短暫性腦缺血發(fā)作 定義和評(píng)價(jià),一、 TIA傳統(tǒng)定義,衛(wèi)生保健工作者和公眾通常認(rèn)為TIA呈良性，而將卒中視為嚴(yán)重疾病。這些觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。卒中和TIA都是腦缺血造成的嚴(yán)重后果，兩者均以腦血流量減少以及殘疾和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高為標(biāo)志。TIA的傳統(tǒng)定義是血管性疾病引起的突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損，持續(xù)時(shí)間24 h。,二、 TIA新定義背景,最近，高分辨率CT及MRI，特別是DWI(彌散加權(quán)成像)研究證實(shí)，許多癥狀持續(xù)時(shí)間24 h的缺血性發(fā)作也伴有新發(fā)梗死灶。1/3符合傳統(tǒng)TIA定義的患者在DWI中顯示存在新發(fā)梗死的跡象。這些研究結(jié)果突出顯示了TIA的概念(有腦缺血癥狀但不導(dǎo)致梗死)與TIA的傳統(tǒng)定義之間的不一致。,三、 TIA新定義,鑒于這些發(fā)現(xiàn)，一些腦血管病醫(yī)師在2002年提出了一個(gè)基于組織學(xué)改變而非基于時(shí)間的定義：“TIA是指腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血導(dǎo)致的短暫性神經(jīng)功能障礙發(fā)作，臨床癥狀持續(xù)時(shí)間通常短于1 h，且無(wú)急性梗死的證據(jù)”。這一新定義獲得了廣泛認(rèn)可，也引起相應(yīng)爭(zhēng)議。,1、支持新定義的證據(jù),傳統(tǒng)的“24h”定義有誤導(dǎo)性，許多癥狀持續(xù)時(shí)間24 h的患者實(shí)際上已經(jīng)伴有腦梗死 。24 h定義將多達(dá)l3實(shí)際已經(jīng)存在腦梗死的患者錯(cuò)誤地歸類為無(wú)組織損傷。 癥狀持續(xù)24 h并不能準(zhǔn)確區(qū)分患者有無(wú)組織梗死 傳統(tǒng)定義會(huì)妨礙急性卒中治療的實(shí)施,1、支持新定義的證據(jù),大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，符合TIA傳統(tǒng)定義的患者大部分發(fā)作時(shí)間6 h 。 短暫性有癥狀腦缺血事件持續(xù)時(shí)間的頻數(shù)分布顯示，24 h時(shí)間界限沒(méi)有任何特別的臨床意義。,1、支持新定義的證據(jù),在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，包括缺血性損傷在內(nèi)，基于組織學(xué)的疾病定義最有用 。找疾病的病理學(xué)基礎(chǔ)并根據(jù)潛在的生理學(xué)過(guò)程指導(dǎo)治療，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的核心理念。例如，區(qū)分心絞痛與心肌梗死并不是依據(jù)癥狀的持續(xù)時(shí)間，而是依據(jù)心肌組織損傷的證據(jù)?；诮M織學(xué)的定義也是其他終末器官缺血性損傷的基本準(zhǔn)則。,2、反對(duì)新定義的證據(jù),新定義需要進(jìn)行顱腦成像檢查，而這取決于影像學(xué)資源的可用性。根據(jù)是否和何時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)檢查，卒中和TIA發(fā)病率將存在差異 ；新定義將在一定程度上改變卒中和TIA的患病率和發(fā)病率，但由于其反映了診斷準(zhǔn)確性的提高，因此應(yīng)鼓勵(lì)而非阻礙這些變化,2、不支持新定義的證據(jù),如果不能立即行神經(jīng)影像學(xué)或者其他診斷性檢查，初級(jí)保健醫(yī)師可能會(huì)難以判斷短暫性腦缺血事件是卒中還是TIA 新定義中“通常1 h”這一短語(yǔ)是無(wú)用的，因?yàn)閘 h時(shí)間點(diǎn)同24 h一樣，并不能準(zhǔn)確區(qū)分患者有無(wú)急性腦梗死,四、AHA（American Heart Association）認(rèn)可的TIA修訂定義,2009年5月，AHA/ASA發(fā)表了新的TIA定義：局灶性腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血導(dǎo)致的短暫性神經(jīng)功能障礙發(fā)作，且沒(méi)有急性梗死的證據(jù)。該修訂定義采用組織標(biāo)準(zhǔn)而非時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，承認(rèn)TIA是一個(gè)病理生理學(xué)實(shí)體,五、TIA患者的近期卒中風(fēng)險(xiǎn),很久以前人們就已認(rèn)識(shí)到TIA可以預(yù)示卒中，一些研究證實(shí)TIA患者遠(yuǎn)期卒中風(fēng)險(xiǎn)增高。許多研究也表明“TIA后近期卒中風(fēng)險(xiǎn)特別高，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)90 d內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)10。,2019/8/23,13,可編輯,1、風(fēng)險(xiǎn)分層,加利福尼亞州評(píng)分和ABCD評(píng)分都能在TIA發(fā)病后早期就診的獨(dú)立患者人群中較好地預(yù)測(cè)近期卒中風(fēng)險(xiǎn) ;ABCD2評(píng)分將前面2種評(píng)分中的要素進(jìn)行了整合，能提供更好的預(yù)測(cè)效果,2、風(fēng)險(xiǎn)分層,年齡60歲(1分)； 初次評(píng)價(jià)時(shí)血壓14090mmHg (1mmHg=0133 kPa)(1分)； 短暫性無(wú)力伴言語(yǔ)障礙(2分)或僅有言語(yǔ)障礙不伴無(wú)力(1分)；持續(xù)時(shí)間60 min(2分)或1059 min(1分)； 糖尿病(1分),2、風(fēng)險(xiǎn)分層,ABCD2評(píng)分0或1分時(shí)2 d卒中風(fēng)險(xiǎn)為0， 2或3分時(shí)2 d卒中風(fēng)險(xiǎn)為13， 4或5分時(shí)2 d卒中風(fēng)險(xiǎn)為41， 6或7分時(shí)2 d卒中風(fēng)險(xiǎn)為81。,2、風(fēng)險(xiǎn)分層,如果患者在發(fā)病后72 h內(nèi)就診且符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一，則需要考慮收入院： (1)ABCD2評(píng)分3分(a級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))； (2)ABCD2評(píng)分為02分但門診無(wú)法在2 d內(nèi)完成全部輔助檢查(a級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；(3)ABCD2評(píng)分為O2分但其他證據(jù)提示患者的TIA是由局灶性缺血所致(a級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。,六、診斷性評(píng)價(jià),CT MRI特別是PWI（灌注加權(quán)成像）及DWI(彌散加權(quán)成像) 血管成像檢查方法包括頸動(dòng)脈超聲經(jīng)顱多普勒，CUSTCD)、MRA和CTA 心臟和其他檢查心電圖(ECG)、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TIE)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)和Holter監(jiān)測(cè) 常規(guī)血液化驗(yàn)包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化全套和基本凝血功能檢查(凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)問(wèn)),六、診斷性評(píng)價(jià),采用現(xiàn)代神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)對(duì)TIA進(jìn)行評(píng)價(jià)的目的包括： (1)獲取癥狀為血管性病變的直接低灌注和(或)急性梗死的證據(jù)或間接(確定可能的原因，如大血管狹窄)證據(jù)； (2)排除其他非缺血性原因； (3)確定事件的潛在血管機(jī)制(如大血管動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞或小血管腔隙性梗死)，進(jìn)而選擇最佳的治療； (4)推測(cè)預(yù)后,六、診斷性評(píng)價(jià),I級(jí)推薦 TIA患者應(yīng)在發(fā)病后24 h內(nèi)接受神經(jīng)影像學(xué)檢查。包括DWI在內(nèi)的MRI是首選的顱腦診斷性成像模式。如果不能進(jìn)行MRI檢查，則應(yīng)進(jìn)行顱腦CT掃描(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。 對(duì)疑似TIA的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頭頸部血管的無(wú)創(chuàng)性成像檢查(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。,六、診斷性評(píng)價(jià),級(jí)推薦 顱外血管的初步評(píng)價(jià)可采用下列任一方法：CUSTCD、MRA或CTA，選擇哪種檢查取決于當(dāng)?shù)刭Y源和技術(shù)的可用性以及患者的特征(11 a級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。 如果在CEA(頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù))前僅進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性檢查，2種無(wú)創(chuàng)性檢查的結(jié)果必須一致，否則應(yīng)考慮導(dǎo)管血管造影(11 a級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,六、診斷性評(píng)價(jià),對(duì)顱內(nèi)血管的無(wú)創(chuàng)性檢查能可靠地除外顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，當(dāng)確診顱內(nèi)血管狹窄后會(huì)使治療方案發(fā)生改變時(shí)，需要進(jìn)行該檢查。如要證實(shí)無(wú)創(chuàng)性檢查發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)血管狹窄并可靠地確定其嚴(yán)重程度，需要進(jìn)行導(dǎo)管血管造影檢查。 對(duì)疑似TIA的患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早進(jìn)行評(píng)價(jià)(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,六、診斷性評(píng)價(jià),斑塊特征以及MES監(jiān)測(cè)的臨床意義尚不十分明確(llb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。 TIA發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行ECG檢查(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。初步顱腦成像和ECG檢查后未發(fā)現(xiàn)明確病因的患者，長(zhǎng)時(shí)間心臟監(jiān)測(cè)(住院患者的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)或Holter監(jiān)測(cè))是有益的(II a級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,六、診斷性評(píng)價(jià),對(duì)疑似TIA的患者，尤其是其他輔助檢查均未發(fā)現(xiàn)異常的患者，應(yīng)采用超聲心動(dòng)圖(至少TIE)評(píng)價(jià)(ll a級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。TEE有助于發(fā)現(xiàn)PFO、主動(dòng)脈弓粥樣硬