,牙髓病根尖周病治療 徐州市中心醫(yī)院 張杰,第一節(jié) 牙髓病和根尖周病的 應急治療,牙髓炎發(fā)作時，血管充血水腫，滲出液聚集增多，而其周圍又是無彈性的牙體硬組織，因此，使其髓腔內(nèi)壓力驟然增高，壓迫牙髓神經(jīng)、血管等產(chǎn)生劇烈疼痛。,一、牙髓炎的應急治療,原理：,應急處理就是要迅速減輕髓腔壓力，使?jié)B出物得以引流，緩解癥狀，阻止炎癥向縱深發(fā)展。,一、牙髓炎的應急治療,原理：,開髓引流 藥物止痛 針刺止痛,一、牙髓炎的應急治療,開放髓腔 膿腫切開 安撫治療 全身治療,二、根尖周炎的應急治療,需要立即住院的危險體征,二、根尖周炎的應急治療,吞咽困難 呼吸困難 口底抬高/堅硬 病變波及軟腭 視力受損/眼球運動障礙,聲音嘶啞 昏昏欲睡 意識障礙 脫水/營養(yǎng)不良 體溫超過39,入院治療,靜脈給予特定抗生素 保持呼吸道通暢 補充能量和水鹽電介質(zhì)平衡 切開引流 去除病因 密切觀察,第2節(jié) 蓋髓術(shù),蓋髓術(shù)（pulp capping）,是一種保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本質(zhì)表面或已暴露的牙髓創(chuàng)面上，覆蓋能使牙髓組織回復的制劑，以保護牙髓，消除病變。,一 直接蓋髓術(shù) 二 間接蓋髓術(shù),蓋髓術(shù)（pulp capping）,一 直接蓋髓術(shù),用藥物覆蓋牙髓暴露處，以保護牙髓、保存牙髓活力的方法。 用于外傷性露髓、機械性露髓和齲源性露髓的治療。,適應癥,根尖孔尚未發(fā)育完全，因機械性或外傷性露髓的年輕恒牙。 根尖發(fā)育完成，機械性或外傷性露髓，穿髓孔直徑不超過0.5mm的恒牙。,一 直接蓋髓術(shù),禁忌癥,因齲露髓的乳牙 2. 臨床檢查有不可復性牙髓炎或根尖周炎表現(xiàn)的患牙。,一 直接蓋髓術(shù),蓋髓劑應具備的性質(zhì),（1）能促進牙髓組織修復再生； （2）對牙髓組織具有較好的生物相容性； （3）有較強的殺菌或抑菌作用； （4）有較強的滲透作用； （5）有消炎作用； （6）藥效穩(wěn)定持久； （7）便于操作,蓋髓劑,常用的蓋髓劑,（1）氫氧化鈣 （2）氧化鋅丁香油粘固劑 （3）MTA（mineral trioxide aggregate）,氫氧化鈣,氫氧化鈣：Dycal，Life及Nu-Cap 呈堿性，pH值為912， 中和炎癥產(chǎn)生的酸性產(chǎn)物，有利于消除炎癥和減輕疼痛。 誘導形成牙本質(zhì)橋 激活成牙本質(zhì)細胞堿性磷酸酶 抗菌作用,MTA （mineral trioxide aggregate）,MTA具有良好的密封性、生物相容性。誘導成骨性和X線阻射性，此外還有與氫氧化鈣類似的強堿性及一定的抑菌作用。,操作步驟,制備洞形，清除齲壞組織 2. 放置蓋髓劑 3. 療效觀察,一 直接蓋髓術(shù),預后與歸轉(zhuǎn),直接蓋髓術(shù)的預后取決于以下因素： 年齡 牙髓暴露的類型 牙髓暴露的范圍,一 直接蓋髓術(shù),4. 牙髓暴露的位置 5. 牙髓暴露的時間 6. 邊緣滲漏 7. 全身因素,預后與歸轉(zhuǎn),一 直接蓋髓術(shù),治療失敗,診斷錯誤 未除盡腐質(zhì),一 直接蓋髓術(shù),二 間接蓋髓術(shù),用蓋髓劑覆蓋在接近牙髓的牙本質(zhì)表面，以保存牙髓活力的方法。,適應癥,深齲、外傷等造成近髓的患牙。 深齲引起的可復性牙髓炎，牙髓活力正常，X線片顯示根尖周組織健康的恒牙。 難以判斷是慢性牙髓炎或可復性牙髓炎時，可采用間接蓋髓術(shù)作為診斷性治療。,二 間接蓋髓術(shù),操作步驟,去齲 放置蓋髓劑 充填,二 間接蓋髓術(shù),第3節(jié) 牙髓切斷術(shù),牙髓切斷術(shù)（pulpotomy）,是切除炎癥牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面，保留正常牙髓組織的方法。,1 氫氧化鈣牙髓切斷術(shù)：使斷端愈合，保持健康的活髓。 2 甲醛甲酚牙髓切斷術(shù)：固定斷端下方的牙髓組織。多用于乳牙的治療。,牙髓切斷術(shù),原 理,在判斷牙髓炎癥范圍的基礎(chǔ)上，通過臨床體征確定牙髓切除的深度，切除髓室內(nèi)的炎癥牙髓組織，維持牙髓正常的狀態(tài)和功能。,牙髓切斷術(shù),適應癥,根尖未發(fā)育完成的年輕恒牙 齲源性、外傷性或機械性露髓 牙根發(fā)育完成、在牙根發(fā)育完成后，進行牙髓摘除術(shù)及根管治療。 如果牙髓切斷術(shù)失敗，可進行根尖誘導成形術(shù)或根尖外科手術(shù)。,牙髓切斷術(shù),操作步驟,1. 隔濕患牙 2. 去除齲壞組織 3. 揭髓室頂,牙髓切斷術(shù),確定髓腔入口的部位 切除冠髓 放置蓋髓劑 7. 永久充填,操作步驟,牙髓切斷術(shù),并發(fā)癥和處理,1. 根髓感染 2. 髓室穿孔,牙髓切斷術(shù),第4節(jié) 干髓術(shù) (pulp mummification),干髓術(shù)是除去冠部牙髓，用干髓劑使根部牙髓固定，使其長期保持無菌干化，以此達到防止感染擴散到根尖周組織，達到保留患牙的目的。,原理：,干髓術(shù),患不可復性牙髓炎又不能行根管治療者 上頜第三磨牙行根管治療操作困難，或老年人后牙因張口受限，難以行根管治療,適應證 ：,干髓術(shù),封失活劑 取失活劑 揭髓頂 放干髓劑 充填,方法 ：,干髓術(shù),干髓術(shù)也可采用麻醉去冠髓法,第5節(jié) 牙髓摘除術(shù) (pulpectomy，pulp extirpation ),除去全部冠髓和根髓的方法，稱為牙髓摘除術(shù)或去髓術(shù)。 除活髓保存療法的適應范圍外，只要是根管形態(tài)允許，各型牙髓炎都可采用牙髓摘除術(shù)。,牙髓摘除術(shù),牙髓摘除術(shù),由于根管形態(tài)的復雜性，牙髓摘除術(shù)并不能將側(cè)枝根管、交通枝等的根髓完全去除,拔髓以后還要作適當?shù)母軘U大和根管充填,第6節(jié) 牙髓塑化治療 (resinefying therapy),采用尚未聚合處于液態(tài)的塑化劑注入髓腔中，使其充滿主根管，并滲透到側(cè)枝根管、牙本質(zhì)小管內(nèi)，滲透到這些場所中的病原刺激物質(zhì)中，將其包埋、固定，成為無害物質(zhì)存留于髓腔中，從而預防和治療根尖周病。,牙髓塑化治療,原理：,2019/8/31,45,可編輯,FR酚醛樹脂 主要成分為甲醛和間苯二酚,牙髓塑化治療,塑化劑：,塑化、滲透、抑菌作用消除感染，堵塞根管 在密閉的根管內(nèi)不發(fā)生體積變化 較好的生物相容性,牙髓塑化治療,優(yōu)點：,牙本質(zhì)變色影響美觀 聚合前對組織有較強刺激作用，并對軟組織有一定腐蝕性,缺點：,牙髓塑化治療,根尖已完全形成的恒后牙 根管條件特殊的患牙 同一患牙的不同根管可視情況分別采用塑化治療和根管治療,適應癥：,乳牙和年輕恒牙 前牙 根尖狹窄已被破壞的患牙 完全鈣化不通的患牙根管 需作樁道的根管 準備進行牙內(nèi)漂白的患牙,禁忌癥：,牙髓塑化治療,根管準備 配制塑化劑 塑化 封閉根管口，充填窩洞,牙髓塑化治療,操作方法：,塑化劑燒傷 殘髓炎 化學性根尖周炎 急性根尖周炎 慢性根尖周炎 再治療困難,牙髓塑化治療,并發(fā)癥：,第四節(jié) 根管治療 (root canal therapy),根管的應用解剖,熟練掌握牙齒根管解剖系統(tǒng)基礎(chǔ)知識是保證根管治療術(shù)取得良好效果的前提條件。 為了完成根管清理、根管消毒和根管充填，必須充分地了解牙根的形態(tài)和根管的解剖，尤其是要掌握根管形態(tài)上的變異。,第一節(jié) 髓腔形態(tài) (pulp cavity),髓腔,髓室,根管,髓室底,髓室頂,根管口,根尖孔,根尖狹窄區(qū) (apical constriction),髓腔的形態(tài)變化,受遺傳和環(huán)境的影響,髓腔的形態(tài)變化,增齡性變化,根管系統(tǒng)的解剖對根管治療的成敗是至關(guān)重要的 根管系統(tǒng)是復雜的,一、根管分類,根管分類,Vertucci將根管的形態(tài)分為八類,型：從髓腔延伸到根尖的單一根管(即1根管)。 型：兩個分開的根管離開髓腔，然后在根尖附近融合成為一個根(2l根管)。 型：一個根管離開髓腔，在根內(nèi)分叉成兩個根管，到根尖孔處又合并成為一個根管(1-2-1根管)。 型：兩個明顯分開的根管，從髓腔延伸到根尖部(2根管)。,根管分類,Vertucci將根管的形態(tài)分為八類,V型：一個根管離開髓腔，在根尖部分成兩個明顯的根管和根尖孔(12根管)。 型：兩個分開的根管離開髓腔，在根內(nèi)連合，到根尖附近又分成兩個明顯的根管(2-1-2根管)。 型：一個根管離開髓腔，在根內(nèi)分開又連合，最后在根尖附近再分成兩個明顯的根管(1-2-1-2根管)。 型：三個明顯的根管，從髓腔延伸到根尖部(3根管)。,為根管內(nèi)血管、神經(jīng)、淋巴與牙周的通道 密切了牙髓和牙周組織的聯(lián)系 牙髓病和牙周病互相傳播的途徑,二、根尖孔的形態(tài)和位置,根尖孔,根尖組織：位于牙根尖部從牙本質(zhì)牙骨質(zhì)交界處至解剖性根尖孔的結(jié)締組織，根尖周組織包括根尖周牙周膜、牙槽骨和牙骨質(zhì)等組織結(jié)構(gòu)。,二、根尖孔的形態(tài)和位置,幾個概念,生理性根尖孔（根尖狹窄區(qū) ）：既是根尖區(qū)牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)的交接處，又是牙髓組織和根周組織的移行部 。是根管預備和根管充填所應達到的終止點，日本稱為根尖基點（apical seat），歐洲稱為根尖止點（apical stop）或根尖擋臺（apical step）。 解剖性根尖孔：根管在牙根末端開口的根尖孔（apical foramen）,二、根尖孔的形態(tài)和位置,根尖孔的位置極少是在解剖學的根尖處。 根尖孔和根尖最末端一般相距0.20-2.00mm。根尖狹窄區(qū)一般離根尖孔0.51mm。 牙與牙間的這條界限差異很大，甚至是同一根管的兩個相對的管壁這一界限位置也不一樣,二、根尖孔的形態(tài)和位置,釉牙骨質(zhì)交界,生理性根尖孔,解剖性根尖孔,牙根尖端,可能存在根尖狹窄區(qū)缺失,發(fā)育未完成的牙根根尖狹窄區(qū)尚未形成 長期存在的根尖周損害而吸收,二、根尖孔的形態(tài)和位置,根尖孔的形態(tài),二、根尖孔的形態(tài)和位置,圓形 橢圓形 半月形 砂鐘形 鋸齒形 不規(guī)則形,第二節(jié) 根管的 應用解剖,根管治療前，必須設(shè)計和制備好窩洞入口,（1）完全揭去髓頂，防止髓角和髓室內(nèi)殘留壞死組織和碎屑，以免牙冠變色。 （2）入口能和根管連成近直線的通路。 （3）去除懸離的牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)，以免咬合受力時折裂。 （4）盡量少切削牙體組織，防止形成薄壁。,一、上頜前牙,一、上頜前牙,上頜前牙的髓腔在牙頸部最大，開髓時從舌面窩入手，向牙頸方向鉆入。 上頜前牙根管粗大，很少彎曲，根管治療時操作便利，效果極好。,二、上頜前磨牙,二、上頜前磨牙,雙根管者其根管分支較低，做根管治療時，應注意尋覓根管口。 特別是髓角發(fā)育較好的第一前磨牙，切不可將兩髓角的穿髓孔誤認為是兩根管口。,確定根管數(shù)目時，可采用斜行方向投照，應用頰側(cè)物體投影規(guī)則協(xié)助診斷。,二、上頜前磨牙,三、上頜磨牙,近中頰根根管窄小彎曲，且常有雙根管。做根管治療時，應準確探尋根管口，并應考慮到可能發(fā)生的變異。,三、上頜磨牙,近中頰根多向遠中彎曲，操作比較困難，遠中頰根多向近中彎曲，兩根形狀同牛角樣,三、上頜磨牙,進入髓腔,三、上頜磨牙,進入上頜磨牙髓腔后的常見問題：,沒有對近頰主根管（近頰第一根管）的冠部通路進行正確的擴展和修整，器械不能夠直線進入根管。 沒有找到發(fā)生率大于60的近頰第二根管。 對腭根也需要引起注意。在術(shù)前的X線片上，腭根通常較直，但實際上腭根經(jīng)常存在朝向頰側(cè)的明顯彎曲。,三、上頜磨牙,四、下頜前牙,下頜前牙雙根管分布在頰舌向，x線難分辨,五、下頜前磨牙,下頜第一前磨牙牙冠向舌側(cè)傾斜度大，頰尖位于牙冠中分，頰髓角突入頰尖，根管長軸通向頰尖，故開髓時，窩洞入口應在合面偏向頰尖處，才能保證與各根管形成近直線的通路。,下頜第一前磨牙的根管，其尖端部分細小，常規(guī)根管治療時，器械不易達到，必須堅持從小號器械到大號器械的原則進行根管預備。,五、下頜前磨牙,髓室頂和髓室底相距很近，開髓時要防止磨傷或磨穿髓室底。,六、下頜磨牙,根管形態(tài)變化較大，根管治療時，要仔細確定根管形態(tài)和根管數(shù)目。 下頜第