惡心與嘔吐,鄭允相,定義：,惡心：上腹部不適和緊迫欲吐的感覺(jué)。 可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動(dòng)過(guò)緩等，常為嘔吐的前兆。 嘔吐：嘔吐是通過(guò)胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食 管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。 注：惡心時(shí)不一定嘔吐，嘔吐時(shí)也不一定惡心。兩者均為復(fù)雜的反射動(dòng)作，可由多種原因引起。,發(fā)病機(jī)制,反射性嘔吐 中樞性嘔吐 前庭障礙性嘔吐,反射性嘔吐,咽受刺激：吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥或溢膿 胃、十二指腸疾病：急慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、 急性胃擴(kuò)張、幽門梗阻、十二指腸雍滯癥等 腸道疾?。杭毙躁@尾炎、腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹型過(guò)敏 性紫癜等 肝膽胰疾?。杭毙愿窝住⒏斡不?、肝淤血、急慢性膽囊炎或胰腺炎 腹膜及腸系膜疾?。杭毙愿鼓ぱ?其他疾?。耗I輸尿管結(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠 破裂等。急性心梗、心衰、青光眼、屈光不正也會(huì)出現(xiàn),中樞性嘔吐,神經(jīng)系統(tǒng)疾病： 顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫 腦血管疾?。耗X出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓性腦病、偏頭痛等 顱腦損傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等 癲癇：特別是持續(xù)狀態(tài) 全身性疾?。耗蚨景Y、糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能不 全、低血糖、低鈉血癥、早孕。 藥物：阿奇左氧等抗生素，抗癌藥，洋地黃，嗎啡等可興奮嘔吐中樞致嘔吐 中毒：乙醇、工業(yè)酒精、重金屬、一氧化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥、鼠藥等中毒 精神因素：胃神經(jīng)官能癥、癔癥、神經(jīng)性厭食等,前庭障礙性嘔吐,嘔吐伴有聽力障礙、眩暈等癥狀者，需考慮前庭障礙性嘔吐。 迷路炎:化膿性中耳炎的常見(jiàn)并發(fā)癥 梅尼埃病：突發(fā)眩暈伴惡心、嘔吐 暈動(dòng)病：乘飛機(jī)、輪船、汽車時(shí)發(fā)生,嘔吐發(fā)生機(jī)制,嘔吐是復(fù)雜的反射動(dòng)作 先惡心 胃張力和蠕動(dòng)減弱，十二指腸張力增強(qiáng)，伴或不伴十二指腸液反流 再干嘔 胃上部放松，而胃竇部短暫收縮 最后嘔吐 胃竇部持續(xù)收縮，賁門開放，腹肌收縮，腹壓增加，迫使胃內(nèi)容物急速 而猛烈向上反流，經(jīng)食管、口腔排出。,嘔吐與反食不同之處,反食是無(wú)惡心、嘔吐動(dòng)作而胃內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔溢出體外。,嘔吐病理生理機(jī)制,嘔吐中樞位于延髓，有兩個(gè)功能不同的機(jī)構(gòu)： 神經(jīng)反射中樞，即嘔吐中樞，位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，接受來(lái)自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動(dòng)脈及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動(dòng)，直接支配嘔吐動(dòng)作； 化學(xué)感受器觸發(fā)帶，位于延髓第四腦室的底面，接受各種外來(lái)的化學(xué)物質(zhì)或藥物（如嗎啡、洋地黃、依米丁等）及內(nèi)生代謝產(chǎn)物（如感染、酮中毒、尿毒癥等）的刺激，并由此發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)，傳至嘔吐中樞引起嘔吐。,嘔吐臨床表現(xiàn),嘔吐時(shí)間： 晨起嘔吐：育齡婦女見(jiàn)于早期妊娠，亦可見(jiàn)于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻竇炎患者起床后膿液經(jīng)鼻后孔流出刺激咽部，也可致晨起惡心、干嘔。 晚上或夜間嘔吐：幽門梗阻。,嘔吐臨床表現(xiàn),嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系 進(jìn)食過(guò)程中或餐后即刻嘔吐：可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐。 餐后1小時(shí)以上嘔吐（延遲性嘔吐）：胃張力下降、胃排空延遲。 餐后較久或數(shù)餐后嘔吐：幽門梗阻，嘔吐物中可有隔夜宿食。 餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病：多為食物中毒。,嘔吐的臨床表現(xiàn),嘔吐的特點(diǎn)： 進(jìn)食后立刻嘔吐，惡心很輕或缺如，吐后又可進(jìn)食，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不受影響，多為神經(jīng)官能性嘔吐。 噴射狀嘔吐：多為顱內(nèi)高壓性疾病。,嘔吐的臨床表現(xiàn),嘔吐物的性質(zhì)： 發(fā)酵、腐敗氣味：胃潴留 糞臭味：低位小腸梗阻 不含膽汁：梗阻平面多在十二指腸乳頭以上 含多量膽汁：梗阻平面多在十二指腸乳頭以下 含有大量酸性液體：多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍 無(wú)酸味：可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥 咖啡樣物：多為上消化道出血,惡心、嘔吐伴隨癥狀,伴腹痛、腹瀉：急性胃腸炎、霍亂、副霍亂、細(xì)菌性食物中毒及其 他原因引起的食物中毒。 伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸：急性膽囊炎或膽結(jié)石 伴頭痛及噴射性嘔吐：顱內(nèi)高壓癥或青光眼 伴眩暈、眼球震顫：前庭器官疾?。纺岚２　⒍Y等） 應(yīng)用阿司匹林、某些抗生素及抗癌藥物：藥物副作用 育齡婦女早晨嘔吐：注意早孕,嘔吐的鑒別診斷,妊娠惡心與嘔吐 胃腸炎 消化性潰瘍 膽道疾病 心肌梗死 糖尿病酮癥酸中毒 胰腺炎 腸梗阻,惡心、嘔吐問(wèn)診要點(diǎn),起病病因、誘因、緩急、時(shí)間、特點(diǎn) 伴隨癥狀 加重、緩解因素 診治情況,惡心、嘔吐檢查要點(diǎn),體格檢查 化驗(yàn) X線（腹部平片等）、彩超、胃腸鏡等 CT、磁共振等,嘔吐患者的體檢要點(diǎn),急診科必須注意的嘔吐病因,嘔吐治療,快速評(píng)估和處理 -首先評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定，及時(shí)識(shí)別危急狀況和嘔吐造成的后遺癥 -初始治療包括建立靜脈通路，對(duì)容量不足者進(jìn)行液體復(fù)蘇 病因治療是根本 對(duì)癥治療,嘔吐治療,由于引起惡心嘔吐原因很多，惡心、嘔吐僅是疾病的癥狀之一，因此在未明確病因之前不應(yīng)盲目應(yīng)用作用于嘔吐中樞的強(qiáng)鎮(zhèn)吐藥物，否則會(huì)貽誤病情。只有在明確了導(dǎo)致嘔吐的病因之后，在積極治療病因的基礎(chǔ)上，才能行必要的對(duì)癥治療。 止吐治療的同時(shí)注意補(bǔ)足容量、糾正電解質(zhì)與酸堿平衡。,嘔吐明確病因后的治療,急性胃腸炎引起嘔吐，積極選定抗生素抗感染并糾正電解質(zhì)紊亂、 補(bǔ)充維生素 胃腸動(dòng)力障礙引起嘔吐，可應(yīng)用莫沙必利等促胃腸動(dòng)力劑 胃腸道痙攣引起嘔吐，可應(yīng)用山莨菪堿等抗膽堿能藥物 急性病毒性肝炎早期也會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐，常與食欲減退、厭食油膩及上腹部飽脹同時(shí)出現(xiàn)，隨著護(hù)肝治療及適當(dāng)休息，可逐漸消失 急性胰腺炎常伴隨惡心、嘔吐，需要禁食、胃腸減壓、減少胰液與胰酶分泌等會(huì)逐步緩解。,嘔吐明確病因后的治療,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦血管病、顱腦外傷，引起顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)嘔吐。 治療重要措施之一應(yīng)用降顱內(nèi)壓、減輕腦細(xì)胞水腫的藥物脫水如甘露醇、甘油果糖、地塞米松、速尿等，不僅可以改善嘔吐癥狀，更重要的是保護(hù)和恢復(fù)腦細(xì)胞功能的作用。,嘔吐明確病因后的治療,神經(jīng)精神因素所致的嘔吐： 心理治療是關(guān)鍵。首先消除患者的精神心理障礙，其次可以配合藥物治療，常用藥物是鎮(zhèn)靜藥與胃腸促動(dòng)力劑，重者可采用多塞平、氟西汀等抗抑郁藥物治療。禁忌用昂丹司瓊等強(qiáng)烈鎮(zhèn)吐藥。,嘔吐明確病因后的治療,對(duì)癥治療， 即止吐治療。 止吐藥能夠阻斷不同的神經(jīng)通路，在嘔吐發(fā)生過(guò)程中的不同點(diǎn)發(fā)揮他們的作用，或者協(xié)同其他藥物發(fā)揮作用。 當(dāng)止吐藥達(dá)到一定濃度時(shí)，每一種藥都能阻斷一種受體的大部分，而嘔吐的最終的共同通道還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，因此，沒(méi)有任何單一的止吐藥能在化療引起的各階段嘔吐中起到完全的保護(hù)作用。,止吐藥的分類,促胃腸動(dòng)力藥：胃復(fù)安（副作用：錐體外系副作用，但很少發(fā)生）、嗎丁啉、莫沙必利、西沙必利等 苯二氮卓類藥物：勞拉西泮等。 皮質(zhì)激素：地塞米松（能非特異性的減輕惡心、嘔吐）,惡心、嘔吐臨床病例,祝XX，女，56歲，10天前進(jìn)食過(guò)期及涼食后出現(xiàn)劍突下不適，進(jìn)食后明顯，飽脹感，伴有隱痛，可以忍受，同時(shí)伴有大便不成形，2-3次黃色糊狀便，無(wú)膿血便，伴食欲下降。自服香砂養(yǎng)胃丸及藿香正氣膠囊3天，無(wú)明顯緩解，后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未進(jìn)一步診療。1小時(shí)前劇烈惡心，嘔吐后出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)喪失，無(wú)嘔血，無(wú)大小便失禁，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)肢體濕冷。家屬急送患者入院。自患病以來(lái)，患者進(jìn)食量有所下降，夜間睡眠差，小便無(wú)明顯異常。 既往史：無(wú)高血壓病、糖尿病、冠心病史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。無(wú)手術(shù)及外傷史。 現(xiàn)病史采集需要補(bǔ)充什么？ 體格檢查注意什么？ 病因？初步診斷？,病例討論,現(xiàn)病史采集需要補(bǔ)充：惡心嘔吐與飲食的關(guān)系；伴隨癥狀，如發(fā)熱、腹痛、胸痛、頭痛、眩暈、耳鳴、體位變化以及排便情況、發(fā)生時(shí)間 體格檢查：入院時(shí)患者生命體征平穩(wěn)，體型偏瘦，輕度貧血貌，回答問(wèn)題準(zhǔn)確，心肺聽診無(wú)明顯異常。腹部查體無(wú)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)明顯異常。 初步診斷：惡心嘔吐待查 一過(guò)性意識(shí)喪失待查 下一步需要緊急做的檢查及治療？,下一步緊急做的檢查及治療,檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)+沉渣、大便常規(guī)+隱血 凝血功能、血糖、腎功能、心肌酶、電解質(zhì) 心電圖 胸腹部X光片、顱腦CT 治療：暫時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液,該患者急查結(jié)果,血常規(guī)：HGB106g/L、WBC5.7x109/L，PLT300x109/L 凝血功能：正常 電解質(zhì)：Na114mmol/L、K3.2mmol/L、CL98mmol/L、Ca2.1mmol/L 腎功：肌酐96umol/L 心電圖：竇性心律、部分ST段異常 胸腹部X光片：胸部未見(jiàn)明顯異常；腹部可見(jiàn)少量積氣,根據(jù)以上綜合分析,修正診斷：惡心、嘔吐原因待查（電解質(zhì)紊亂） 入院后給予高鹽治療，同時(shí)給予糖鹽水及氨基酸，質(zhì)子泵抑制劑及1000ml補(bǔ)液后，患者惡心、嘔吐次數(shù)有所減少，其惡心嘔吐癥狀與飲食無(wú)明顯聯(lián)系。夜間睡眠差，并夜間嘔吐癥狀。 3天后電解質(zhì)糾正至正常范圍內(nèi)，食欲有所好轉(zhuǎn)，但惡心、嘔吐仍時(shí)有發(fā)生。 下一步還需做何種檢查查找患者嘔吐原因？,嘔吐原因仍不明,電子食管胃鏡？ 胸腹部CT？ 顱腦MRI？ 精神心理治療？ 2天后再次復(fù)查電解質(zhì)，再次出現(xiàn)低鈉血癥 下一步進(jìn)行何種檢查明確診斷？,結(jié)果顯示：皮質(zhì)醇節(jié)律（早8點(diǎn)數(shù)值明顯減低）及ACTH節(jié)律（減低） 下一步檢查？,垂體MRI： 提示垂體瘤，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)治療后，癥狀消失。應(yīng)用強(qiáng)的松維持治療，目前仍