長?；謴?fù)慢，提示 【答案】E 2.胎心減速與宮縮無固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大，恢復(fù)也迅速，提示 【答案】D,2019,-,42,【胎兒電子監(jiān)測】預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力,無應(yīng)激實驗（NST）：連續(xù)監(jiān)護20分鐘胎心率。 正常：至少有3次以上胎動伴有胎心率加速15次/分，持續(xù)時間15秒為正常稱反應(yīng)型，一周后再復(fù)查。 異常：少于正常情況稱無反應(yīng)型 。 若胎兒在睡眠中，可延長監(jiān)測時間為40分鐘或催醒胎兒。 本試驗方法簡單、安全，可在門診進行，可作為縮宮素激惹試驗前的篩選試驗。,2019,-,43,【胎兒電子監(jiān)測】預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力,縮宮素激惹實驗（OCT）：縮宮素誘導(dǎo)宮縮，并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率的變化。 陰性： 胎心率基線有變異；胎動后胎心率增快； 無晚期減速和變異減速。 陽性：胎心率基線變異減少；胎動后無胎心率增快。 多次宮縮后連續(xù)反復(fù)出現(xiàn)晚期減速；,2019,-,44,胎兒電子監(jiān)測,以下哪項提示胎兒缺氧 A.加速 B.NST反應(yīng)型 C.早期減速 D.OCT陰性 E.晚期減速 【答案】E,2019,-,45,初產(chǎn)婦，24歲，妊娠39周臨床，產(chǎn)程進展順利，枕左前位，S=0，胎心監(jiān)護突然出現(xiàn)變異減速，胎心70次/分且持續(xù)50秒，本例胎心減慢最可能的原因是 A.胎盤早剝 B.臍帶受壓 C.胎頭受壓 D.胎盤功能減退 E.慢性胎兒窘迫 【答案】B,2019,-,46,提示胎兒缺氧 胎心率160次/分或 110次/分； 胎心率基線（FHR）變異5次/分； 晚期減速； NST無反應(yīng)、OCT（CST）陽性；,2019,-,47,1.正確推算妊娠周數(shù)。 2.尺測恥上子宮長度及腹圍，以估算胎兒大小。 3.B型超聲檢查測得胎頭雙頂徑值8.5cm，提示胎兒已成熟；觀察胎盤成熟度，根據(jù)絨毛膜板、基底板、胎盤光點加以判定。,二、胎兒成熟度檢查,2019,-,48,4.經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，進行下列項目檢測。 羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：該值2，提示胎肺成熟 羊水泡沫試驗或振蕩試驗：液面有完整泡沫環(huán)提示胎肺成熟 羊水肌酐值：該值176.8mol/L，提示胎兒腎成熟 羊水膽紅素類物質(zhì)：0.02，提示胎兒肝成熟 羊水淀粉酶值：450U/L，提示胎兒唾液腺成熟 羊水含脂肪細胞出現(xiàn)率：20%，提示胎兒皮膚成熟,2019,-,49,1.胎動 2.測定孕婦尿中雌三醇 3.測定孕婦血清游離雌三醇值 4.測定孕婦血清胎盤生乳素（HPL）值 5.測定孕婦血清妊娠特異性D糖蛋白 6.縮宮素激惹試驗（OCT） 7.陰道脫落細胞檢查 8.B型超聲,三、胎盤功能檢查,2019,-,50,1.胎動 是判斷胎兒宮內(nèi)安危的主要臨床指標。 30次/12h為正常，10次/12h提示胎兒缺氧。,2019,-,51,2.測定孕婦尿中雌三醇 正常值15mg/24h尿。若于妊娠晚期連續(xù)多次測得雌三醇值 10mg/24h尿，表示胎盤功能低下。 也可用孕婦隨意尿測得雌激素/肌酐（E/C）比值，以估計胎兒胎盤單位功能，E/C比值15為正常，1015為警戒值，10為危險。 3.測定孕婦血清游離雌三醇值 40nmol/L 若低于此值，表示胎兒胎盤單位功能低下。,2019,-,52,4.測定孕婦血清胎盤生乳素（HPL）值 若妊娠足月4mg/L或突然降低50%，提示胎盤功能低下。 5.測定孕婦血清妊娠特異性D糖蛋白 若該值妊娠足月170mg/L，提示胎盤功能低下。 6.縮宮素激惹試驗（OCT） 無應(yīng)激試驗 OCT陽性提示胎盤功能減退。,2019,-,53,屬于胎盤功能檢查的是 A.測定孕婦尿雌二醇值 B.測定孕婦血清游離雌三醇值 C.測定孕婦尿胎盤生乳素值 D.測定孕婦尿催產(chǎn)素酶值 E.以上都不是 【答案】B,2019,-,54,一、藥物對胎兒的影響 二、孕期用藥的基本原則,孕期用藥,2019,-,55,一、藥物對胎兒的影響 1.著床前期：影響不大 2. 著床后至12周左右：是藥物的致畸期，藥物毒性作用出現(xiàn)越早，發(fā)生畸形越嚴重。 3.妊娠12周以后直至分娩：藥物致畸作用明顯減弱，但對尚未分化完全的器官，如生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生影響。,2019,-,56,二、孕期用藥的基本原則 1.盡量用一種藥物治療，避免聯(lián)合用藥治療。 2.盡量用療效肯定的藥治療，避免用對胎兒可能有不良影響的新藥治療。 3.盡量用小劑量藥物治療，避免用大劑量藥物治療。 4.若病情需要，在妊娠早期確實 需要應(yīng)用對胚胎、胎兒有害的、可能 致畸的藥物，應(yīng)該先終止妊娠再用藥。,用少不用多 用老不用新 用小不用大 不得不用先流產(chǎn),2019,-,57,美國食品和藥物管理局根據(jù)藥物對胚胎、胎兒的致畸情況，將藥物分為A、B、C、D、X 5個級別。 A級：無致畸性。如適量維生素。 B級：未證明有害，觀察下使用。如青霉素、紅霉素、地高辛、胰島素等。 C級：動物實驗證明有害，權(quán)衡利弊謹慎使用。如慶大霉素、異丙嗪、異煙肼等。 D級：有足夠證據(jù)證明有害，只有在孕婦有生命威脅而無其他藥物時可用。如硫酸鏈霉素、鹽酸四環(huán)素等。 X級：妊娠期間禁止使用。如甲氨蝶呤、己（j）烯雌酚等。 在妊娠前12周，以不用C、D、X級藥物好。,2019,-,58,診斷胎兒遺傳性疾病，準確性較差的產(chǎn)前診斷技術(shù)是 A.孕婦血提取胎兒細胞 B.羊水穿刺 C.胎兒鏡下活檢 D.經(jīng)皮臍血穿刺技術(shù) E.絨毛穿刺取樣 【答案】A,2019,-,59,【12題共用備選答案】 A.卵磷脂/鞘磷脂比值 B.淀粉酶值 C.膽紅素類物質(zhì) D.含脂肪細胞出現(xiàn)率 E.肌酐值 1.反映胎兒肺成熟度的是 【答案】A 2.反映胎兒腎成熟度的是 【答案】E,2019,-,60,確定胎兒安危最簡便而準確的方法是： A.催產(chǎn)素激惹試驗 B.胎動計數(shù) C.尿雌三醇測定 D.胎兒電子監(jiān)護 E.羊膜鏡檢查 【答案】B,2019,-,61,過期妊娠，B型超聲提示羊水過少，胎兒電子監(jiān)護時可能出現(xiàn)： A.早期減速 B.晚期減速 C.變異減速 D.基線胎心率有變異 E.周期性胎心率加速 【答案】B,2019,-,62,停經(jīng)3個月，子宮大于孕月，鑒別正常妊娠、多胎、異常的最好方法是 A.腹部X線攝片 B.超聲多普勒檢查 C.B超檢查 D.胎兒心電圖檢查 E.羊水甲胎蛋白測定 【答案】C,2019,-,63,正常分娩,2019,-,64,妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)直至從母體全部娩出的過程稱分娩。 妊娠滿28周至不滿37足周間分娩稱早產(chǎn)； 妊娠滿37周至不滿42足周間分娩稱足月產(chǎn)； 妊娠滿42周及以后分娩稱過期產(chǎn)。,2019,-,65,【影響分娩的因素】,產(chǎn)力 產(chǎn)道 胎兒 精神心理因素,2019,-,66,一、 產(chǎn) 力,（一）子宮收縮力（主要產(chǎn)力） 1.節(jié)律性 2.對稱性 3.極性 4.縮復(fù)作用,2019,-,67,（二）腹肌及膈肌的收縮力 （是第二、三產(chǎn)程娩出胎兒的重要輔助力量） （三）肛提肌的收縮力 （協(xié)助胎頭在骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸；協(xié)助胎兒、胎盤的娩出）,2019,-,68,二、 產(chǎn) 道,（一）骨產(chǎn)道 1、入口平面： 入口前后徑小則影響胎頭入盆； 2、中骨盆平面： 坐骨棘間徑（中骨盆橫徑）小則影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn),2019,-,69,3、出口平面： 若：出口橫徑+后失狀徑15cm，則一般大小的胎頭可經(jīng)陰道分娩 4、骨盆軸、骨盆傾斜度 60影響銜接和分娩。,2019,-,70,（二） 軟 產(chǎn) 道,由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。,子宮下段,宮頸,陰道,2019,-,71,1.子宮下段由非孕時長約1cm的子宮峽部伸展形成。妊娠12周后的子宮峽部擴展成宮腔一部分，至妊娠末期被逐漸拉長形成子宮下段。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使子宮下段快速拉長達710cm，肌壁變薄成為軟產(chǎn)道的一部分。,2019,-,72,2.生理性縮復(fù)環(huán)由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起，稱生理縮復(fù)環(huán)。,2019,-,73,3.宮頸的變化 宮頸管的消失+宮口的擴張 臨產(chǎn)前的宮頸管長23cm，初產(chǎn)婦較經(jīng)產(chǎn)婦稍長。初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴張；經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管消失與宮口擴張同時進行。,2019,-,74,4.盆底肌、陰道及會陰的變化??！ 破膜后胎先露下降直接壓迫骨盆底，陰道黏膜皺襞展平使腔道加寬。肛提肌收縮使5cm厚的會陰體變薄到僅24mm，以利胎兒通過。會陰體雖能承受一定壓力，分娩時保護會陰不當，也容易造成裂傷。,2019,-,75,三、 胎 兒 因 素,1、胎兒大小 2、胎位 3、胎兒畸形,2019,-,76,1.胎兒大小,胎頭徑線：（出題點） 1）雙頂徑：9.3cm（影響入盆的徑線） 2）枕額徑：11.3cm（銜接徑線）