,重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療,四川大學(xué)華西醫(yī)院 王 波,大綱,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性及意義 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的指征 鎮(zhèn)痛治療 鎮(zhèn)靜治療 抗譫妄治療,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛？,重癥患者處于強(qiáng)應(yīng)激狀態(tài),自身嚴(yán)重疾病的影響 病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛 環(huán)境因素 病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音(機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等)，睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世等 隱匿性疼痛 氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床 對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮 對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，對(duì)死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等,Page 4,與ICU病人痛苦有關(guān)的不良事件,ICU的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀,系統(tǒng)鎮(zhèn)靜 以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo) 根據(jù)SAS或BIS評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量 連續(xù)鎮(zhèn)靜 無(wú)鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑用量 無(wú)鎮(zhèn)痛或間斷給予鎮(zhèn)痛藥治療 間斷鎮(zhèn)靜 僅在患者躁動(dòng)時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥 無(wú)鎮(zhèn)靜 未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑,Penglin Ma, et al J Crit Care, 2010,中國(guó)ICU的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀,Penglin Ma, et al J Crit Care, 2010,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療. 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)病人基本治療的一部分 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006).,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目的與意義,消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。 幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。 減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至澹妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為(如掙扎)干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。 降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。 臟器保護(hù)功能,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的先后次序,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同 對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。 鎮(zhèn)靜治療則在去除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與麻醉的區(qū)別,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,疼痛 焦慮 躁動(dòng) 譫妄 睡眠障礙,疼痛,疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。 疼痛導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激、睡眠不足和代謝改變，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、組織耗氧增加、凝血過(guò)程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。 疼痛還可刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和肌運(yùn)動(dòng)進(jìn)而造成呼吸功能障礙。,焦慮,焦慮是一種強(qiáng)烈的優(yōu)慮、不確定或恐懼狀態(tài)。 50%以上的ICU病人可出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀(如心慌、出汗)和緊張感。 病房環(huán)境，包括噪音、燈光刺激、室溫過(guò)高或過(guò)低 對(duì)自己疾病和生命的擔(dān)憂 高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激(頻繁的監(jiān)測(cè)、治療，被迫更換體位) 各種疼痛 原發(fā)疾病本身的損害 對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼 對(duì)家人的思念等,躁動(dòng),躁動(dòng)是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。 在綜合ICU中，70%以上的病人發(fā)生過(guò)躁動(dòng)。 引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。 最易使重癥病人焦慮、躁動(dòng)的原因依次為:疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動(dòng)。 躁動(dòng)可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。,譫妄,譫妄是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)。 短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵 表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài);還可以出現(xiàn)整個(gè)白天覺醒狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。澹妄也可以表現(xiàn)為情緒過(guò)于低沉或過(guò)于興奮或兩者兼有。 機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)病率可達(dá)70%一80%，且譫妄病人，尤其是老年病人住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，住院費(fèi)用及病死率均顯著增加。,鎮(zhèn)痛治療,疼痛評(píng)估 藥物選擇 監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià),有多痛？,疼痛一種主觀感覺，輕重程度難以客觀評(píng)估，最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人自述 常用方法 語(yǔ)言分層評(píng)分(verbal rating scales, VRS) 視覺模擬評(píng)分(visual analogue scales,VAS) 數(shù)字評(píng)分法(numeri c rating scale, NRS） 面部表情評(píng)分法(Faces Pain Scale, FPS),語(yǔ)言評(píng)分法,從疼痛最輕到最強(qiáng)的順序設(shè)定0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，讓患者根據(jù)自己的疼痛感受選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度。有賴于醫(yī)、護(hù)人員與患者的良好溝通,視覺模擬評(píng)分,用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不疼到最疼。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。,數(shù)字評(píng)分法,一條從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛,面部表情評(píng)分法,由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。 由患者選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。,術(shù)后疼痛評(píng)分法,用于胸腹部手術(shù)后疼痛評(píng)估，從0-4分共分為5級(jí)。 對(duì)于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說(shuō)話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練其用5個(gè)手指來(lái)表達(dá)自己從04的選擇。,疼痛評(píng)價(jià)尺,不能交流患者-疼痛評(píng)估,監(jiān)測(cè)內(nèi)科、手術(shù)后或創(chuàng)傷(除腦外傷外)患者最有效和可靠的行為疼痛尺度： 疼痛行為量表BPS(Behavioral Pain Scale) 重癥疼痛觀察工具CPOT(Critical-Care- Pain Observation Tool),疼痛行為量表,總分312分，3分無(wú)痛，分值越高疼痛越重，12分最痛,重癥疼痛觀察工具（CPOT）,關(guān)于ICU疼痛,患者休息時(shí)和進(jìn)行常規(guī)ICU護(hù)理時(shí)均可發(fā)生疼痛 發(fā)生率約80% 與操作相關(guān)的疼痛甚為常見 血流動(dòng)力學(xué)變化并不與疼痛相關(guān) 不提倡單獨(dú)用生命體征(或含生命體征的觀察性疼痛尺度)進(jìn)行ICU的疼痛評(píng)估 提倡在此類患者，生命體征可作為需要進(jìn)一步疼痛評(píng)估的提示,ICU患者的疼痛,ICU收治的危重癥患者經(jīng)常遭受各種性質(zhì)和不同部位的疼痛1 ICU患者疼痛的誘發(fā)因素 原發(fā)疾病 各種監(jiān)測(cè)、治療手段 長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng) 氣管插管等,機(jī)械通氣患者的疼痛,接受機(jī)械通氣的患者，中重度疼痛的發(fā)生率,-Anesthesiology 2007;106:687-95,操作中,靜息下,阿片類藥物為首選,建議對(duì)非神經(jīng)病性疼痛靜脈使用阿片類藥物 嗎啡 連續(xù)輸注瑞芬太尼或芬太尼，應(yīng)用日益增多 原因：快速起效和消除 建議對(duì)神經(jīng)病性疼痛，靜脈用阿片類加用腸內(nèi)加巴噴丁或卡巴咪唑(立痛定) 非阿片類藥物(醋氨酚、NSAIDS、氯胺酮)應(yīng)用，有可能減少或不用靜脈阿片類藥物 局麻藥-術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛,ICU常用阿片類藥物,Page 32,預(yù)鎮(zhèn)痛處理(pre-emptive analgesia),操作相關(guān)疼痛 建議拔除胸管前采用預(yù)鎮(zhèn)痛治療 提倡在其他有創(chuàng)性和潛在疼痛性操作時(shí)采用 處理方法： 非藥物(生物反饋、音樂治療、放松) 藥物(阿片類為一線藥物),鎮(zhèn)靜治療,鎮(zhèn)靜躁動(dòng)的評(píng)價(jià) 鎮(zhèn)靜治療的藥物選擇,Page 34,2019/8/24,35,可編輯,鎮(zhèn)靜評(píng)估工具,主觀性評(píng)分： Ramsay評(píng)分法 Riker鎮(zhèn)靜-焦慮評(píng)分法 The Riker Sedation-Agitation Scale, SAS Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS） 自主活動(dòng)評(píng)分 Motor Activity Assessment Scale, MAAS,鎮(zhèn)靜評(píng)估工具,客觀性評(píng)分 腦電雙頻指數(shù)（BIS） 腦狀態(tài)指數(shù)（CSI） 心率變異系數(shù)、食道下段收縮性。 聽覺誘發(fā)電位 （AEP） Narcotrend Index （NI） Patient State Index （PSI） state entropy（SE）,Ramsay 評(píng)分,Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分 (Sedation-Agitation Scale, SAS),* 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分,RASS實(shí)施方法,觀察病人，是否警覺但安靜（評(píng)分為零） 是否病人符合持續(xù)躁動(dòng)或興奮 （使用上表中描述的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分+1+4）？ 如果病人不警覺，大聲呼喚病人名字和命令病人睜眼看講話者，必要時(shí)重復(fù)一次可促使病人繼續(xù)看講話者 患者有睜眼和目光交流可持續(xù)超過(guò)十秒（評(píng)分-1） 患者有睜眼和目光交流持續(xù)不超過(guò)十秒（評(píng)分-2） 患者對(duì)呼喚有一些活動(dòng)，但沒有睜眼和目光交流（評(píng)分-3） 如果病人對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)，搖肩膀觀察，如對(duì)搖肩膀等生理刺激仍無(wú)反應(yīng)則按壓胸骨 患者對(duì)生理刺激有一些活動(dòng)（評(píng)分-4） 患者對(duì)呼喚或生理刺激無(wú)反應(yīng)（評(píng)分-5）,RASS 的特點(diǎn),對(duì)鎮(zhèn)靜狀態(tài)描述較前三者具體 有規(guī)范的操作程序 與其它評(píng)分系統(tǒng)一致性好 可靠性、有效性好 共分為10級(jí), 復(fù)雜, 難記,肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分(MAAS),Devlin, et al. Crit Care Med 1999;27:1271-5.,腦電雙頻指數(shù),是一種腦電信號(hào)分析方法，分析腦電信號(hào)的頻率、波幅、頻率與波幅之間的相位關(guān)系等指標(biāo)，通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個(gè)量化指標(biāo)。 BIS值是一個(gè)無(wú)單位數(shù)值，范圍從0100。 0表示完全無(wú)腦電活動(dòng); 100表示清醒狀態(tài)。 6585，睡眠狀態(tài)；4065，全麻狀態(tài)；小于40，大腦皮層處于抑制狀態(tài)。 1997年美國(guó)FDA批準(zhǔn)BIS可作為麻醉中鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)。,清醒,輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài),深度鎮(zhèn)靜狀態(tài),常規(guī)麻醉,深度催眠狀態(tài),無(wú)腦電信號(hào),中度催眠狀態(tài),100,70,60,40,0,BIS,應(yīng)用范圍: 評(píng)判麻醉深度和意識(shí)狀態(tài)。 指導(dǎo)ICU鎮(zhèn)靜評(píng)分及用藥。 控制鎮(zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過(guò)量。 診斷腦死亡，評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。,腦電雙頻指數(shù),BIS監(jiān)測(cè),鎮(zhèn)靜的評(píng)估,評(píng)估成人ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度最可靠和有效的方法： RASS(Richmond Agitation-Sedation Scale) SAS(Sedation-Agitation Scale) 不建議將腦功能客觀檢測(cè)，作為監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度的主要手段用于非昏迷和非癱瘓的成人重癥患者，因其不足以替代主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),鎮(zhèn)靜的目標(biāo),建議對(duì)ICU的成人患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物維持淺水平，而不是深度的鎮(zhèn)靜，除非有臨床禁忌 Ramsay 3-4 SAS 3-4 RASS 0 - -2,為何要維持淺鎮(zhèn)靜水平,成人ICU患者維持淺水平鎮(zhèn)靜與臨床結(jié)局改善相關(guān)(機(jī)械通氣期和ICU留住期均更短) 維持淺水平鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但不與心肌缺血發(fā)生率增加相關(guān) 鎮(zhèn)靜深度與這些患者的心理應(yīng)激之間的聯(lián)系，尚不明了,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,短期使用患者（72小時(shí)），丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。 特殊疾病 丙泊酚鎮(zhèn)靜能很好地控制患者的顱內(nèi)壓和腦灌注壓 丙泊酚抗癲癇作用,每日喚醒,每日一次暫時(shí)停止鎮(zhèn)靜藥物輸注直至病人 清醒并能正確回答至少3-4個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題 遵囑睜眼 遵囑握手 遵囑抬頭 遵囑伸舌 或者病人逐漸表現(xiàn)不適或燥動(dòng) 重新以原來(lái)劑量的一半開始給藥并滴定至需要的鎮(zhèn)靜水平 (Ramsay 34) 建議對(duì)ICU的機(jī)械通氣成人患者，常規(guī)采用每日喚醒,每日喚醒禁忌,以下情形避免進(jìn)行每日中斷鎮(zhèn)靜 因活動(dòng)性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注 正在因煩躁焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時(shí) 接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者 過(guò)去24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心肌缺血 顱高壓患者,肌松劑的作用,便于氣管插管 改善人機(jī)順應(yīng)性 改善氧合 降低氧耗及呼吸功 降低炎性反應(yīng),自主呼吸 vs. 控制呼吸,肌松劑的監(jiān)測(cè),肌力：抬頭、握力、睜眼、伸舌 呼吸：潮氣量、肺活量、分鐘通氣量 X線：橫膈的活動(dòng) 肌松監(jiān)測(cè)儀,肌松監(jiān)測(cè)儀,神經(jīng)刺激的種類,單刺激(SS) 強(qiáng)直刺激(TS) 四個(gè)成串刺激(TOF) 強(qiáng)直刺激后單次刺激肌顫搐計(jì)數(shù)(PTC) 雙短強(qiáng)直刺激(DBS),TOF,四個(gè)成串刺激（train-of-four, TOF） 是一串有4個(gè)頻率為2Hz，波寬為0.20.3 ms的矩形波組成的成串刺激，連續(xù)時(shí)其間距為1012秒，四個(gè)肌顫搐波分別為T1，T2，T3，T4。,大多數(shù)病人的神經(jīng)肌肉阻滯程度保留 TOF一到兩個(gè)肌顫搐反應(yīng)較為恰當(dāng)，它能保證不發(fā)生過(guò)度 阻滯并允許病人在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時(shí)，對(duì)有害刺激有輕微活動(dòng)反應(yīng)：使用最小劑量和最短時(shí)間的肌松劑是最佳選擇。,Daily interruption,不提倡長(zhǎng)期使用肌松劑 長(zhǎng)期使用肌松劑患者應(yīng)每日計(jì)劃性停止肌松劑使用，并評(píng)估患者繼續(xù)使用肌松劑的必要性。,ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(CAM-ICU),譫妄的治療,一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。 但對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重