冠心病的外科治療,北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 顧承雄,冠心病是因冠狀動脈粥樣硬化所致動脈管腔逐漸狹窄、甚至完全堵塞，限制或完全中斷了心肌的血液供應(yīng)，引起臨床上心絞痛、心肌梗塞等一系列嚴(yán)重心肌缺血的病癥。 冠心病在歐美等發(fā)達國家的發(fā)病率與死亡率已居首位。我國對40歲以上的人群調(diào)查，冠心病發(fā)病率為24，且有逐年增加的趨勢。估算我國冠心病死亡例數(shù)為每年100多萬人。因此發(fā)展冠心病的外科治療，及時挽救這些病人的生命并恢復(fù)其健康，是當(dāng)前心血管內(nèi)外科專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的重要責(zé)任。 1958年，Sone選擇性冠狀動脈造影成功，推動了冠心病現(xiàn)代外科治療的進程，臨床醫(yī)師可以精確地認(rèn)識術(shù)前患者病變冠狀動脈的狹窄部位、范圍、程度及左室功能等情況。1967年Favaloro用大隱靜脈作主動脈-冠狀動脈搭橋手術(shù)獲得成功，開創(chuàng)了直接冠脈血運重建的新紀(jì)元，此手術(shù)方法并在全世界迅速推廣，也是當(dāng)前冠心病外科治療的基本術(shù)式。 冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）,又稱冠脈搭橋術(shù)，確實能夠延長病人的長期生存率，減少心絞痛及心肌梗死的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，尤其對左主干、嚴(yán)重雙支及三支病變的患者，CABG能獲得最大的效益。,內(nèi)容提要,一、冠心病的基本概念 1、冠心病定義、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病學(xué)和預(yù)后 3、冠心病癥狀和診斷 4、冠心病的治療方法 二、冠心病的外科治療方法 1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥 2、冠狀動脈旁路移植術(shù) 3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療 4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用 5、手術(shù)后重點檢查和處理,定義,缺血性心臟病或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈供血不足所致的心臟病簡稱 廣義的冠心病所包括的病因除了冠狀動脈粥樣硬化外，還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等，但非動脈粥樣硬化性的病因比較少見(10%) 狹義上的冠心病就是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，即常說的,“冠心病”,冠心病,成因,在危險因素作用下，內(nèi)皮細(xì)胞受損，脂質(zhì)可直接浸， 也可以因血小板局部聚集、導(dǎo)致動脈平滑肌細(xì)胞增殖 和結(jié)締組織合成 增加，導(dǎo)致動脈粥樣斑塊形成。,動脈粥樣硬化形成示意圖,動脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血小板吸附,脂質(zhì)浸潤,生長因子大量釋放,SMC轉(zhuǎn)移到血管 內(nèi)膜并在此增值,泡沫細(xì)胞形成 結(jié)締組織合成,危險因素包括：高血壓、高血脂、高血糖、高度肥胖、吸煙、 遺傳因素、精神因素等,危險因素,動脈粥樣硬化形成,心肌耗氧與供氧失衡,當(dāng)心肌需氧量突然增加時，如心率增快、心臟負(fù)荷增大， 正常冠脈可通過擴張來維持心肌供需氧平衡。當(dāng)粥樣斑塊造 成冠脈狹窄, 冠脈血流調(diào)節(jié)受限，則心肌發(fā)生明顯缺氧而產(chǎn)生 心絞痛，甚至心梗。,當(dāng)安靜休息后，心肌需氧量下降，需氧與供氧再次取得平衡，則疼痛緩解。,內(nèi)容提要,一、冠心病的基本概念 1、冠心病定義、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病學(xué)和預(yù)后 3、冠心病癥狀和診斷 4、冠心病的治療方法 二、冠心病的外科治療方法 1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥 2、冠狀動脈旁路移植術(shù) 3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療 4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用 5、手術(shù)后重點檢查和處理,冠心病的流行病學(xué),1、冠心病已成為西方發(fā)達國家致死的首位病因。如美國有約600萬例冠心病患者。 2、我國冠心病的發(fā)病率呈增高趨勢，冠心病致死率已位居第三位（腫瘤、腦血管意外后）。 3、冠心病的自然轉(zhuǎn)歸為心肌梗塞或猝死。,內(nèi)容提要,一、冠心病的基本概念 1、冠心病定義、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病學(xué)和預(yù)后 3、冠心病癥狀和診斷 4、冠心病的治療方法 二、冠心病的外科治療方法 1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥 2、冠狀動脈旁路移植術(shù) 3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療 4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用 5、手術(shù)后重點檢查和處理,冠心病癥狀,是指發(fā)作性的、位于胸骨后或在左前胸比較固定部位的縮窄性痛或明顯壓迫感?？煞派涞阶蠹纭⒆蟊?、上腹部等處，多發(fā)生于體力活動、情緒激動、飽餐、受寒之時。偶可在安靜時發(fā)生。休息或含服硝酸甘油在35分鐘內(nèi)可以緩解者而言。類似的但不完全符合于此種性質(zhì)的胸部疼痛，又無其它原因（如植物神經(jīng)功能失調(diào)，胸部病變，縱隔、食管、胃、胸椎和頸椎病變）可解釋者，為可疑心絞痛。,典型心絞痛,心絞痛類型,勞力性心絞痛,自發(fā)性心絞痛,混合型心絞痛,勞力性心絞痛,勞力性心絞痛：最初被稱為經(jīng)典心絞痛。其特點是疼痛由體力勞累、情 緒激動或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含化硝酸甘 油后迅速緩解。包括以下三種類型： 1、穩(wěn)定型心絞痛：是臨床上最常見的一種類型。指勞累性心絞痛發(fā)作的 性質(zhì)在13個月內(nèi)并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā) 疼痛的勞累和情緒激動程度相同，每次發(fā)作疼痛的部位和性質(zhì)無改變，疼 痛持續(xù)時間相仿(35分鐘)，經(jīng)休息或含化硝酸甘油后，也在相同的時間 內(nèi)發(fā)生療效。 2、初發(fā)型心絞痛：過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗塞，初次發(fā)生勞累性心 絞痛病程在1個月內(nèi)?；蛴羞^穩(wěn)定型心絞痛的病人已數(shù)月未發(fā)，現(xiàn)再次發(fā) 生時間未到一個月，也可列入本型。與穩(wěn)定型心絞痛相比，此型心絞痛患 者年齡相對較輕，其臨床表現(xiàn)差異較大。心絞痛可在較重體力、較輕體力 和休息時發(fā)作。并且同一患者，其心絞痛可在不同勞力強度下發(fā)作，反映 了心絞痛閾值幅度較大，提示動力性阻塞在其發(fā)病中的重要作用。頭一個 月內(nèi)有8%14%的急性心肌梗塞的發(fā)病率，其后多數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定勞累性心 絞痛，部分患者心絞痛可消失。,勞力性心絞痛,3、惡化型心絞痛：原為穩(wěn)定型心絞痛的病人，在3個月內(nèi)疼痛的頻率、程度、時間、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進行性惡化，硝酸甘油用量明顯增加。發(fā)作時常出現(xiàn)ST段明顯壓低，發(fā)作緩解后有時可見T波倒置，但無血清酶的升高。經(jīng)內(nèi)科積極治療約90%的患者病情可逐步穩(wěn)定，其中一部分患者病情穩(wěn)定后的活動耐量大致可恢復(fù)到原勞力水平，部分患者病情穩(wěn)定后的活動耐量較前下降。約8%10%的患者于不穩(wěn)定期發(fā)生急性心肌梗塞。,自發(fā)性心絞痛,自發(fā)性心絞痛：其特點為疼痛發(fā)生與心肌耗氧量的增加無明顯關(guān)系，疼痛程 度較重，時限較長、不易為含用硝酸甘油所緩解，包括以下4 種類型： 1、變異型心絞痛：變異型心絞痛的發(fā)作與心肌耗氧量的增加無關(guān)，主要是由于冠狀動脈暫時性痙攣和收縮造成一過性心肌缺血所致。發(fā)作時ECG示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，與之相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)則ST段可壓低。病人遲早會發(fā)生心肌梗塞。 2、臥位型心絞痛：是指安靜平臥位時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時需立即坐起或站立方可緩解?；虬l(fā)生于夜間熟睡時，也可發(fā)生在午休或白天平臥時。可能與夜夢、夜間血壓降低、或發(fā)生未被覺察的左心室衰竭，以致狹窄的冠狀動脈遠端心肌灌注不足，或平臥時靜脈回流增加，心肌耗氧量增加有關(guān)。可發(fā)展為心肌梗塞或猝死。 3、中間綜合癥：亦稱冠狀動脈功能不全。疼痛在休息或睡眠時發(fā)生，歷時較長，可達30分鐘或1小時以上，但無心肌梗塞的客觀證據(jù)，常為心肌梗塞的前奏。 4、梗塞后心絞痛：是急性心肌梗塞發(fā)生后一個月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛。由于供血的冠狀動脈阻塞，發(fā)生心肌梗塞，但心肌尚未完全壞死，一部分未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時有再發(fā)生梗塞的可能。,混合型心絞痛,混合性心絞痛：其特點是病人既在心肌需氧量增加時發(fā)生心絞痛，也在心肌需氧量無明顯增加而冠狀動脈供血減少時發(fā)生心絞痛。它是由不同程度的固定性和動力性狹窄共同作用的結(jié)果。,其它分型： 不穩(wěn)定型心絞痛：初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛、各型自 發(fā)性心絞痛的統(tǒng)稱 梗塞前心絞痛： 惡化型心絞痛和各型自發(fā)性心絞痛的統(tǒng)稱,不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險度分層,冠心病的診斷,主要是指心絞痛或心肌梗塞的診斷 心肌梗塞的診斷要區(qū)分急性或陳舊性 陳舊性心肌梗塞：陳舊性心肌梗塞常根據(jù)肯定性心電圖改變，沒有急性心肌梗塞 病史及酶變化而作出診斷。 選擇性冠狀動脈造影是診斷冠心病的 , CTA可用作篩選 或復(fù)查,病史：典型的病史是出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的胸痛,血清酶肯定性改變包括濃度的序列 變化、或開始升高 和繼后降低,心電圖出現(xiàn)異常、持久的Q或QS波 以及持續(xù)一天以上的演進性損傷電流,金標(biāo)準(zhǔn),急性心肌梗塞的診斷,冠心病的診斷,1、確定冠脈有無病變及其性質(zhì)（狹窄、夾層、 痙攣、血流緩慢、鈣化） 2、病變程度(狹窄程度及狹窄長度) 3、病變范圍(單支.多支或彌漫性) 4、有無介入治療指征 5、為冠狀動脈旁路移植術(shù)提供冠脈病變詳細(xì)情況 （直徑、是否彌漫性病變） 6、冠脈有無畸形及變異 7、病變冠脈側(cè)支循環(huán)或異常交通 8、左心室大小、舒縮功能及二尖瓣功能,選擇性冠狀動脈造影觀察項目：,內(nèi)容提要,一、冠心病的基本概念 1、冠心病定義、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病學(xué)和預(yù)后 3、冠心病癥狀和診斷 4、冠心病的治療方法 二、冠心病的外科治療方法 1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥 2、冠狀動脈旁路移植術(shù) 3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療 4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用 5、手術(shù)后重點檢查和處理,冠心病的治療方法,內(nèi)科藥物治療，包括中藥輔助,PTCA+STENTING,冠狀動脈旁路移植術(shù),激光心肌打孔？基因治療達到分子搭橋？,慢性穩(wěn)定型心絞痛血管重建術(shù)的選擇原則,1、對單支血管病變者PTCA優(yōu)于藥 物治療 2、對一支或兩支病變（不含LAD近 端病變）伴有大面積存活心肌者 可行PCI或CABG 3、對嚴(yán)重左主干病變或三支病變者 首選CABG 4、對兩支或三支病變（包括LAD近端 嚴(yán)重病變）者如果LVEF正常、病 變解剖又適合者可行PCI；若伴糖 尿病者應(yīng)首選CABG 5、對兩支或三支病變（包括LAD近端 嚴(yán)重病變）伴有LVEF下降者應(yīng)選 用CABG,內(nèi)容提要,一、冠心病的基本概念 1、冠心病定義、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病學(xué) 3、冠心病癥狀和診斷 4、冠心病預(yù)后 5、冠心病的治療方法 二、冠心病的外科治療方法 1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥 2、冠狀動脈旁路移植術(shù) 3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療 4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用 5、手術(shù)后的觀察和處理,手術(shù)適應(yīng)證,1、左主干狹窄面積大于75%或其殘留通暢部份直徑小于1毫米 左主干狹窄面積大于90%者，應(yīng)急診手術(shù) 左前降支近端狹窄面積大于90%同時又有另一支冠脈有大于75%狹窄者 三支冠脈狹窄面積均超過75% 2、心絞痛癥狀經(jīng)正規(guī)內(nèi)科藥物治療仍不能控制, 而冠脈造影證實有至少一 支以上主要冠脈嚴(yán)重狹窄、不穩(wěn)定心絞痛頻繁發(fā)作近期可能發(fā)生心梗者,更應(yīng) 積極手術(shù) 3、出現(xiàn)心肌梗塞并發(fā)癥如左室室壁瘤形成、左室內(nèi)附壁血栓形成、嚴(yán)重二尖瓣 關(guān)閉不全、室間隔穿孔，并因此影響到心臟功能或?qū)е滦穆墒С?4、在PTCA過程中冠脈受損，出現(xiàn)難以緩解的心絞痛癥狀，而且心電圖有明確的 缺血性改變。 5、介入治療（如PTCA、冠脈內(nèi)支架置入或冠脈內(nèi)激光旋切）后冠脈再狹窄； 或外科冠脈搭橋術(shù)后橋堵塞或冠脈出現(xiàn)新的狹窄性病變并導(dǎo)致心絞痛癥狀再 發(fā)或心肌梗塞,手術(shù)禁忌癥,1、冠狀動脈造影顯示為彌漫性病變且管腔1.0mm 2、長期慢性心衰，左心室擴張且心功能差，LVEF 20 3、病變彌漫又合并不能治療的其它疾病者。,冠脈搭橋術(shù)的危險因素,1、 急診 +30 2、 低EF值（如40 ）+4 LVEDP18mmHg +3 3、 腎功能損害 +10 4、 二次手術(shù) +10 5、 合并肺部疾患（氧分壓60-65mmHg）+8 6、 女性：冠狀A(yù)細(xì)小，吻合困難，暢通率低。+1 7、 左主干狹窄90 +5 8、 年齡70歲 +10， 80歲 +20 9、 外周血管病變 +5 10、合并高血壓和或糖尿病 +3,冠脈搭橋術(shù)的危險因素,11、合并瓣膜疾病 +5 12、腦血管病變 +20 13、肥胖 +3 14、不穩(wěn)定性心絞痛 +5 15、充血性心力衰竭 +10-50 16、左室室壁瘤 +5 17、PTCA后急癥手術(shù)或心肌梗塞后7天內(nèi)手術(shù) +10 改進的PARSONET（1986）評價法，加分越多越危險,內(nèi)容提要,一、冠心病的基本概念 1、冠心病定義、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病學(xué) 3、冠心病癥狀和診斷 4、冠心病預(yù)后 5、冠心病的治療方法 二、冠心病的外科治療方法 1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥 2、冠狀動脈旁路移植術(shù) 3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療 4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用 5、手術(shù)后的觀察和處理,2019/8/31,29,可編輯,冠狀動脈應(yīng)用解剖,1、左冠狀動脈主干之后分為左前降支和回旋支 左前降支供血給左心室前壁中下部、心室間隔的前2/3及二尖瓣前外乳頭肌和 左心； 回旋支供血給左心房、左心室前壁上部、左心室外側(cè)壁及心臟膈面的左半 部或全部及二尖瓣后內(nèi)乳頭肌。 右冠狀動脈供血給右心室、心室間隔的后1/3和心臟膈面的右側(cè)或全部 2、冠狀動脈旁路移植術(shù)可以實施的解剖學(xué)依據(jù)（圖）： 左前降支遠2/3段表淺 對角支表淺 右冠后降支及銳緣支均表淺 回旋支的鈍緣支和左室支都表淺,冠狀動脈應(yīng)用解剖,原始方法,早年外科曾用切除交感神經(jīng)節(jié)、甲狀腺來緩解心絞痛，由于效果不滿意而放棄。隨后，從冠心病心肌缺血的實質(zhì)出發(fā)，開展了大網(wǎng)膜包心，心包人工粘連，雙側(cè)乳內(nèi)動脈結(jié)扎、冠狀靜脈竇動脈化，以及著名的Vineberg手術(shù)，游離左乳內(nèi)動脈，在其分支開放情況下種入左室壁缺血區(qū)心肌內(nèi)。后來證實以上各種手術(shù)對增加心肌血運無效或不足，臨床上停止了應(yīng)用。,冠狀動脈旁路移植術(shù)的發(fā)展史,1、國外,1910年Alexis Carrel 用犬做動物實驗，行主動脈與左冠狀動脈吻合 1956年Bailey在非體外循環(huán)下實施右冠狀動脈內(nèi)膜剝脫 1957年Cooley首先修補心肌梗塞后的室間隔穿孔 1958年Cooley首先修補心肌梗塞后的室壁瘤 1958年Ake Senning用靜脈補片作冠狀動脈成形 1964年Kolesov等在非體外循環(huán)下將乳內(nèi)動脈與冠狀動脈吻合 1967年Rene Favaloro和Donald Effler將大隱靜脈連接升主動脈和右 冠狀動脈。 1971年Carpentier用橈動脈作為搭橋血管，但通暢性差 1987年日本Suma等首先使用胃網(wǎng)膜右動脈 1989年Vincent Dor首先使用了更加生理性的室壁瘤內(nèi)補片修補法 1990年Vincent JG首先使用腹壁下動脈 1991年Christian Acar再次使用橈動脈并獲得良好療效 1996年Federico Benetti報道大組非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù) 1998年Carpentier首先使用機器人搭橋，但此項技術(shù)發(fā)展緩慢 目前冠狀動脈搭橋已成為歐美國家最常見的心臟手術(shù)，其中美國每年 完成約40萬。,冠狀動脈旁路移植術(shù)的發(fā)展史,2、國內(nèi),1974年阜外醫(yī)院年第一例體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)成功 1996年北京安貞醫(yī)院用自制心臟表面固定器完成國內(nèi)首例非體外循環(huán)下 冠狀動脈搭橋術(shù)， 總數(shù)已超過一萬例 全國每年開展冠狀動脈旁路移植術(shù)近萬例,冠狀動脈旁路移植術(shù)的發(fā)展史,3、近13年北京安貞醫(yī)院冠脈搭橋相關(guān)技術(shù)演變及創(chuàng)新,1、96年開展首例OPCAB（顧承雄） 2、97年開展首例全動脈化搭橋（包括胃網(wǎng)膜右動脈）（黃方炯） 3、97年開展首例微創(chuàng)小切口搭橋（孟旭） 4、98年開展首例CABG結(jié)合激光心肌打孔（屈正 黃方炯） 5、99年開展非體外循環(huán)下室壁瘤成形（顧承雄） 6、2000年大規(guī)模開展OPCAB ,至今約占80% 7、2001年開展雙IMA“Y”型序貫搭橋（顧承雄） 8、2002年發(fā)明動靜脈序貫搭橋（顧承雄） 9、2002年研究化學(xué)改性同種異體移植血管（顧承雄） 10、2002年臨床使用橋血流量測定（顧承雄） 11、2003年發(fā)明無鉗近端口吻合技術(shù)（顧承雄） 12、2003年臨床使用“ENCLOSE”（顧承雄） 13、2004年發(fā)明水囊封堵近端口吻合技術(shù)（顧承雄） 14、2004年發(fā)明雙IMA“Y”型動靜脈序貫搭橋（顧承雄） 15、2005年開展心臟不停跳單瓣置換或成形加搭橋（顧承雄） 16、2006年開展心臟不停跳雙瓣置換加搭橋（顧承雄） 17、2006年開展非體外循環(huán)下清除左室室壁瘤內(nèi)附壁血栓（顧承雄） 18、2009年開展非體外循環(huán)下左室對扣二尖瓣成形術(shù)（顧承雄） 19、2009年開展非體外循環(huán)下心外膜射頻消融室壁瘤電隔離術(shù)（顧承雄） 20、2009年開展硬膜外麻醉非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)（顧承雄）,冠狀動脈血運重建術(shù)式及分類,1、冠狀動脈內(nèi)膜剝脫及成形：適合于冠狀動脈本身較粗，但管腔嚴(yán)重 長段變窄甚至閉塞 2、冠狀動脈旁路移植術(shù)可分為 借助體外循環(huán)心臟停跳下冠脈搭橋 非體外循環(huán)下心臟不停跳冠脈搭橋 機器手微創(chuàng)冠脈搭橋（如3010 混合術(shù)式（體外循環(huán)下心臟不停跳、 各種小切口等） 3、冠狀動脈旁路移植術(shù)的橋材料選擇 乳內(nèi)動脈 橈動脈 大（?。╇[靜脈 胃網(wǎng)膜動脈,個體化手術(shù)決策,患 者 評 價,冠脈血管條件良好心功能良好,常規(guī)OPCAB,冠脈血管條件差心功能尚可,OPCAB+冠狀靜脈動脈化、內(nèi)膜剝脫,冠脈血管條件良好 心功能差,OPCAB+糾治心功能、圍術(shù)期放置IABP等,冠脈血管條件差 心功能差,藥物治療或心臟移植,體外循環(huán)心臟停跳冠脈搭橋術(shù),1、胸骨正中切口，準(zhǔn)備乳內(nèi)動脈及大隱靜脈 2、建立體外循環(huán)，注意插管位置，橫竇套帶 3、倂行循環(huán)下標(biāo)記靶血管 4、阻斷升主動脈，加壓給予心臟停跳液，然后升主動脈根部負(fù) 壓吸引 5、先做大隱靜脈同靶血管的遠端口吻合，再做乳內(nèi)動脈與左前 降支的吻合，最后做大隱靜脈同升主動脈的近端口吻合 6、開放升主動脈阻斷鉗，注意“橋”血管排氣 7、緩慢給予魚精蛋白，除了注意過敏反應(yīng)，還應(yīng)注意橋內(nèi)血栓 形成,OPCAB術(shù)物品準(zhǔn)備,冠狀動脈搭橋器械包 心臟表面固定器 冠狀動脈阻斷帶 冠狀動脈分流栓 二氧化碳吹氣管 心尖吸引固定器 近端口吻合輔助裝置 （Enclose、 Heartstring等) 血管流量測定儀,OPCAB流程概況,OPCAB下大隱靜脈序貫搭橋,OPCAB下行乳內(nèi)動脈-左前降支搭橋,采取血管：乳內(nèi)動脈和大隱靜脈,全麻，胸骨正 中入路,OPCAB技術(shù)要點,室溫22-24度，開啟變溫毯， 維持患者體溫在36度以上 ACT維持在300秒以上 BPS維持在80mmHg以上 HR維持在60-80bpm 配合手術(shù)調(diào)整手術(shù)床 先完成左前降支搭橋 再完成靜脈橋近端口吻合 最后完成其它遠端口吻合 測定移植橋每個吻合口的流量,常見操作失誤,結(jié)扎大隱靜脈屬支過于靠近主干 乳內(nèi)動脈受外力過大致夾層改變 鑒別不清冠狀動靜脈 游離冠狀動脈兩側(cè)過度 刺破冠狀動脈后壁 剪開冠狀動脈呈鋸齒樣 縫合組織過多（橋及冠脈）及走針不齊 拉線用力過大切割組織 選擇端側(cè)口的靶血管過細(xì)（建議2mm） 橋血管過短、過長或扭曲,內(nèi)容提要,一、冠心病的基本概念 1、冠心病定義、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病學(xué) 3、冠心病癥狀和診斷 4、冠心病預(yù)后 5、冠心病的治療方法 二、冠心病的外科治療方法 1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥 2、冠狀動脈旁路移植術(shù) 3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療 4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用 5、手術(shù)后的觀察和處理,心室室壁瘤的治療,1、心肌梗塞后局部心肌變薄所致 多發(fā)生在左心室前壁靠近心尖部 少數(shù)發(fā)生在左心室下壁，偶見于側(cè)壁 極少數(shù)發(fā)生在右心室 2、會導(dǎo)致左心室功能不全 嚴(yán)重室性心律失常 全身栓塞 3、手術(shù)方法 體外循環(huán)下左心室切開線性縫合 體外循環(huán)下左心室切開內(nèi)補片修補 非體外循環(huán)下線性折疊縫合,心室室壁瘤的治療,同時清除左室內(nèi)血栓,缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的治療,1、心肌梗塞后二尖瓣乳頭肌缺血壞死而無力收 縮也可因為心肌梗塞后左心室擴張乳頭肌角 度發(fā)生改變導(dǎo)致二尖瓣脫垂、關(guān)閉不全 2、程度有輕、中、重之分 可引起心力衰竭、肺水腫 3、手術(shù)方法 體外循環(huán)下二尖瓣成形 體外循環(huán)下二尖瓣置換 非體外循環(huán)下心室重塑成形（coapsys),室間隔穿孔的治療,1、多數(shù)發(fā)生在左心室前壁透壁性心肌梗塞后 多見于首次心肌梗塞，年齡60歲左右 多有溶栓治療史 多數(shù)位于前間隔并常合并前壁室壁瘤，少數(shù)位 于后間隔 2、心肌梗塞后心臟出現(xiàn)新雜音 左心室功能急劇惡化 預(yù)后較差 3、手術(shù)方法 最好先使用IABP輔助治療兩周 用氈片間斷褥式縫合修補穿孔 右半補片的縫針從右心室前壁穿出并壓氈條打結(jié),內(nèi)容提要,一、冠心病的基本概念 1、冠心病定義、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病學(xué) 3、冠心病癥狀和診斷 4、冠心病預(yù)后 5、冠心病的治療方法 二、冠心病的外科治療方法 1、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥 2、冠狀動脈旁路移植術(shù) 3、心肌梗塞并發(fā)癥的治療 4、手術(shù)中特殊技術(shù)的應(yīng)用 5、手術(shù)后的觀察和處理,冠狀動脈靶血管細(xì)小,1、序貫橋最末端吻合口的冠狀動脈腔徑 1.5mm 內(nèi)膜剝脫技術(shù)無法解決 鄰近無較粗冠狀動脈靶血管 右冠狀動脈主干嚴(yán)重鈣化或內(nèi)有支架 2、解決方法1 雙乳內(nèi)動脈“Y”型冠狀動靜脈序貫 搭橋 靶靜脈的回心端務(wù)必縫扎 解決方法2 大隱靜脈冠狀動靜脈序貫搭橋 大隱靜脈橋的腔徑需縮小到 2 mm 靶靜脈的回心端務(wù)必縫扎 術(shù)后測定流量以 50ml/min 左右為妥