新生兒CPAP的應用及生命體征的正常值,一,一,一,概述,持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）在20世紀30年代首次應用于臨床，至今已得到廣泛應用。 其作用是增加跨肺壓力，擴張肺泡，增加功能殘氣量（FRC)，改善肺順應性和通氣/血流比值（V/Q),使氣道直徑增加，減少肺表面活性物質(zhì)的消耗等，已廣泛應用于臨床。,定義,持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是指對有自主呼吸的患兒在整個呼吸周期（吸氣及呼氣相）均提供一定的正壓，以保持氣道處于一定的擴張狀態(tài)，這種氣道擴張壓稱為持續(xù)氣道正壓（CPAP）。,作用機制,使患兒在吸氣、呼氣相均保持氣道內(nèi)有一定正壓的經(jīng)過加溫濕化的新鮮氣流，從而達到以下作用： 使萎陷的肺泡擴張，增加功能殘氣量，減少肺內(nèi)動靜脈分流，提高氧合能力，改善換氣功能，升高PaO2 克服呼吸道阻力，增加潮氣量，減少呼吸功消耗，改善通氣功能，降低PaCO2 減少肺泡毛細血管淤血及滲出，減輕肺淤血水腫 保持呼吸道暢通，穩(wěn)定胸廓框架結(jié)構(gòu)，刺激肺牽張感受 器，防止呼吸道、胸廓塌陷及氣道阻塞導致的早產(chǎn)兒呼吸暫停,連接裝置,Bubble CPAP 連接裝置,使用方法,NCPAP連接方式 鼻塞式： 導管有直式和彎式 放置于鼻腔內(nèi)的導管長度約0.51.0cm 鼻塞的固定方法非常重要 常用嬰兒頭部戴帽用帶子把兩者連接起來 鼻罩式：,預調(diào)參數(shù) 將最初壓力調(diào)到46cmH20 供氣流量應大于通氣量的3倍，即68ml/kg 呼吸次數(shù) /min 3，一般供氣流量為 57L/min， FiO2 與給CPAP以前相同，或0.4-0.6 30分鐘后測定血氣，同時監(jiān)測病情變化,調(diào)節(jié)方法 用CPAP后PaO2仍低，可逐漸增加壓力。每次以 12cmH2O 的梯度提高, 最高壓力不宜超過8cmH20 同時可按0.050.10 的幅度提高FiO2 也可將壓力保持在 56cmH2O不變，僅提高 FiO2，使PaO2 達到5080mmHg,調(diào)節(jié)方法 若PaO2不能維持50mmHg以上，改用機械通氣 若PaO2持續(xù)穩(wěn)定，應逐漸降低FiO2, 每次遞減0.05 當 FiO2 0.40 時 ，PaO2 仍維持在5080mmHg，可按每次lcmH2O 的梯度遞減壓力 直至降低到23cmH2O,CPAP的撤離 當CPAP為2-3cmH2O 病情穩(wěn)定及血氣保持正常1小時以上 可撤離CPAP，改用頭罩吸氧 Fi02調(diào)高0.050.10, 以維持正常功能殘氣量，防止Pa02 降低 然后根據(jù)患兒病情及血氣情況，緩慢降低 Fi02，直至呼吸空氣后，撤去頭罩,適應癥,適用于有自主呼吸、吸入FiO2在0.4-0.6時，PaO250-60 mmHg、PaCO2 50-70mmHg,并具備以下條件者： 患兒呼吸頻率增快、三凹征、呻吟、紫紺或蒼白、有明顯的激惹現(xiàn)象 胸部X線表現(xiàn)為彌漫性細顆粒陰影、多發(fā)性肺不張、支氣管充氣征、肺水腫、毛玻璃樣改變和肺膨脹不全等,治療呼吸窘迫綜合征NRDS： NRDS 患兒肺順應性降低，引起肺泡萎陷，功 能殘氣量、動脈血氧分壓下降。 CPAP 的作用機制主要是使肺泡穩(wěn)定擴張, 增加肺功能殘氣量, 改善氧合 。 輕中度NRDS 可以使用鼻塞CPAP(nCPAP)， 一般開始應用的氣道壓力為 46cmH20。,如病情需要可每次調(diào)高1-2cmH20，一般不超過 8 cmH20，預防肺損傷。 CPAP 過高可使肺泡過度擴張,降低了肺順應性和肺泡通氣,影響靜脈回心血流量和心搏出量, 反而使血氧分壓減少和二氧化碳潴留 當CPAP已高 ,吸入氧濃度大于0.6,Pa0250mmHg, 應及時給予機械通氣。,2019/8/31,15,可編輯,禁忌癥,肺氣腫：肺氣腫患兒肺泡已明顯擴張,如再增加氣道正壓，有使肺泡破裂的危險 氣胸:應用 CPAP 可使肺泡破裂處加大或更不易閉合 使用CPAP時心搏出量減少,故休克、循環(huán)血量不足時應慎用 腹脹：CPAP 可抑制胃腸蠕動,使胃腸脹氣,而且氣道正壓可將氣體壓向胃內(nèi),引起腹脹,嚴重者可引起穿孔，故腹脹患兒應屬禁忌 呼吸淺表而無有效呼吸者,禁忌癥,未經(jīng)治療的先天性膈疝，應用可出現(xiàn)腹脹，進一步壓迫胸腔臟器 新生兒持續(xù)肺動脈高壓 顱內(nèi)壓力20mmHg 面部、口腔、食道、和顱骨近期做過外科手術(shù)或受過 傷 急性鼻竇炎、鼻出血 已知或懷疑有鼓膜破裂或其他中耳疾病 體重小于1000克的早產(chǎn)兒 呼吸衰竭晚期或中樞性呼吸衰竭,并發(fā)癥及預防,氣壓傷,CPAP相對比機械通氣安全,機械通氣所發(fā)生的氣胸是CPAP的3倍。 CPAP壓力過高,可導致肺靜態(tài)順應性下降,肺氣壓傷的發(fā)生,與CPAP壓力直接相關(guān)。 壓力達到順應性曲線上升緩慢部分時,潮氣量減少 。 根據(jù)肺部病變情況及肺順應性變化,及時調(diào)整CPAP壓力 , 預防和減少氣壓傷的發(fā)生。,腹脹： 經(jīng)鼻塞或鼻咽 CPAP 治療的新生兒，由于容易吞入空氣而引起腹脹 ，嚴重者可阻礙膈肌運動而對呼吸造成影響。 腹脹在出生體重較輕的早產(chǎn)兒尤其多見，可能與早產(chǎn)兒腸蠕動功能不成熟有關(guān)。 為防止 腹脹 , 可置胃管排氣,鼻粘膜損傷 鼻塞固定過緊 , 可壓迫鼻粘膜，引起局部粘膜和皮膚損傷 鼻塞不要固定過緊，每2小時放松一次 定時檢查鼻塞位置是否正常,對心血管功能的影響 如 CPAP 過高, 胸腔內(nèi)的壓力也隨之增加，可使血流淤積在肺的毛細血管床中。 肺過度膨脹也可以使肺血回流到右心室減少，肺血管阻力增加, 引起心輸出量減少。 血流通過卵圓孔發(fā)生右向左分流。 根據(jù)患兒病情調(diào)節(jié)合適的CPAP壓力,二氧化碳潴溜 由于CPAP增加氣道阻力， 使CO2排出困難， 可能會發(fā)生CO2潴溜 根據(jù)患兒病情選擇合適的壓力， 并定時監(jiān)測血氣分析,護理要點,調(diào)節(jié)好患兒體位，連接好CPAP裝置，尤其要放置好鼻塞位置，鼻塞不宜過緊，每兩小時應放松一次.以防止鼻塞固定過緊壓迫局部，造成鼻粘膜、鼻中隔組織壞死. 調(diào)節(jié)好CPAP壓力及吸氧濃度，使患兒經(jīng)皮測血氧飽和度和血氣維持在正常范圍之內(nèi)，并做好記錄。 根據(jù)患兒病情需要，一般2-4小時進行一次口咽部、鼻腔吸痰，同時可備復蘇囊正壓給氧。,護理要點,進行CPAP時，為防止空氣進入胃內(nèi)引起腹脹，使膈肌上升而影響呼吸，必要時插胃管行胃腸減壓。 .及時發(fā)現(xiàn)和糾正CPAP裝置的故障，做好呼吸回路管道和接頭的消毒。每次使用后對儀器進行終末清潔消毒（呼吸回路管道一用一消毒，長期使用者每周更換一次） 將患兒置輻射臺或暖箱中保暖，保持患兒的適中溫度。 使用CPAP過程中，嚴格遵守消毒隔離制度，加強手衛(wèi)生，防止醫(yī)源性感染。 嚴觀病情變化，做好記錄。,CPAP療效判斷,顯效：患兒安靜，呼吸平穩(wěn)，面色紅潤，反應好，心音有力，四肢溫暖，肌張力正常，SaO290% 好轉(zhuǎn)：患兒安靜，呼吸淺促，偶有呼吸暫停，面色紅潤，唇周發(fā)紺改善，四肢涼，肌張力正常， SaO285% 無效：臨床癥狀無改善，血氣結(jié)果無改善,CPAP的操作流程,1.先接上主機和空壓機電源。 2 .加蒸餾水，一般加到最大刻度以下一橫指那位置。 3 .開空壓機電源開關(guān)，當壓力表指針達到綠色范圍時候會聽到主機有報警聲，那是正?，F(xiàn)象，然后接上氧氣后報警聲音會自動消掉，如果沒有消音唯一的原因就是兩邊氣源壓力不平衡，要檢查空壓機壓力指針到了綠色范圍沒有，如果空氣壓力正常的話，就是氧氣壓力有問題，可能壓力太低或者太高，要調(diào)節(jié)平衡好就行，兩邊壓力差不要超過1MPa。 4. 就是開主機電源，再打開左上角加熱開關(guān)。 5. 接上病人的呼吸回路跟鼻塞。 6. 調(diào)節(jié)通氣調(diào)節(jié)流量、氧氣濃度和通氣的CPAP壓力，由PEEP調(diào)節(jié)閥來調(diào)節(jié)；如果要手動通氣再調(diào)節(jié)下面的平臺壓調(diào)節(jié)閥，如果不需要的話把平臺壓調(diào)節(jié)閥調(diào)到最小的位置。 7 .停止使用CPAP，予人機分離后，先關(guān)濕化加熱開關(guān)，再關(guān)主機電源開關(guān)，再關(guān)氧氣最后關(guān)壓縮機。 8. 病人回路、濕化瓶可以浸泡、熏蒸、高