婦科腫瘤化療的進(jìn)展,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院 周 勤,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,葡萄胎預(yù)防性化療,目前主張，有條件進(jìn)行化療的醫(yī)院，對有惡變傾向或高危因素者，進(jìn)行預(yù)防性化療。一般用1-2個(gè)療程，于清宮前或當(dāng)日、次日進(jìn)行。,預(yù)防性化療的方案主要有： （1）MTX 1.0-1.5mg/kg im qodx4 CF 0.1-0.15mg/kg im qodx4 （2）Aet D 400ug/d 1-5天 i.v NS 500ml （3）5Fu 28mg/kg ivgtt qdx8天 5%GW 1000ML （維持8小時(shí)內(nèi)） 每日最大量小于1750mg/d，聯(lián)合用藥應(yīng)控制在1625mg/d。,侵葡和絨癌,WHO分類標(biāo)準(zhǔn)（1983年修訂）,化療,1、化療方案個(gè)體化 GTT病人分層個(gè)體化治療方案（Berrowit） 期 低危 單藥化療或子宮切除+化療 耐藥 聯(lián)合化療 子宮切除或局部切除+化療 盆腔動脈插管化療,期 期 低危 首先單藥化療 耐藥者聯(lián)合化療 高危 首先聯(lián)合化療 耐藥者用二線聯(lián)合化療 期 聯(lián)合化療 腦轉(zhuǎn)移 全腦放療，開顱手術(shù) 肝轉(zhuǎn)移 病灶切除，耐藥者用二線藥，肝動脈插管化療。,方案 EMA/CO方案（1.2.8方案）,第一天 VP16（足葉已甙）100mg/M2+NS250ml iv gtt Act-D（更生霉素）0.4mg+NS500ml iv gtt (3小時(shí)) MTX 100mg/M2+NS250ml （或5%GW） iv gtt (30分鐘內(nèi)),第二天 VP16 100mg/M2 Act-D 0.4mg CF(四氫葉酸鈣) 15mg肌注 于MTX 開始治療后的24小時(shí)用藥，12小時(shí)1次，共4次。 第八天 VCR(長春新堿) 1mg /M2（通常用2mg/次） +NS30ml iv CTX 600 mg /M2+NS250ml iv.gtt *間隔1周開始第二個(gè)療程,注意點(diǎn): 堿化尿液. 小蘇打 EMA后, 副反應(yīng)大, 省CO. 10天后下療程.,耐藥性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的化療及其進(jìn)展,1、耐藥的診斷 （1）hCG下降不滿意。 （2）病灶不再縮小或增大，或出現(xiàn)新 病灶。,2、耐藥的預(yù)防 （1）重視初始治療。 （2）嚴(yán)格規(guī)范化治療，包括用藥劑量、方法、 療程間隔時(shí)間的規(guī)范化。 （3）適時(shí)手術(shù)切除病灶 有耐藥傾向或高?；颊撸魺o生育要求，病灶局限于子宮，主張化療二療程后切除子宮，術(shù)后繼續(xù)化療。,3、耐藥病人的治療,（1）改變化療方案 （2）動脈插管化療 （3）手術(shù)切除病灶 （4）放療,EMA/EP 方案具體用法 第8天 VP16 100mg/M2 溶于300ml生理鹽水， 靜脈推注 DDP 80mg/M2 溶于500ml生理鹽水，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴1h,EP 方案 VP16 100mg/M2 D1-5 DDP 20mg/M2 D1-5,子宮內(nèi)膜癌的化療及進(jìn)展,1早期子宮內(nèi)膜癌的化療 具有高危復(fù)發(fā)因素患者：乳頭狀漿液性腺瘤、透明細(xì)胞癌、低分化癌、淋巴管或血管癌栓。,2晚期或復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜的化療 PAC方案 順鉑50mg/M2 ，阿霉素50mg/M2 ，環(huán)磷酰胺500mg/M2, AP方案 阿霉素60mg/M2 ivgtt，早6小時(shí)開始，30min滴完 順鉑60mg/M2 ivgtt，晚6小時(shí)開始，30min滴完 TP方案 紫杉醇175mg/M2 ivgtt，3h后順鉑75mg/M2 ，粒細(xì)胞集落刺激因子5g/kg,3超選擇子宮動脈灌注新輔助化療（NAC） 4其他化療藥物 拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑（topotecan） 1.5mg/M2，持續(xù)5d 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）,宮頸癌新輔助化療（NAC）,1必要性,NAC適應(yīng)證： （1）具有預(yù)后不良因素的高危宮頸癌，即所謂局部晚期宮頸癌（廣義包括宮頸癌b2-a期，狹義指局部腫瘤直徑4cm的早期宮頸癌)。 （2）組織學(xué)分化差的鱗癌以及宮頸腺鱗癌、粘液腺癌等特殊類型的宮頸癌。,目的： （1）縮小瘤體，有利于腫瘤的完整切除 （2）降低癌細(xì)胞活力，消滅微轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移； （3）清除亞臨床病灶，減少復(fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)； （4）藥療藥物可使腫瘤細(xì)胞對放療敏感性增強(qiáng)，起到放療增效劑作用。,2常用藥物，化療方案和給藥途徑,一般為23個(gè)療程，以腫瘤可手術(shù)為準(zhǔn)。 方案： PVB：DDP 50mg/M2m d1；VCR 1.5mg/M2 d1；BLM 20mg/M2m2 d1。 TP：紫杉醇135mg/M2，順鉑75 mg/M2。,卵巢惡性腫瘤化療的進(jìn)展,卵巢惡性腫瘤早期診斷困難，70%初診時(shí)已屬晚期，雖已采用綜合治療，五年生存率仍無突破性進(jìn)展，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在綜合治療中，最基本、最重要的治療仍然是手術(shù)切除。,卵巢癌化療,發(fā)展快、新藥問世、治療方案改進(jìn)、觀念更新 全身化療藥物及方案 卵巢癌腹腔化療 復(fù)發(fā)性卵巢癌化療 卵巢癌先期化療 卵巢癌超大劑量化療 卵巢生殖細(xì)胞腫瘤化療,卵巢癌化療經(jīng)歷三個(gè)里程碑,70年代 烷化劑 馬法蘭 CTX 80年代 鉑類 順鉑 卡 鉑 90年代 紫杉醇 紫 素 近年 托普替康 吉西他賓 脂質(zhì)體阿霉素 奧沙利鉑,國內(nèi)一線化療方案,PC方案： 順鉑/卡鉑 環(huán)磷酰胺 PAC方案： 順鉑/卡鉑 阿霉素 環(huán)磷酰胺,國外一線化療方案,美國GOG III期研究顯示 泰素+順鉑泰素+卡鉑 每周療法為主要一線方案 泰素+順鉑與泰素+環(huán)磷酰胺比較 復(fù)發(fā)率下降28%，死亡率下降34%,毒 性 卡鉑 順 鉑 惡心嘔吐 較輕 嚴(yán)重、常見 腎毒性 罕見 劑量限制性毒 神經(jīng)毒性 少見 周圍神經(jīng)毒 骨髓抑制 中性粒下降18% 血小板下降20% 較輕,卡鉑/泰素與順鉑/泰素具有相同的療效 泰素3h滴注與24h滴注效果相同 卡鉑/泰素優(yōu)于順鉑/泰素 泰索加卡鉑已成為卵巢癌基礎(chǔ)化療方案,復(fù)發(fā)性卵巢癌化療,卵巢上皮癌是女性癌癥中死亡率最高的腫瘤,腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后繼之鉑類為基礎(chǔ)的化療是目前的標(biāo)準(zhǔn)治療. 卵巢癌對化療相對敏感,術(shù)后一線的臨床緩解率達(dá)80%以上 絕大多數(shù)腫瘤會最終復(fù)發(fā),需二線化療,復(fù)發(fā) （1）指經(jīng)過正規(guī)治療達(dá)到緩解以后再出現(xiàn)病灶或某些監(jiān)測指標(biāo)提示腫瘤存在。 （2）有些患者雖經(jīng)治療，并未達(dá)到緩解（稱未控），其治療原則與復(fù)發(fā)者相同，故歸于復(fù)發(fā)性之內(nèi),2019/9/3,35,可編輯,卵巢癌復(fù)發(fā)的跡象和證據(jù) CA125 體檢或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫塊 出現(xiàn)胸，腹水 不明原因腸梗阻,復(fù)發(fā)性卵巢癌治療敏感性的界定 卵巢癌治療后停止化 療 到第一次復(fù)發(fā)的期限 (treatment free interval) 是判斷后續(xù)治療敏感性的重要指標(biāo),化 療 敏 感 型：初期鉑類藥物治療 已達(dá)緩釋6月復(fù)發(fā) 化 療 耐 藥 型：初期化療6個(gè)月復(fù)發(fā) 應(yīng)考慮為鉑類耐藥,持續(xù)性卵巢癌： 初期化療有反應(yīng)，出現(xiàn)部分緩解， 但殘留病灶2cm，或二探陽性 難治性卵巢癌：初期化療未達(dá)部分緩解，包括治療中 疾病穩(wěn)定甚至不斷進(jìn)展者，大約發(fā)生與的患者,按TFI時(shí)間長短選擇二線化療方案 敏 感 型鉑類或鉑類與TAX （6-12個(gè)月的）再次鉑類治療有效率為25-30% -非鉑類治療,卵巢癌二線化療藥物,異環(huán)磷酰胺 紫杉醇 六甲密胺 多西紫杉醇 托泊替康（和美新） VP16（足葉乙甙） 脂質(zhì)體阿霉素 吉西它濱,托撲替康(TPT),喜樹堿半合成衍生物，作用是抑制細(xì)胞內(nèi)拓?fù)洚悩?gòu)酶I，阻礙DNA雙鏈裂解及復(fù)制最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。對難治性卵巢癌有效率13-16%. 1. 5mg/m2 iv 30 5天 間隔3周。 毒性反應(yīng)： 70%產(chǎn)生IV骨髓抑制,尤其粒細(xì)胞減少 與鉑類聯(lián)用治療敏感型卵巢癌有效率可達(dá)80% 與CTX 600mg/m2聯(lián)用,有效率25%,多西紫杉醇(DT),紫杉醇類的半合成化合物,療效與毒性與紫杉醇相似 對鉑類耐藥卵巢癌有效率20-35% 3周療劑量100mg/m2, 1小時(shí)靜滴 對紫杉醇耐藥可產(chǎn)生有效反應(yīng) 毒性反應(yīng)：粒細(xì)胞減少，液體潴留，過敏反應(yīng),VP16（足葉乙甙）,二線化療可獲25%客觀反應(yīng)率 口服 100mg/m2/d 14d, 3-4W,異環(huán)磷酰胺(IFO),1.5-2g/m25天 iv 美斯鈉（美安） “異”總量的20% 0，4， 8h 巰乙磺酸鈉 對鉑類耐藥卵巢癌有效率20% 中位數(shù)緩解期 7月 毒性反應(yīng)：出血性膀胱炎 骨髓抑制,吉西它濱( Gemcitabine),抗代謝類抗腫瘤藥物，為一種新穎的核苷類似物，可抑制DNA修復(fù) 800-1250mg/m2 iv 30 每周1次連用3次, 間隔周 劑量限制性毒性為血液學(xué)毒性 單藥或與合用,脂質(zhì)體阿霉素(Doxil),將阿霉素包裹在聚乙二醇包被的脂質(zhì)體中，該脂質(zhì)體可通過腫瘤組織中的異常血管，將高濃度的阿霉素運(yùn)送至腫瘤組織中，從而提高阿霉素的抗腫瘤作用并減輕其毒副反應(yīng)，且與鉑類，紫杉醇無交叉耐藥 0mg/m2 iv，每d重復(fù) 毒性反應(yīng)：掌足感覺異常,復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療時(shí)機(jī) 不管CA125是否升高，出現(xiàn)癥狀和臨床或影像學(xué)檢查有復(fù)發(fā)的證據(jù)； 無癥狀， CA125升高，臨床或影像學(xué)檢查提示復(fù)發(fā)灶超過 出現(xiàn)癥狀， CA125升高，臨床或影像學(xué)檢查無復(fù)發(fā)的證據(jù)； 系列測定CA125持續(xù)升高,根據(jù)復(fù)發(fā)的類型制定治療策略 化 療 敏 感 型 持續(xù)性卵巢癌 耐 藥 型，難治性卵巢癌,腹腔化療,理論上講為理想的化療途徑 主要優(yōu)點(diǎn): 腫瘤局部藥物濃度高 增加藥物與腫瘤接觸與滲透 血循中濃度較低，減少毒副反應(yīng) 可經(jīng)門靜脈吸收，治療肝轉(zhuǎn)移,治療價(jià)值: 種植在腹腔臟器表面微小瘤 控制惡性腹水產(chǎn)生 二探術(shù)陽性者 全身化療失敗,耐藥或復(fù)發(fā)的病人,腹腔化療并發(fā)癥 化學(xué)性腹膜炎 感 染 腸穿孔 臟器損傷及腹痛,分子量大，溶解度低，對腹膜刺激性小的藥 DDP 50-100mg/m2,卵巢癌先期化療,明確卵巢癌診斷后,選擇相應(yīng)有效化療方案，投以有限療程化療,減少腫瘤負(fù)荷后手術(shù)提高徹底性,改善患者的生存率. 老年,體弱的晚期患者的首選方案,適應(yīng)癥 應(yīng)用于晚期卵巢癌1-2個(gè)療程 大大改善卵巢腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后質(zhì)量,給藥途徑 靜脈, 腹腔或動脈化療,卵巢癌超大劑量化療,卵巢癌超大劑量化療和外周血干細(xì)胞移植: 縮短化療療程，克服卵巢癌癌細(xì)胞耐藥,提高化療效 5年生存率 60%, 無瘤生存率24-51%,卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的化療,卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤對化療十分敏感 化療可使卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤預(yù)后大為改觀 化療為卵巢惡性生殖腫瘤保留生育功能，提供有效保證 只要對側(cè)卵巢和子宮未受腫瘤累及，都應(yīng)保留生育功能,化療方案的選擇： 無論分期和病理類型 PVB或PEB都應(yīng)作為一線方案,療程數(shù) 決定因素 腫瘤臨床分期 組織學(xué)類型 分化程度 殘余瘤大小 腫瘤標(biāo)記物下降情況,低?；颊撸?1期分化好的未成熟 畸胎瘤 ,無性細(xì)胞瘤 4個(gè)療程 高?；颊撸?內(nèi)胚竇、混合腫瘤、胚胎癌,分化差的未成熟畸胎瘤，不管臨床分期， 6個(gè)療程,復(fù)發(fā)患者應(yīng)8個(gè)療程,一般手術(shù)后化療療程腫瘤標(biāo)記物應(yīng)轉(zhuǎn)陰性，除尋找病灶外，還應(yīng)適當(dāng)增加療程數(shù),首選PVB方案,順鉑 DDP 20mg/m2 靜滴 d1-5 長春新鹼 VCR 1-1.5mg/m2 靜滴 d1-2 博萊毒素 BLM 18-20mg/m2 深部肌注 d2 3 周重復(fù), 博萊毒素單次最大劑量 30mg ,兒童劑量不減, 終生劑量250mg/m2,PEB方案金標(biāo)準(zhǔn)方案,順鉑 DDP 20mg/m2 靜滴 d1-5 足葉乙甙 VP16 100mg/m2 靜滴 d1-5 博萊毒素 BLM 18-20mg/m2 深部肌注 d2 3周重復(fù)，VP16可克服VCR的神經(jīng)毒性，腹痛，便秘等， 使60-80%晚期患者獲長期生存，毒付作用較PVB減少。,VAC方案,長春新鹼 VCR 1-1.5mg/m2 靜注d1 更生霉素 KSM 5-7ug/d 靜滴d2-6 環(huán)磷酰胺 CTX 5-7mg/kg/d 靜滴 d2-6 4周重復(fù)，緩解率為32