腎絞痛診斷和治療新概念,急性腎絞痛大都是由結(jié)石所致，而且大部分發(fā)生于輸尿管結(jié)石，因而所謂的腎絞痛”其實(shí)大都是輸尿管絞痛。腎絞痛具有特定的病理生理變化和臨床表現(xiàn)。臨床上可將其視為一個獨(dú)立的病種（identity）。當(dāng)今，隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腎絞痛的病理生理和診斷治療的概念也正在發(fā)生著相應(yīng)的改變。,病理生理,急性腎絞痛是由于上尿路結(jié)石引起的反應(yīng)性肌肉收縮所致，發(fā)生機(jī)制有二： 結(jié)石在腎孟、輸尿管內(nèi)急促移動或突發(fā)嵌頓，導(dǎo)致上尿路急性梗阻，由于管腔內(nèi)壁張力增加這些部位的疼痛感受器受到牽拉后引起劇烈疼痛； 輸尿管或腎盞壁水腫和平滑肌缺血使炎癥遞質(zhì)增加，激活了更多的疼痛感受器，進(jìn)一步加重了痛感。,當(dāng)上尿路梗阻持續(xù)不緩解時將會發(fā)生一系列病理生理改變。在急性上尿路梗阻模型中，在開始的1.5h內(nèi)，腎盂壓力和腎血流量都是增加的，而在隨后的4h里，腎盂壓力仍高但腎血流量卻開始衰減。過了這段時問后，腎孟壓力和腎血流量都開始衰減。最初的腎血流量增加是由前列腺素介導(dǎo)的，同時，它還可導(dǎo)致利尿，增加腎盂內(nèi)壓力，以及使腎血漿流量在皮質(zhì)和髓質(zhì)重新分布。隨著血流量的進(jìn)一步減少，還將影響腎小球?yàn)V過率、腎血流量和腎氧化代謝，這些生理生化參數(shù)在數(shù)小時內(nèi)下降，并在單側(cè)輸尿管閉塞2h后達(dá)到最低值。因此當(dāng)結(jié)石造成的梗阻影響到腎功能時，最佳的治療是通過去除結(jié)石、置入輸尿管支架或者經(jīng)皮穿刺腎造瘺來給腎臟減壓，減少腎損傷的風(fēng)險。,診斷,結(jié)石并發(fā)腎絞痛的定性和定位診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。引起腎絞痛的結(jié)石通常很小，以往多采用單一普通影像學(xué)檢查（例如KUB），容易引起漏診，或被誤以為結(jié)石己經(jīng)排出。如今，隨著非增強(qiáng)螺旋CT(UHCT)技術(shù)的應(yīng)用，結(jié)石的檢出率 大大提高。,超聲波,在國內(nèi)，B超檢查已成為診斷腎絞痛首選的篩查方法。它的主要優(yōu)點(diǎn)是不受結(jié)石性質(zhì)的影響，無論是X線透光或不透光結(jié)石，而且還可用來鑒別其他一些急腹癥。通常在急性腎絞痛發(fā)作6h后，腎集尿系統(tǒng)開始出現(xiàn)輕度擴(kuò)張，這是判定結(jié)石引發(fā)絞痛的間接證據(jù)。,不過B超檢查有其局限性： 它是一種主觀性較強(qiáng)的檢查法，操作醫(yī)生本人的經(jīng)驗(yàn)和興趣對檢出率的影響較大； 受檢結(jié)石需要一個均質(zhì)體（如腎組織或膀胱內(nèi)的尿液）作為襯托結(jié)石聲像的背景，即所謂的“聲窗”，但輸尿管結(jié)石因缺乏這種背景而較難檢出，除非結(jié)石梗阻后引起輸尿管擴(kuò)張形成“水路”作為定位引導(dǎo)，否則診斷誤差較大，甚至是不可能的，尤其是中段輸尿管結(jié)石。 因此，不可單憑B超檢查結(jié)果作為影像學(xué)確診的惟一依據(jù)。,近年來國外己經(jīng)采用多普勒超聲波通過測定阻抗指數(shù)(RI)來診斷急性腎絞痛。有人認(rèn)為，這一技術(shù)對于評估急性單側(cè)性上尿路梗阻具有很高的敏感性和特異性，對于不適宜X線檢查的妊娠期患者尤為適用。,腹部平片,KUB是診斷腎絞痛的常規(guī)性檢查方法。雖然在理論上90的泌尿系結(jié)石為X線阻光性結(jié)石，但由于腎絞痛患者大都存在腸脹氣，而且引起腎絞痛的結(jié)石體積一般較小加上可能被骨骼阻擋，實(shí)際上急診KUB的結(jié)石檢出率遠(yuǎn)低于此值。美國和日本的兩項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性腎絞痛時常規(guī)KUB的結(jié)石檢出率低于50。以往曾認(rèn)為，其余未檢出的結(jié)石可能是因結(jié)石體積較小，在KUB檢查之前已自行排出體外，其實(shí)絕大多數(shù)結(jié)石仍留在尿路內(nèi)。因此當(dāng)今國外一些急癥醫(yī)學(xué)和泌尿外科的學(xué)者認(rèn)為，單用KUB對診斷腎絞痛的價值有限，但陽性者對于SWI.和輸尿管鏡取石的術(shù)前定位有幫助，因而仍應(yīng)作為常規(guī)檢查手段。KUB加B超對結(jié)石的定性診斷在敏感性和特異性上等于甚至高于IVU。,靜脈尿路造影,IVU曾是診斷腎絞痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但其敏感性只有64，如今已不再是首選診斷方法。在絞痛發(fā)作期間或期后兩周內(nèi)進(jìn)行IVU檢查時，尿路常不顯影，這種“無功能腎”現(xiàn)象亦被稱作“沉默腎”是因急性上尿路梗阻引起的一過性功能性少尿所致。這是一種可逆性腎功損害，一般兩周后腎臟開始顯影，四周后大多可恢復(fù)至先前水平。在此期間，IVU可呈現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)顯影，這是由于尿路內(nèi)高壓引起的腎內(nèi)小靜脈回吸收造影劑所致。由于在急性腎絞痛時，IVU顯影差，只能提示急性腎功損害，而不能明確尿路的病理形態(tài)。在定位診斷方面與其他方法相比，并無更大優(yōu)越性，加上造影劑會加重腎功能損害，近年來國外急診IVU己被KUB加超聲檢查所取代。,但在某些情況下，仍需要IVU檢查： 需進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡或開放手術(shù)治療； 疑有泌尿系腫瘤； 糖尿病伴發(fā)結(jié)石性腎絞痛，并被疑為是腎乳頭壞死； 腹部平片和超聲達(dá)不到診斷要求。,螺旋CT,UHCT可進(jìn)行無漏層連續(xù)掃描，非常精確，是診斷上尿路結(jié)石最可靠的影像學(xué)方法。UHCT非常靈敏，即使X線透光的尿酸結(jié)石以及小于0.5mm的微小結(jié)石，也能清晰顯示。絞痛發(fā)作后，UHCT?？娠@示腎包膜下積液，這是診斷急性腎絞痛的有力佐證。在結(jié)石的定性和定位診斷上，螺旋CT的靈敏度為94%100，特異性為9299。診斷精確度為94100。因此，目前對于急性腎絞痛發(fā)作者，國外提倡首選UHCT檢查，而且絕大多數(shù)病例都可確診。應(yīng)當(dāng)注意，由于UHCT過于靈敏，有時可將作為Rendalls小體的腎內(nèi)鈣化點(diǎn)顯示出來，并被當(dāng)作腎微結(jié)石。由于該項(xiàng)檢查費(fèi)用較高，在國內(nèi)一般只宜用于前述各項(xiàng)方法無法確診的腎絞痛，尤其是輸尿管結(jié)石并發(fā)腎紋痛者。,磁共振尿路造影,MRU不能直接顯示結(jié)石，而且價格高昂，一般不作為腎絞痛的常規(guī)檢查。MRl1能顯示尿路積水，而且還可評估腎功能，類似于標(biāo)準(zhǔn)IVU造影，對于IVU不顯影者，它仍可提供清晰的影像學(xué)證據(jù)。一項(xiàng)研究顯示，釓增強(qiáng)的MRU較T2加權(quán)系列MRI對于檢測輸尿管結(jié)石和梗阻更為敏感。此外，MRU還可鑒別妊娠生理性擴(kuò)張與病理性擴(kuò)張。因其不存在輻射，故特別適用于診斷孕婦和兒童的急性腎絞痛。,處理,結(jié)石并發(fā)急性腎絞痛的處理基于兩個主要概念： 鎮(zhèn)痛； 除石。,2019/8/30,17,可編輯,鎮(zhèn)痛,對于腎絞痛療效確切的常用鎮(zhèn)痛藥目前公認(rèn)有非甾體抗炎藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥。 目前非甾體抗炎藥物（NSAIDs）的臨床使用越來越多。NSAIDs的鎮(zhèn)痛機(jī)制是減少腎臟內(nèi)前列腺素等疼痛遞質(zhì)的生物合成；減輕局部水腫和炎癥，并抑制因輸尿管平滑肌興奮引起的蠕動增加，降低輸尿管內(nèi)壓口在一項(xiàng)對NSAIDs和嗎啡的隨機(jī)、對照、前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)這兩種藥物有著同等的明顯緩解腎絞痛的作用。,常用治療腎絞痛的NSAIDs主要有以下三種： 雙氯酚酸鈉，是2005年歐洲泌尿外科學(xué)會尿石癥指南中首推的鎮(zhèn)痛藥，常用量是栓劑或片劑50 mg，每天兩次，當(dāng)預(yù)計(jì)有結(jié)石自排可能時，可連用310天，不僅可預(yù)防絞痛發(fā)生，而且還可減輕輸尿管水腫有利干排石 酮咯酸（ketorolac），國際上用循證醫(yī)學(xué)方法證明了酮咯酸為治療腎紋痛的有效藥物。酮咯酸是一種異丁芬酸類NSAIDs，常用量為3060mg/次，最大量120 mg/d，連續(xù)使用不超過2天。 消炎痛，是國內(nèi)常用的一種治療腎絞痛的非甾體類抗炎藥，用藥方法是消炎痛肛栓100 mg，每天1次。,雖然NSAIDs可減輕腎絞痛的痛感程度，但它還能通過抑制前列腺素合成來潛在地干擾腎臟的對梗阻產(chǎn)生的自身凋節(jié)，前列腺素E2和I2能夠調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球?yàn)V過率、腎素釋放、尿液濃縮和鈉鉀的分泌。在狗身上應(yīng)用酮咯酸治療單側(cè)輸尿管梗阻，發(fā)現(xiàn)對對側(cè)的腎血流量沒有影響，而在梗阻側(cè)則可以下降35，而且一次用藥后腎血流量下降時間可持續(xù)4個小時。在正常人這種影響可以很好耐受，但在腎臟有基礎(chǔ)病變的患者使用NSAIDs可能會誘發(fā)急性腎衰。,麻醉性鎮(zhèn)痛藥：對于腎絞痛的處理，長期以來都是采用哌替啶作為標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛療法。阿片類鎮(zhèn)痛劑對輸尿管張力作用的資料存有爭議，但是實(shí)驗(yàn)效果一般都是顯示輸尿管張力增加或無作用，增加輸尿管張力會起相反作用。此外，一些吸毒者有時會偽裝腎絞痛癥狀來騙用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。對此，目前麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要用于非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛效果不佳者，常用藥物是哌替啶，劑量和用法是1 mg/kg體重。歐洲泌尿?qū)W會認(rèn)為，使用強(qiáng)阿片類藥物時，應(yīng)合用阿托品。,目前，國內(nèi)治療腎絞痛的藥物繁多，而且使用也不夠規(guī)范。有些藥物本身不屬于鎮(zhèn)痛藥，例如鈣通道拮抗劑、黃體酮等，雖在理論上可降低平滑肌張力，從而起解痙止痛作用，但療效并不確切。我國，阿托品等M受體阻滯劑使用較廣，但療效不佳，而且副作用較大，一般不應(yīng)單獨(dú)采用。最近國外有人經(jīng)臨床研究后指出，東莨宕堿等M受體阻滯劑可能是理論推測有效，而實(shí)際作用有限。此外，解痙藥的另一弊端是減慢輸尿管的蠕動，不利于排石，這也是不主張單獨(dú)使用解痙藥的理由之一。,除石,沖擊波碎石 SWL問世之處就用來治療急性腎絞痛，但存有爭議。后經(jīng)大量的臨床實(shí)踐，目前認(rèn)為，用SWL治療結(jié)石并發(fā)腎絞痛有其合理性： 腎絞痛發(fā)作時，表明結(jié)石在輸尿管內(nèi)移動，結(jié)石與輸尿管粘膜間可產(chǎn)生新的空隙，局部的炎癥和水腫較輕，加之引起紋痛的結(jié)石一般體積較小，這都有利于擊碎結(jié)石。結(jié)石被粉碎后梗阻解除，疼痛即可緩解。 沖擊波療法本身具有鎮(zhèn)痛作用。根據(jù)“門控”理論，使用刺激物觸發(fā)疼痛的方式對軸突進(jìn)行強(qiáng)刺激后可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。另外，沖擊波可能通過直接的機(jī)械效應(yīng)改變局部細(xì)胞膜的通透性，沖擊波的壓力成分改變了離子通道，導(dǎo)致細(xì)胞膜分子間距增大，使神經(jīng)膜的極性發(fā)生變化，最終通過抑制去極化作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。,輸尿管結(jié)石SWL的最佳適應(yīng)證是小干1cm的結(jié)石。在SWI前一般不必清潔腸道，以免加重患者的痛苦。患者在接受300800次沖擊后腎絞痛即可緩解。治療過程中要注意仔細(xì)觀察，結(jié)石粉碎即可，避免過量沖擊，一般都能達(dá)到及時止痛和排石的雙重目的。急診SWL期間，常規(guī)應(yīng)用抗生素來預(yù)防尿路感染，氨芐青霉素具有一定的輸尿管解痙作用可以作為首選。,輸尿管鏡取石,對于大于1cm的輸尿管結(jié)石，應(yīng)首選輸尿管鏡取石。在國外，由于輸尿管鏡取石在費(fèi)用上低于SWL，雖其需要麻醉、住院且有輸尿管損傷風(fēng)險等等，但因成功率略高于SWL，所以在治療遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石時（髂血管以下水平）有時也被作為首選療法。在輸尿管取石之后，均應(yīng)放置輸尿管導(dǎo)管，即使取石失敗，但對控制腎絞痛仍可起到有效的止痛作用。,1受體阻滯劑,近年來，以1受體阻滯劑為代表的藥物排石療法（MET)頗受國外泌尿界關(guān)注研究表明，輸尿管存在和腎上腺素受體，主要是受體，受體又可分為1和2受體。根據(jù)受體的選擇性分布，1又可進(jìn)一步分為3個亞型。1A位于近段尿道、前列腺和膀胱出口；1B位于血管平滑肌；1D分布于逼尿肌和遠(yuǎn)段輸尿管。受體尤其是1受體）在遠(yuǎn)段輸尿管的生理方面起重要作用。去甲腎仁腺索是一個主要的。受體激動劑，對輸尿管起著正性變時效應(yīng)，因而可增加其蠕動頻率。它還可誘發(fā)正性收縮能效應(yīng)，增強(qiáng)肌張力，而且在大劑量時可致輸尿管完全收縮，因而刺激a受體，可減少尿流通過輸尿管的容量。在已知的亞型中，1D受體對逼尿肌收縮和遠(yuǎn)段輸尿管痙攣所起的作用最強(qiáng)，尤其是壁段輸尿管。,在理論上，因?yàn)楸诙伪颇蚣」艿缹Y(jié)石的移動阻礙最大，所以1受體是最理想的治療靶點(diǎn)。1受體阻滯劑可作用于前列腺和膀胱頸，因此目前已被首選用來治療下尿路癥狀（LUTS)。其中坦索羅辛可選擇性作用于1B和1D，是一種治療前列腺增生和前列腺炎的常用藥物。由于1受體阻滯劑可抑制壁段輸尿管張力，而且亦可降低其蠕動頻率和幅度，這樣，就可降低壁段輸尿管壓力，增強(qiáng)尿液傳輸能力?；谑荏w的特異性，自1999年起，國外有人用坦索羅辛治療梗阻性下段輸尿管結(jié)石，它可增加尿流脈沖，相應(yīng)增加結(jié)石上方的壓力，同時還可減弱輸尿管蠕動，相應(yīng)降低結(jié)石下方壁段的阻力?？傮w作用是在結(jié)石周圍的壁段建立了一個壓力梯度，最終形成了一個較強(qiáng)的推斥力來促使結(jié)石排出。后來的大量臨床報(bào)道表明，坦索羅辛對于促排下段輸尿管結(jié)石是有效的。,萘哌地爾（那妥）是另一種1受體阻滯劑，而且與1D受體結(jié)合力最強(qiáng)，而坦索羅辛與1A受體結(jié)合力最強(qiáng)。因此，理論上推測萘哌地爾亦可能具有對下段輸尿管結(jié)石的排石作用。根據(jù)筆者最近的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照的臨床研究。初步結(jié)果表明，萘哌地爾能夠促進(jìn)下段輸尿管結(jié)石排出，與對照組相比，結(jié)石排出率分別為85和40。,小結(jié),腎絞痛的診斷由于多普勒超聲、CT平掃、磁共振尿路造影等新方