腦血管疾病及藥物治療 Cerebrovascular Disorders,北醫(yī)三院藥劑科 劉芳 2008年11月,腦血管疾病已經(jīng)成為中國(guó)人口的第2位死亡原因，目前每年約150萬(wàn)腦血管病患者死亡。 中國(guó)現(xiàn)有腦血管病患者600700萬(wàn)人，每年新發(fā)病200萬(wàn)人。 在存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動(dòng)能力，其中重度致殘者約占40%。 全國(guó)每年因本病支出接近200億元人民幣。,主要內(nèi)容,概述 短暫性腦缺血發(fā)作及藥物治療 腦梗死及藥物治療 腦血管病的并發(fā)癥,*：掌握 ：熟悉 其他：了解,腦的概述,人體最重要的器官，功能復(fù)雜，耗能多。 人體最脆弱的器官，中斷腦血供幾分鐘就可造成不可逆的傷害。,腦的概述,1.第一軀體運(yùn)動(dòng)區(qū),8.語(yǔ)言區(qū),6.嗅覺(jué)區(qū),3.視區(qū),4.聽(tīng)區(qū),7.味覺(jué)區(qū),2.第一軀體感覺(jué)區(qū),腦部血供特點(diǎn),兩條供血途徑：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈* 側(cè)支循環(huán)豐富：Willis環(huán)（基底動(dòng)脈環(huán)） 血供豐富：占心輸出的1/5，約800ml/分鐘,椎動(dòng)脈,基底動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈,大腦前動(dòng)脈,前交通支,后交通支,圖. 腦部各動(dòng)脈分支及來(lái)源,圖. 腦部各動(dòng)脈分支及來(lái)源,腦動(dòng)脈側(cè)面觀,腦血流調(diào)節(jié),自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制：運(yùn)動(dòng)，倒立，高血壓等，腦血流仍保持800ml/分鐘 氧和二氧化碳的調(diào)節(jié)作用：血中二氧化碳增多，或氧分壓減少，腦血管擴(kuò)張,腦血管病的分類,腦血管病也稱腦卒中 stroke，brain attack 分為,短暫性腦缺血發(fā)作,腦梗死,缺血性,出血性,腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦栓塞,腦血栓形成,不同類型腦血管病的臨床特征,腦血栓形成,腦栓塞,腦出血,腦血管病主要發(fā)病原因,血管壁病變:70%動(dòng)脈粥樣硬化； 其它: 炎癥 、外傷、腫瘤、血液成分的改變等； 血液粘滯度增高:高血脂、高血糖、紅細(xì)胞增多癥、白血病等； 凝血機(jī)制改變:血小板減少、血友病、DIC等； 血液流變學(xué)改變:高血壓，收縮壓或舒張壓增高和腦血管病危險(xiǎn)性成線性關(guān)系；低血壓； 心功能不全,腦血管病主要危險(xiǎn)因素,生理因素：年齡 性別 遺傳 病理因素：高血脂 高血壓 糖尿病 心臟病高同型半胱氨酸血癥 凝血病/高凝狀態(tài)頸動(dòng)脈狹窄 其它：吸煙 飲酒 肥胖 藥物,年齡對(duì)腦血管病發(fā)病的影響,高血壓,高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素*。 腦卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關(guān)系。 在控制了其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49%；舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加46%。,心臟病,各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)。 無(wú)論在何種血壓水平，有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)都要比無(wú)心臟病者高2 倍以上。 對(duì)缺血性卒中而言，高血壓性心臟病和冠心病者其相對(duì)危險(xiǎn)度均為2.2，先天性心臟病為1.7。 心房纖顫是腦卒中的一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素。循證醫(yī)學(xué)研究資料已經(jīng)確定對(duì)其進(jìn)行有效的治療可以預(yù)防卒中的發(fā)生。,糖尿病,糖尿病是腦血管病重要的危險(xiǎn)因素。 流行病學(xué)研究表明在糖尿病高發(fā)的歐美國(guó)家，糖尿病是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加2倍。 1999 年國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病使腦卒中的患病危險(xiǎn)增加2.6 倍，其中缺血性卒中的危險(xiǎn)比對(duì)照組增加3.6 倍。 腦血管病的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有關(guān)。 因此，應(yīng)重視對(duì)糖尿病的預(yù)防和控制。,血脂異常,大量研究已經(jīng)證實(shí)血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低與心腦血管病有密切關(guān)系。 近期國(guó)內(nèi)外有不少研究表明，應(yīng)用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率。,吸 煙,經(jīng)常吸煙是一個(gè)公認(rèn)的缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。其主要影響全身血管和血液系統(tǒng)。 吸煙是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)度隨吸煙量而增加。大量前瞻性研究和病例對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度約為2.55.6。 長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。,飲酒,人群研究證據(jù)已經(jīng)顯示，酒精攝入量對(duì)于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性。但對(duì)于缺血性卒中的相關(guān)性目前仍然有爭(zhēng)議。 長(zhǎng)期大量飲酒和急性酒精中毒是導(dǎo)致腦梗死的危險(xiǎn)因素。,卒中,高血壓,種族,吸煙,遺傳,糖尿病,性別,高血脂,年齡,心臟病,可干預(yù)的危險(xiǎn)因素,高同型半胱氨酸,對(duì)危險(xiǎn)因素的干預(yù),高危者控制：二級(jí)預(yù)防 群體控制：一級(jí)預(yù)防,常見(jiàn)腦血管疾病及藥物治療,短暫性腦缺血發(fā)作,Transient Ischemic Attack,TIA 定義*：指某一區(qū)域腦組織因血液供應(yīng)不足導(dǎo)致其功能發(fā)生了短暫的障礙。,TIA發(fā)病機(jī)理,微栓子學(xué)說(shuō) 腦血管痙攣 血高凝狀態(tài)學(xué)說(shuō),TIA 臨床特點(diǎn),突然發(fā)作 病程短：一般1015 分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)24 小時(shí)； 恢復(fù)完全：不遺留任何癥狀和體征 易復(fù)發(fā)，常反復(fù)發(fā)作,TIA 臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：對(duì)側(cè)單肢無(wú)力，對(duì)側(cè)感覺(jué)異常和減退，視覺(jué)癥狀 椎動(dòng)脈系統(tǒng)：眩暈，猝倒，視力視野癥狀，共濟(jì)失調(diào),TIA 輔助檢查,腦部影像學(xué)檢查多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)； 經(jīng)常發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，脂質(zhì)代謝紊亂和血粘度增高的證據(jù)。,輔助檢查的目的在于確定或排除可能需要特殊治療的TIA 的病因，并尋找可改善的危險(xiǎn)因素以及判斷預(yù)后。,TIA 治療目標(biāo)*,近期目標(biāo)：恢復(fù)足夠的腦血流 遠(yuǎn)期目標(biāo)：阻止再發(fā)作 最終目標(biāo)：阻止腦梗死的發(fā)生,TIA患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性,TIA患者,TIA 藥物治療（一）,控制危險(xiǎn)因素 動(dòng)脈硬化 心臟疾患 高血壓病 糖尿病 高脂血癥 頸椎病椎動(dòng)脈型,TIA 藥物治療*（二）,抗血小板聚集 抗凝治療 降纖治療 改善血循環(huán),血小板聚集在缺血性腦血管病中的作用,在腦血栓形成過(guò)程中，血小板參與了主要反應(yīng)； 在血栓形成早期，有抑制纖溶的作用。,TIA 抗血小板聚集藥,抗血小板聚集藥阿斯匹林,機(jī)制：抑制血小板環(huán)加氧酶，減少血栓素A2合成 用法：50300mg/天，頓服 CAST研究：160mg /天 療效：對(duì)于有心腦血管病史的患者，阿司匹林可有效地預(yù)防TIA和卒中發(fā)作。 病人教育：注意消化道出血的早期征象，如黑便； 把正在服用阿司匹林的情況告知其他醫(yī)生；手術(shù)前后7天停服。,抗血小板聚集藥雙嘧達(dá)莫,機(jī)制：抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中cAMP增多，后者抑制TXA2形成、增加PGI2活性。 用法：100mg，一天4次。 療效：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用，療效不明顯；和阿司匹林合用，效果可能優(yōu)于阿司匹林單用（歐洲推薦）。,抗血小板聚集藥噻氯匹啶,機(jī)制：干擾ADP誘導(dǎo)的血小板聚合作用 用法：250mg，一天2次 療效：在有缺血性腦血管病史的患者中，可有效預(yù)防TIA和卒中發(fā)作。血液系統(tǒng)的不良反應(yīng)和相對(duì)較高的費(fèi)用限制了其應(yīng)用。目前噻氯匹啶僅用于阿司匹林治療失敗者，或由于過(guò)敏及消化道出血不能耐受阿司匹林， 不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)；皮疹；出血時(shí)間延長(zhǎng)；嚴(yán)重，中性粒細(xì)胞減少，用藥初期2個(gè)月內(nèi)應(yīng)每?jī)芍苓M(jìn)行1次血常規(guī)檢查。,抗血小板聚集藥氯吡格雷,機(jī)制：化學(xué)結(jié)構(gòu)同噻氯匹啶類似，可抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚合作用。 療效：對(duì)于預(yù)防各種血栓事件，可能比阿司匹林有效性和安全性更高。應(yīng)用阿司匹林無(wú)效或不能耐受的患者，可考慮選用氯吡格雷。,TIA 抗血小板藥物治療建議*,大多數(shù)TIA 患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50300mg/d。 也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑（片劑或膠囊），2 次/d。 有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，75mg/d。 如果使用噻氯匹定，在治療過(guò)程中應(yīng)注意檢測(cè)血常規(guī)。 頻繁發(fā)作TIA 時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。,TIA 抗凝治療,減少TIA發(fā)作頻率，防止腦卒中發(fā)生 藥物 肝素鈉 華法林 低分子肝素 新抗凝 雙香豆素,TIA 抗凝藥物應(yīng)用建議,抗凝治療不作為常規(guī)治療。 對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA 患者，推薦使用抗凝治療 TIA 患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。,TIA降纖藥物,可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療: 存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高 頻繁發(fā)作,TIA 改善血循環(huán),原理：一部分TIA發(fā)作可能和腦血管痙攣有關(guān) 藥物： 鈣通道阻滯劑：腦益嗪(Cinnarizine) 、氟桂嗪(Flunarizine) 、尼卡地平(Nicardipine) 、尼莫地平(Nimodipine) 己酮可可堿(Pentoxifylline) 氫化麥角堿(Dihydroergoxine),病 例,JS，男，55歲，于昨日突感右臂麻木，伴言語(yǔ)不清，癥狀持續(xù)約15分鐘，迅速緩解。無(wú)眩暈、惡心、嘔吐等癥。高血壓病史15年。吸煙每日兩盒。血壓165/100mmHg。聽(tīng)診左頸動(dòng)脈有雜音，其余一般內(nèi)科檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb16.5g/dL，Hct51%，血漿總膽固醇濃度275mg/dL（7.1mmol/L）。多普勒檢查見(jiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化。 有哪些證據(jù)支持TIA的診斷； 應(yīng)當(dāng)采取的治療措施； 可以采用的抗血小板藥物。,腦梗死 Cerebral Infarction,定義：由于腦供血障礙使腦組織缺血、缺氧引起的腦軟化。 分類： 腦血栓形成 腦栓塞,指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的動(dòng)脈血管壁病變的基礎(chǔ)上形成血栓，使血管管腔狹窄，至完全閉塞，引起其供血范圍內(nèi)的腦組織缺血壞死，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 病因：腦動(dòng)脈粥樣硬化，高脂血癥，糖尿病，高血壓,腦血栓形成 (Cerebral Thrombosis),腦血栓形成,因栓子經(jīng)血循環(huán)流入而致腦動(dòng)脈栓塞，引起相應(yīng)供血區(qū)的腦功能障礙。 栓子來(lái)源：風(fēng)濕性心臟病左心房壁血栓脫落；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎贅生物脫落；動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落。,腦栓塞 Cerebral Embolism,腦栓塞,腦缺血的病理生理概述,缺血半暗區(qū) 及早溶栓可挽救半暗區(qū) 缺血再灌流 溶栓有治療窗，超過(guò)治療窗可能弊大于利 興奮性氨基酸毒性 自由基損傷 細(xì)胞內(nèi)鈣超載,壞死區(qū),半暗區(qū),缺血半暗區(qū) Ischemic Penumbra,Area of dead tissue,2019/8/31,53,可編輯,腦梗死的臨床表現(xiàn),多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見(jiàn)，部分病例在發(fā)病前可有TIA 發(fā)作。 病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)。 臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。,腦梗死的輔助檢查,血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。 影像學(xué)檢查：腦的影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無(wú)出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動(dòng)力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評(píng)估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度。,腦梗死的治療原則,越早越好 分期或動(dòng)態(tài)實(shí)施 個(gè)體化,腦梗死的治療措施,一般支持治療：保持水電解質(zhì)平衡，血壓控制，血糖控制 改善腦循環(huán)治療 神經(jīng)保護(hù) 抗腦水腫降顱壓 護(hù)理 康復(fù),卒中單元,卒中單元（stroke unit）是指改善住院卒中患者的醫(yī)療管理模式，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育、提高療效的組織系統(tǒng)。 卒中單元的核心工作人員包括臨床醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語(yǔ)言訓(xùn)練師和社會(huì)工作者。 到目前為止，卒中單元是治療卒中的最佳方法。它的效果優(yōu)于目前所有的治療方法，包括溶栓、抗凝、抗血小板等。,改善腦循環(huán)治療,溶栓治療rtPA和尿激酶 降纖治療纖維蛋白溶解藥 抗凝藥物 抗血小板聚集藥物 血液稀釋療法,溶栓適應(yīng)證*,年齡1875 歲； 發(fā)病在6h以內(nèi)； 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1 小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS 722 分）； 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變； 患者或家屬簽署知情同意書(shū)。,溶栓禁忌證,有出血傾向者 嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者 已口服抗凝藥，且INR1.5；48 小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療 血壓：收縮壓180mmHg，或舒張壓105mmHg 妊娠,溶栓方法 靜脈 動(dòng)脈 溶栓藥物使用原則 有選擇 及時(shí) 適度,溶栓中的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),凝血酶原時(shí)間 1215秒 INR 0.81.5 部分活化凝血活酶時(shí)間 2632秒 血小板計(jì)數(shù) 100300 109/L,組織型纖溶酶原激活物,制劑 天然：組織中提取 人工：基因重組技術(shù) 重組人組織型纖溶酶原激活劑 適應(yīng)癥：腦梗死癥狀發(fā)生3小時(shí)之內(nèi)，排除顱內(nèi)出血 用法：癥狀發(fā)生后盡快給予 ，最大量90 mg。先將10%靜推，剩余1小時(shí)內(nèi)靜滴。,尿激酶,制劑：人腎組織及新鮮尿液中提取 適應(yīng)癥：腦梗死癥狀發(fā)生6小時(shí)之內(nèi)，排除顱內(nèi)出血 用法：100萬(wàn)IU 150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100200ml中，持續(xù)靜滴30min。,鏈激酶,制劑：溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取。 療效：不肯定，死亡率高，不推薦使用。,溶栓治療*,對(duì)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無(wú)條件采用rtPA 時(shí)，可用尿激酶替代。 發(fā)病36h 的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。 對(duì)發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位,可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。 超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。,降解纖維蛋白藥物,巴曲酶：東菱克栓酶 降纖酶：蝮蛇克栓酶 蚓激酶,東菱克栓酶,由蛇毒中分離、精制，主要成分為酪氨酸蛋白酶 作用：分解纖維蛋白原、抑制血栓形成 監(jiān)護(hù)：給藥前測(cè)血纖維蛋白原濃度，達(dá)400mg/dL以上時(shí)使用 用法：首次10BU，以后隔日5BU，共3次，加入100ml生理鹽水靜滴1小時(shí),降纖治療,腦梗死早期（特別是12 小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。,抗凝治療,一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。 使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24 小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。,抗凝治療,進(jìn)展性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷不斷惡化可考慮抗凝治療； 排除腦出血； 不適用于大面積缺血性腦梗死。,抗血小板治療,腦梗死后早期使用阿司匹林 可預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和死亡,抗血小板治療*,多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48 小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始使用阿司匹林。 溶栓的患者應(yīng)在溶栓24 小時(shí)后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑。 推薦劑量阿司匹林150300mg/d，4 周后改為預(yù)防劑量。,血液稀釋療法,稀釋液：血漿，白蛋白，低分子右旋糖酐，羥乙基淀粉 作用：可使血粘度降低，腦血流增多，并促進(jìn)側(cè)枝循環(huán) 禁忌癥：心衰、心梗；嚴(yán)重高血壓；腎衰；正進(jìn)行抗凝治療 對(duì)一般缺血性腦梗死患者而言，目前尚無(wú)充分的隨機(jī)臨床對(duì)照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后，,抗腦水腫治療,腦水腫是急重癥腦缺血不可避免的后果；腦水腫又可加重腦缺血 藥物治療： 滲透性脫水治療：甘露醇、甘油果糖 利尿治療：速尿、利尿酸,滲透性脫水治療甘露醇,藥理作用：滲透性脫水劑，靜注后，由于血漿滲透壓增高，使組織內(nèi)水分向血漿內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而減少腦脊液，降低顱內(nèi)壓；抗自由基作用。 作用快，20分鐘起效，維持68小時(shí)。 用法：20 250ml，4560分鐘滴完，每68小時(shí)一次。 應(yīng)用時(shí)機(jī)：一般在腦梗死發(fā)生后2-3天，腦水腫高峰期開(kāi)始使用；重癥應(yīng)及早使用。,滲透性脫水治療甘油果糖,藥理作用：滲透性脫水劑，果糖可促進(jìn)腦代謝的改善。 用法：靜滴，每次250500ml，每日12次，連續(xù)用藥12周。 應(yīng)用時(shí)機(jī)：一般在病情平穩(wěn)后使用,神經(jīng)保護(hù)劑,鈣離子通道阻滯劑 興奮性氨基酸受體拮抗劑 神經(jīng)介質(zhì)及其受體 改善腦代謝的藥物 抗自由基藥物,鈣通道阻滯劑在腦梗死中 的應(yīng)用基礎(chǔ),鈣離子在急性腦缺血病理生理中的作用 缺血 鈣離子內(nèi)流 細(xì)胞鈣超載 平滑肌內(nèi)皮細(xì)胞收縮，神經(jīng)元死亡 鈣超載后果：蛋白質(zhì)代謝紊亂；脂質(zhì)代謝紊亂；能量代謝紊亂；血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，血腦屏障開(kāi)放， 腦水腫 鈣通道阻滯劑的作用：阻止鈣離子內(nèi)流，阻斷上述病理過(guò)程,鈣通道阻滯劑在腦梗死中的應(yīng)用及評(píng)價(jià),作用機(jī)制：直接作用于腦組織，減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷；改善腦循環(huán)，增加缺血區(qū)血流，不引起盜血 使用時(shí)機(jī)：多數(shù)研究認(rèn)為越早越好，不要長(zhǎng)期使用,神經(jīng)介質(zhì)及其受體: 納洛酮,藥理：?jiǎn)岱仁荏w拮抗劑 作用：提高腦灌注壓，逆轉(zhuǎn)內(nèi)源性嗎啡的損害；催醒 用法：0.010.02mg/kg 靜注、肌注、靜滴 高血壓，心功能不全慎用,改善腦代謝的藥物,腦蛋白水解提取物 胞二磷膽堿 腦復(fù)康 阿米三嗪 其它：二磷酸果糖（FDP）、ATP、 細(xì)胞色素C、 輔酶A、 腦復(fù)新,改善腦代謝藥物應(yīng)用原則,目的：促醒；促進(jìn)半暗帶細(xì)胞恢復(fù)；防止遲發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞壞死 潛在危險(xiǎn)：增加耗氧，加重腦水腫 原則：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不可濫用 時(shí)機(jī)：根據(jù)目的而定,腦血管擴(kuò)張藥,“腦內(nèi)盜血” 目前觀點(diǎn)：急性期不用，因?yàn)榭杉又啬X水腫?？捎糜谧渲谢謴?fù)期及腦動(dòng)脈硬化、慢性腦供血不足 。,外科和介入治療,血管造影證實(shí)頸部大動(dòng)脈有明顯狹窄或閉塞病變（7099），藥物療效差，患者一般情況允許者。 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù) 氣囊擴(kuò)張術(shù) 支架放置術(shù),腦梗死治療小結(jié),第一階段 發(fā)病后1-48小時(shí) 36小時(shí)積極進(jìn)行溶栓治療 溶栓后24小時(shí)后開(kāi)始應(yīng)用抗血小板聚集藥 可酌情應(yīng)用抗凝、降纖治療 有顱壓升高表現(xiàn)者脫水降顱壓 調(diào)整血壓，改善微循環(huán) 用鈣拮抗劑阻止鈣離子進(jìn)入細(xì)胞 可用自由基清除劑 可用興奮性氨基酸受體拮抗劑 最好不要用高滲葡萄糖補(bǔ)液,腦梗死治療小結(jié),第二階段 發(fā)病后314天 及早脫水、降顱壓，減輕腦水腫 繼續(xù)應(yīng)用鈣拮抗劑、自由基清除劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑、改善微循環(huán)等治療 可應(yīng)用改善腦細(xì)胞代謝藥物 早期康復(fù)治療：語(yǔ)言、肢體被動(dòng)活動(dòng) 其它：活血化瘀的中藥、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物,腦梗死治療小結(jié),第三階段 312周階段治療 抗血小板聚集藥改為預(yù)防劑量 繼續(xù)應(yīng)用改善組織代謝，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物 繼續(xù)康復(fù)治療,病例,PC，男，65歲，1小時(shí)前突然跌倒在地，有短暫的意識(shí)喪失，并出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，言語(yǔ)不能，但可理解指令。查體：BP 175/105mmHg，粗測(cè)視野右側(cè)偏盲，右側(cè)上下肢肌力2級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查在正常范圍內(nèi)。 請(qǐng)給出初步診斷和入院48小時(shí)內(nèi)的治療方案,腦血管病并發(fā)癥,顱內(nèi)高壓綜合征 血壓改變 肺炎及肺水腫 血糖改變 吞咽困難 上消化道出血 尿失禁與尿路感染 腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài),心臟損害 急性腎功能衰竭 水電解質(zhì)紊亂 深部靜脈血栓形成與肺栓塞 腦卒中合并癲癇 褥瘡 體溫異常,顱內(nèi)高壓綜合征原因,腦積水 腦血管擴(kuò)張 腦水腫 腦血管意外 顱內(nèi)占位病變,顱內(nèi)高壓綜合征臨床表現(xiàn),頭痛 持續(xù)性，陣發(fā)加劇，多為前額和雙額 嘔吐 噴射性嘔吐 視乳頭水腫 顱壓增高，壓迫視神經(jīng) 腦疝形成：疝入的腦組織及鄰近部位血液循環(huán)及腦脊液循環(huán)障礙，進(jìn)一步加劇顱壓增高,顱內(nèi)高壓綜合征治療,病因治療 一般支持：護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)、水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng) 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓* 控制高血壓 防治并發(fā)癥,滲透性脫水治療,甘露醇 甘油果糖,利尿脫水,適應(yīng)癥：合并心臟??；腦水腫癥狀嚴(yán)