中醫(yī)診斷學,一、聽聲音 音啞與失音、太息。 定義-發(fā)聲嘶啞者為音啞；欲語無聲著為失音。兩者病因病機基本相同。太息指情志抑郁、胸悶不暢時發(fā)出的長吁或短嘆。 臨床意義 音啞與失音：1.新病屬實證（金實不鳴）外感風寒（風熱），肺氣不宣，清肅失職。 2.久病屬虛（金破不鳴）精氣內(nèi)傷，津枯肺損，聲音難出。,聞 診,聽聲音,譫語：神志不清，語無倫次，聲高有力。為熱擾心神，屬熱證、實證。多見于溫熱病熱入心包或傷寒陽明腑實證。 鄭聲：神志不清，語言重復，聲音低微。為心氣大傷，精神散亂之虛證。 獨語：自言自語，喃喃不休，見人則止，首尾不續(xù)。多見于心氣不足、神失所養(yǎng)之虛證，或氣郁生痰，蒙蔽心竅，見于癲病和郁證。,咳嗽：為肺失宣降，肺氣上逆。有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽，有痰有聲為咳嗽。 咳聲緊悶為寒濕；咳聲清脆多屬燥熱 夜間咳甚為肺腎陰虛。 咳嗽無力咳出白沫為肺虛；咳聲不揚兼咯黃稠痰屬肺熱。 咳聲持續(xù)片刻多屬風；咳聲陣法，發(fā)則連聲不絕，涕淚皆出，咳后有雞鳴樣回聲者為頓咳或百日咳。 咳聲如犬吠樣為白喉，多屬肺腎陰虛，火毒攻喉。,聽聲音,喘：呼吸困難，氣息急迫，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥。分為實喘和虛喘。 哮：呼吸喘促而喉間有哮鳴音，聲高斷續(xù)，常時發(fā)時止，纏綿難愈。內(nèi)有痰飲宿疾，復感外邪而引動伏痰而發(fā)。 短氣：呼吸急促，不足以息，數(shù)而不能接續(xù)，氣雖急而不伴痰鳴，似喘而不抬肩。虛證：肺氣不足或元氣大傷；實證：痰飲、氣滯、瘀血阻于胸腹。,聽聲音,嘔吐：指飲食物、痰涎從胃中上涌，由口而吐出的癥狀。是胃失和降，胃氣上逆的表現(xiàn)。 呃逆：是胃氣上逆，從咽喉部發(fā)出的一種不由自主的沖擊聲，聲短而頻，呃呃作響。因外感或內(nèi)傷，氣滯、痰飲、或偶感風寒、飲食刺激所致。 噯氣：即“打飽嗝”，多見于飯后，氣體由胃向上出于喉間而發(fā)出的聲響。,聽聲音,口氣：口中酸臭味伴食欲不振，脘腹脹滿者為胃腸積滯。口中臭穢多屬胃熱，也見于口腔不潔?？跉飧艋蚣婵瘸瞿撗叨鄬賰?nèi)有潰腐膿瘍。若口臭穢難聞，牙齦腐爛，為牙疳。 病史氣味異常：血腥味為出血、便血。腐敗味為瘡瘍化膿。尸臭味為臟腑衰敗。爛蘋果味為消渴患者晚期酮癥酸中毒者。尿騷味為水腫晚期病人。,嗅氣味,問診,問診是醫(yī)生通過對病人或陪診者進行有目的的詢問，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀及其他一切與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的一種方法。,第一節(jié) 問診的意義及方法,一、問診的意義 彌補其他三診的不足，以利于全面、系統(tǒng)收集病情資料 起到心理治療的目的,第一節(jié) 問診的意義及方法,二、問診的方法及注意事項 環(huán)境安靜，聚精會神 態(tài)度和藹，激發(fā)信心 語言通俗，慎用術(shù)語 重點全面，系統(tǒng)全面 必要提示，避免暗示,第二節(jié)問診的內(nèi)容,問診的內(nèi)容,一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚 況、職業(yè)、發(fā)病節(jié)氣、出生地、常住 地、單位等 主訴：包括就診時的主要癥狀、體征及持續(xù)時間 現(xiàn)病史：包括發(fā)病情況、病變過程、診治情況 既往史：包括既往健康、患病情況 個人生活史：包括生活經(jīng)歷、飲食起居、精神情 志、婚育狀況 家族史：包括患者直系親屬的健康與患病情況,問診的內(nèi)容,一、一般情況 包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、發(fā)病節(jié)氣、出生地、常住地、單位等,問診內(nèi)容,二、主訴 主訴患者就診時的主要癥狀、體征及其持續(xù)時間。,主訴,癥狀（體征）,部位 性質(zhì) 程度 時間,問診內(nèi)容,三、現(xiàn)病史 現(xiàn)病史-是指病問診內(nèi)容人從起病到此次就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及診治的經(jīng)過。,現(xiàn)病史,發(fā)病情況 病變過程 診治經(jīng)過 現(xiàn)在癥狀,問診內(nèi)容,四、既往史 既往史-又稱過去病史，主要包括病人平素身體健康狀況，以及過去患病情況,五、個人生活史 個人生活史-主要包括生活經(jīng)歷、精神情志、飲食起居、婚姻生育等。,問診內(nèi)容,六、家族史 家族史-是詢問病人的家庭成員，包括父母、兄弟姐妹、愛人、子女等人的健康和疾病情況。必要時應注意詢問直系親屬的死亡原因,第三節(jié)問現(xiàn)在癥,問現(xiàn)在癥是指對患者就診時所感到的痛 苦和不適，以及與其病情相關(guān)的全身情 況進行詳細詢問。,一問寒熱二問汗，三問頭身四問便， 五問飲食六胸腹，七聾八渴及睡眠， 九問舊病十問因，再兼服藥參機變， 婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見， 再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。,問現(xiàn)在癥,惡寒感到寒冷，加衣被或近火取暖 仍不能緩解 惡風遇風覺冷，避之則緩，較惡寒 為輕 畏寒感到寒冷，加衣被或近火取暖 能緩解,寒怕冷,一、問寒熱,熱發(fā)熱-指患者的體溫升高或體溫不高，但自覺全身或 局部發(fā)熱者。,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱 常見的寒熱癥狀類型： 寒熱并見（惡寒發(fā)熱）,寒熱,但寒不熱 但熱不寒,寒熱往來,寒熱獨見,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱 (一)惡寒發(fā)熱病人在惡寒的同時，出現(xiàn)發(fā)熱（體溫升高），多見于外感病的初期階段。,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱 (三)但熱不寒 病人只感發(fā)熱，不覺怕冷，甚或反惡熱者。多屬陽盛或陰虛所致里熱證。,但熱不寒,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱 (三)但熱不寒潮熱,陽明潮熱,濕溫潮熱,陰虛潮熱,熱勢較高，常于日晡之時（即申時，為下午35時）明顯,身熱不揚（肌膚初捫不覺熱，捫之稍久即感灼手），午后尤甚,午后或入夜低熱，自覺其熱自骨內(nèi)向外蒸發(fā),陽明腑實證，因邪熱入里，與胃腸糟粕互結(jié),濕遏熱伏，熱在濕中，難以透達,陰液虧虛，陰不制陽，虛熱內(nèi)生,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱 (三)但熱不寒微熱,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,一、問寒熱 (四)寒熱往來邪正交爭于半表半里,發(fā)無定時,發(fā)有定時,見于傷寒少陽病。,寒熱往來,寒熱往來，交替而作，發(fā)無時間規(guī)律。,寒戰(zhàn)和高熱交替發(fā)作，發(fā)有規(guī)律，一日一作，或兩、三日一作。伴有劇烈頭痛，口渴多汗等癥，見于瘧疾病。,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,二、問汗 問汗是指詢問病人有無汗出異常的情況。,陽氣 （動力）,津液 （物質(zhì)基礎）,蒸化,玄府（汗孔） （門戶）,汗,異常汗出,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,二、問汗 （二）有汗全身有汗,全身 有汗,表證有汗,表熱證風性開泄，熱性升散，熱蒸津 液外泄,外感表虛證風性開泄，玄府開張，腠 理不密，津液外泄,里證有汗,自汗日間汗出，動則尤甚氣虛或陽虛,盜汗睡時汗出，醒則自止陰虛火旺,大汗,蒸蒸發(fā)熱，汗出不已里實熱證,冷汗淋漓，神昏肢冷亡陽,戰(zhàn)汗惡寒戰(zhàn)栗而后汗出傷寒邪正劇爭,二、問汗 （二）有汗局部有汗,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,頭汗,頭面汗多，兼面赤心煩，口渴舌紅上焦邪熱,頭汗兼身重脘痞，舌紅苔膩中焦?jié)駸?頭額冷汗如珠，四肢厥冷，脈微欲絕亡陽,頭汗如油，高熱煩渴，脈細數(shù)疾亡陰,心胸汗虛證（心脾兩虛或心腎不交）,手足心汗脾胃病或易緊張,陰部汗下焦?jié)駸?半身汗邪阻經(jīng)絡，氣血運行不周,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛 （一）問疼痛的性質(zhì) 脹痛疼痛帶有脹滿的感覺氣滯作痛 頭目脹痛肝陽上亢或肝火上炎 刺痛疼痛尖銳如針刺之感瘀血 竄痛疼痛的部位游走不定，或走竄攻痛 氣滯（胸脅脘腹疼痛而走竄不定）、 行痹（肢體關(guān)節(jié)疼痛而游走不定） 冷痛疼痛伴有冷感，痛而喜暖寒證,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛 （一）問疼痛的性質(zhì) 灼痛疼痛伴有灼熱感，痛而喜涼熱證 重痛疼痛伴有沉重感濕邪困阻氣機 悶痛疼痛帶有滿悶、憋悶的感覺痰濁阻 肺或痰濁痹阻心脈 絞痛疼痛劇烈如刀絞一般，難于忍受瘀 血、氣滯、結(jié)石、蟲積、寒邪等阻閉 或凝滯氣機,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛 （一）問疼痛的性質(zhì) 掣痛（引痛、徹痛）疼痛而有抽掣牽引感 筋脈失養(yǎng)而拘急或經(jīng)脈阻滯不通 痠痛疼痛伴有痠楚不適感風濕侵襲，氣血 運行不暢或腎虛、氣血不足，組織失養(yǎng) 隱痛痛勢較緩，尚可忍耐，綿綿不休 空痛疼痛帶有空虛之感,虛證,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛 （二）問疼痛的部位頭痛,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛 （二）問疼痛的部位胸痛,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛 （二）問疼痛的部位脅痛,脹痛，情緒抑郁或急躁易怒,脹痛，納呆厭食，身目發(fā)黃,灼痛，頭暈面赤,刺痛，或脅下觸及腫塊，固定而拒按,脅肋飽滿脹痛，咳唾痛劇者,脅痛性質(zhì)兼癥,肝郁氣滯,肝膽濕熱,肝膽火盛,肝血瘀阻,飲停胸脅之懸飲病,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛 （二）問疼痛的部位脘痛,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛 （二）問疼痛的部位腹痛,大腹隱痛，喜溫喜按,小腹脹滿而痛，小便不利,小腹脹痛或刺痛，隨月經(jīng) 周期而發(fā),少腹冷痛，牽及外陰,腹痛部位性質(zhì),脾胃虛寒,膀胱氣滯,胞宮氣滯血瘀,寒滯肝脈,2019/8/30,37,可編輯,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛 （二）問疼痛的部位背痛,風寒之邪客于太陽經(jīng)脈,風濕阻滯，經(jīng)氣不利,督脈損傷,肩背疼痛者,背痛連項者,脊痛不可俯仰者,背痛,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛 （二）問疼痛的部位腰痛,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,三、問疼痛 （二）問疼痛的部位四肢痛,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,四、問頭身胸腹 （一）頭暈,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,四、問頭身胸腹 （二）胸悶,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,四、問頭身胸腹 （三）心悸,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,四、問頭身胸腹 （四）脅脹,（五）脘痞脾胃氣滯,（六）腹脹,臌脹腹脹如鼓，皮色青黃，腹壁青筋暴露,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,五、問耳目 （一）問耳耳鳴,耳鳴,突發(fā)耳鳴，聲大如潮聲，按之鳴聲不減或加重 實證，肝膽火盛,漸覺耳鳴，聲小如蟬鳴，按之鳴聲減輕或暫停 虛證，肝腎虧虛，肝陽上亢；腎精不足,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,五、問耳目 （一）問耳耳聾,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,五、問耳目 （一）問耳重聽,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,五、問耳目 （二）問目,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,五、問耳目 （二）問目,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,六、問睡眠 靈樞口問：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑； 陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！?第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,六、問睡眠,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,六、問睡眠 （一）失眠,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,六、問睡眠 （二）嗜睡,困倦嗜睡，頭目昏沉，胸悶脘痞，肢體困重 痰濕困脾,飯后嗜睡，兼神疲倦怠，食少納呆 中氣不足，脾失健運,嗜睡而精神疲憊，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脈微 心腎陽衰,嗜睡,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （一）口渴與飲水口不渴飲,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （一）口渴與飲水口渴欲飲,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （一）口渴與飲水渴不多飲,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （二）食欲與食量食欲減退,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （二）食欲與食量消谷善饑,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （二）食欲與食量饑不欲食,饑不欲食雖有饑餓感，但不欲食， 或進食不多 胃陰不足，虛火內(nèi)擾,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （二）食欲與食量偏嗜食物,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,七、問飲食口味 （三）口味,口淡脾胃氣虛證、寒證 口苦肝膽火旺濕熱內(nèi)蘊所致火邪炎上、膽氣上逆 口甜脾胃濕熱證或脾虛證 口酸肝胃郁熱證、肝胃不和證、飲食停滯證 口咸腎虛證、寒水上泛證 口澀燥熱傷津或臟腑陽熱偏盛，氣火上逆 口粘膩濕濁停滯痰飲食積,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 大小便的性狀、顏色、氣味 二便的時間 便量多少 排便次數(shù) 排便感覺 兼有癥狀,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （一）大便,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （一）大便便次異常,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （一）大便便次異常,第三節(jié) 問現(xiàn)在癥,八、問二便 （一）大便便質(zhì)異常,第三