澳大利亞全科醫(yī)學(xué)服務(wù)、 管理和培訓(xùn)的背景和條件,陳偉明 賴光強(qiáng) 張丹霞 2010年7月4日,2,一、澳大利亞的宏觀背景,澳大利亞聯(lián)邦是一個(gè)嶄新的國(guó)家 1788年首批移民到悉尼標(biāo)志澳大利亞文明史的開(kāi)始，至今222年。 1901年澳大利亞建立聯(lián)邦國(guó)家，政權(quán)持續(xù)了109年。 澳大利亞人民除了原住民外，都是世界各地移民及其后裔，屬于移民國(guó)家。25%的居民出生在海外（主要包括英國(guó)、新西蘭、中國(guó)和越南），原住民僅占總?cè)丝?.5%。 社會(huì)、宗教、文化呈多元化，社會(huì)包容性很強(qiáng)。 地理上，澳大利亞是南半球最大的國(guó)家，獨(dú)占一個(gè)大陸。陸地面積760萬(wàn)平方公里。,3,一、澳大利亞的宏觀背景,澳大利亞人口呈嚴(yán)重老齡化,4,一、澳大利亞的宏觀背景,澳大利亞屬于發(fā)達(dá)國(guó)家 澳大利亞屬于發(fā)達(dá)國(guó)家。人均GDP為37,300美元 (2007) 中國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家。人均GDP約2,400美元,澳大利亞實(shí)行聯(lián)邦政府體制 分為聯(lián)邦、州/領(lǐng)地、地方三級(jí)政府，憲法規(guī)定各級(jí)政府的職責(zé)。澳大利亞各級(jí)政府之間沒(méi)有隸屬（上下級(jí)）關(guān)系，各級(jí)政府官員分別由獨(dú)立的聯(lián)邦選舉、州選舉和地方選舉產(chǎn)生，實(shí)行強(qiáng)制的一人一票選舉制度。政治上屬于兩大黨制。,5,一、澳大利亞的宏觀背景,澳大利亞具有健全和嚴(yán)格的稅收制度 澳大利亞具有健全和嚴(yán)格的稅收制度，超級(jí)的個(gè)人收入信息系統(tǒng)，以及統(tǒng)領(lǐng)所有政府部門的社會(huì)保障系統(tǒng)Centrelink，加上高收入者多收稅的政策，因此可以保證通過(guò)稅收來(lái)支持衛(wèi)生、福利等社會(huì)服務(wù)，使得澳大利亞的衛(wèi)生系統(tǒng)充分體現(xiàn)了公平原則。,6,二、澳大利亞醫(yī)療服務(wù)介紹,澳大利亞政府承擔(dān)絕大多數(shù)的衛(wèi)生支出 澳大利亞衛(wèi)生總支出占GDP的9% 。 澳大利亞衛(wèi)生總支出中，80%是由政府支付的。 其中： 2/3由聯(lián)邦政府支付。主要支付全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生門診費(fèi)用等非住院費(fèi)用； 1/3由州/領(lǐng)地和地方政府支付。主要支付公立醫(yī)院建設(shè)、急診和住院費(fèi)用、公共衛(wèi)生服務(wù)等。 中國(guó)衛(wèi)生總支出占GDP的4.73% ，而在衛(wèi)生總支出中，政府支出占18% ，個(gè)人支出占52% 。,7,二、澳大利亞醫(yī)療服務(wù)介紹,澳大利亞醫(yī)療服務(wù)體系分三級(jí) 初級(jí)是全科醫(yī)生服務(wù) 二級(jí)是從全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的?？漆t(yī)生服務(wù)和醫(yī)院服務(wù)。 三級(jí)是主要是?？漆t(yī)生為主，兼顧教學(xué)、科研的高級(jí)醫(yī)院服務(wù)。 澳大利亞醫(yī)院分為公立和私立兩種。公立醫(yī)院占70%，由州政府所有，并負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)管理，病人在公立醫(yī)院免費(fèi)住院。,8,二、澳大利亞醫(yī)療服務(wù)介紹,澳大利亞聯(lián)邦政府主要通過(guò)兩個(gè)國(guó)家級(jí)補(bǔ)助項(xiàng)目來(lái)支付醫(yī)療費(fèi)用 國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn) (Medicare) 藥品補(bǔ)助計(jì)劃 (PBS),9,二、澳大利亞醫(yī)療服務(wù)介紹,國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn) (Medicare) 籌資：通過(guò)個(gè)人稅收和醫(yī)療保險(xiǎn)附加費(fèi)籌集，所有澳大利亞居民/公民都享受國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)。Medicare是澳大利亞社會(huì)及衛(wèi)生系統(tǒng)最大特征之一。 購(gòu)買服務(wù)：聯(lián)邦政府通過(guò)Medicare購(gòu)買全科和?？漆t(yī)生診所服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、其他輔助衛(wèi)生專業(yè)人員如檢查、臨床心理等服務(wù)、公立醫(yī)院住院服務(wù)，并通過(guò)批量支付Bulkbilling來(lái)幫助收入低的人群“免費(fèi)”獲得基本醫(yī)療服務(wù)。,10,二、澳大利亞醫(yī)療服務(wù)介紹,藥品補(bǔ)助計(jì)劃 (PBS) PBS為患者從藥店購(gòu)買處方藥提供很高比例的補(bǔ)助。澳大利亞醫(yī)療保健有個(gè)安全網(wǎng)，一旦個(gè)人支付超過(guò)一定數(shù)額，個(gè)人就不需要再支付，剩余的部分由國(guó)家支付，這種政策保證了居民不會(huì)因病破產(chǎn)。,11,三、澳大利亞全科醫(yī)療概況,全科醫(yī)生GP 是醫(yī)療服務(wù)的守門人 澳大利亞十分重視初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。全科醫(yī)生GP 是醫(yī)療服務(wù)的守門人，是初級(jí)衛(wèi)生保健最重要的部分。 全科醫(yī)生在澳大利亞占了很大的比例。全國(guó)有5萬(wàn)醫(yī)生，其中全科醫(yī)生有2萬(wàn)。 在澳大利亞，人們不舒服或生病，首先去看全科醫(yī)生，患者可以自由選擇自己的全科醫(yī)生（無(wú)需簽約或合同），可以從國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn) Medicare 獲得全部或部分的全科醫(yī)生診費(fèi)。全科醫(yī)生按照病情的需要，將患者轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生 、醫(yī)院及其他衛(wèi)生專業(yè)人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等?；颊咧挥型ㄟ^(guò)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能獲得有政府支助的?？漆t(yī)生服務(wù)，通過(guò)轉(zhuǎn)診或者是通過(guò)醫(yī)院急診才能得到免費(fèi)的公立醫(yī)院服務(wù)。,12,三、澳大利亞全科醫(yī)療概況,政府通過(guò)國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)Medicare購(gòu)買全科醫(yī)生的服務(wù) 澳大利亞的全科醫(yī)生都是私人行醫(yī)，在私人診所里工作。全科醫(yī)生看病的收入是基于時(shí)間和醫(yī)生資質(zhì)，標(biāo)準(zhǔn)看病時(shí)間15-20分鐘，資質(zhì)高的全科醫(yī)生可以確定較高的診費(fèi)。政府掌握每個(gè)全科醫(yī)生的“提供者號(hào)碼”，并根據(jù)醫(yī)生的看病的時(shí)間和數(shù)量，直接批量撥付給全科醫(yī)生診所bulk billing。 Medicare還有一定的資金激勵(lì)，包括鼓勵(lì)全科診所使用電腦、應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)，達(dá)到全科醫(yī)生資格認(rèn)證、全科診所資格認(rèn)證、計(jì)劃免疫達(dá)到某個(gè)指標(biāo)等。,13,四、澳大利亞全科醫(yī)學(xué)的進(jìn)化和 發(fā)展過(guò)程,全科醫(yī)學(xué)在澳大利亞目前是獨(dú)立的醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科 有獨(dú)立的教學(xué)、培訓(xùn)課程和考試體系 大學(xué)醫(yī)學(xué)本科教育4-5年 1-2年的住院醫(yī)師科室輪轉(zhuǎn)，考試合格取得醫(yī)師注冊(cè)后才能申請(qǐng)登記為全科醫(yī)生職業(yè)培訓(xùn)學(xué)員 2年的在全科診所高級(jí)師資supervisor的指導(dǎo)下學(xué)習(xí) 通過(guò)RACGP考試合格，成為澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會(huì)會(huì)員FRACGP，才能成為可以自己開(kāi)業(yè)的真正意義的全科醫(yī)生。,14,四、澳大利亞全科醫(yī)學(xué)的進(jìn)化和 發(fā)展過(guò)程,澳大利亞全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了52年的歷史。 1958年成立澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會(huì)RACGP，標(biāo)志著澳大利亞全科醫(yī)學(xué)的起步。 RACGP：制定職業(yè)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、開(kāi)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、組織會(huì)員考試 1966年開(kāi)始經(jīng)考試合格成為澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會(huì)會(huì)員 FRACGP。 1974年設(shè)立家庭醫(yī)學(xué)培訓(xùn)大綱 curriculum 1975年在大學(xué)設(shè)立全科醫(yī)學(xué)教研室,15,四、澳大利亞全科醫(yī)學(xué)的進(jìn)化和 發(fā)展過(guò)程,1990 制定國(guó)家全科醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略，包括成立全科醫(yī)生區(qū)域組織Division；開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)科研、設(shè)立全科醫(yī)學(xué)研究生學(xué)位、同時(shí)澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會(huì)會(huì)員 FRACGP資格考試被認(rèn)可作為經(jīng)全科醫(yī)生職業(yè)培訓(xùn)成為全科醫(yī)生的條件。 Division主要由政府出資，是服務(wù)全科醫(yī)生的組織，其主要功能是加強(qiáng)片區(qū)全科醫(yī)生的交流和聯(lián)系，加強(qiáng)全科診所與其他衛(wèi)生部門的協(xié)作，提供相關(guān)培訓(xùn)服務(wù)等。全科醫(yī)生還可以通過(guò)division發(fā)出自己的聲音。,16,四、澳大利亞全科醫(yī)學(xué)的進(jìn)化和 發(fā)展過(guò)程,1998年政府重申全科醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略 2000年加強(qiáng)了對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健撥款 2004 提出精神衛(wèi)生更好的產(chǎn)出 2008年提出更好地利用精神衛(wèi)生 2010年提出全科醫(yī)生是專家，同時(shí)增加全科醫(yī)生培訓(xùn)場(chǎng)所，使全科醫(yī)生的培訓(xùn)從每年800人增加到1200人。設(shè)立糖尿病稅等。,17,澳大利亞與中國(guó)不同之處,1、全民醫(yī)保和安全網(wǎng) 政府通過(guò)國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)和藥品補(bǔ)助，保障了澳大利亞公民公平享有衛(wèi)生服務(wù)。,18,澳大利亞與中國(guó)不同之處,2、醫(yī)藥分離 全科、?？圃\所都不設(shè)藥房，醫(yī)院設(shè)有藥房，也只是供給住院患者和住院后隨訪患者的需要，患者出院只允許小量帶藥。醫(yī)藥分離割斷了藥品回扣的可能性。 有國(guó)家藥品補(bǔ)助，患者只需要支付少量的費(fèi)用，因此國(guó)家是藥品最大的購(gòu)買者，國(guó)家負(fù)責(zé)同藥廠談判，確保藥品的低價(jià)位，政府對(duì)藥品實(shí)行基準(zhǔn)定價(jià)，保證了藥品流通、銷售的非暴利。,19,澳大利亞與中國(guó)不同之處,3、學(xué)會(huì)管理 澳大利亞主要是學(xué)會(huì)管，加上醫(yī)生自律。在中國(guó)，主要是政府管，學(xué)會(huì)的力量很弱。政府往往注重的是衛(wèi)生產(chǎn)出、是結(jié)果；學(xué)會(huì)管更能夠尊重學(xué)科發(fā)展的規(guī)律，并尊重醫(yī)生的自主權(quán)利，更注重行業(yè)的可持續(xù)性建設(shè)和發(fā)展，更注重于結(jié)構(gòu)和過(guò)程的建設(shè)。,20,澳大利亞與中國(guó)不同之處,4、全科醫(yī)生守門人制度 由于有全民醫(yī)療保險(xiǎn)，全科醫(yī)生守門人制度得以真正實(shí)現(xiàn)。全科醫(yī)生既是醫(yī)療服務(wù)的守門人Gate-keeper，讓絕大多數(shù)初級(jí)階段和未分化的疾病、絕大多數(shù)的常見(jiàn)病、多發(fā)病解決在社區(qū)。 全科醫(yī)生也是控制醫(yī)療費(fèi)用的守門人，全科醫(yī)生的服務(wù)減少了住院開(kāi)支，降低了衛(wèi)生服務(wù)成本 守門人制度并非源于政府或行會(huì)的要求，而是經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制在發(fā)揮重要的作用。比如，讓患者在漫長(zhǎng)等待的醫(yī)院服務(wù)與方便可及的全科服務(wù)之間選擇。,21,澳大利亞與中國(guó)不同之處,5、全科醫(yī)生的社區(qū)歸屬 由于澳大利亞的全科診所是私立機(jī)構(gòu)，建在社區(qū)，每個(gè)診所獨(dú)立經(jīng)營(yíng)，是小本生意。所有的全科醫(yī)生都是私人醫(yī)生。診所的環(huán)境、全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量直接決定了診療病人的多少，決定了診所的收入。全科醫(yī)生與社區(qū)居民流動(dòng)性都很小，存在長(zhǎng)期的、固定的醫(yī)患關(guān)系，決定了診所提供以患者為中心、連續(xù)性的服務(wù)。,22,澳大利亞與中國(guó)不同之處,6、全科醫(yī)生看病按時(shí)間收費(fèi) 澳大利亞的全科醫(yī)生看病可以自己定價(jià)，但是，國(guó)家Medicare對(duì)診金consulting是基于時(shí)間付費(fèi)，每一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的診療過(guò)程15-20分鐘，Medicare補(bǔ)助35澳元。診金是全科醫(yī)生主要的收費(fèi)來(lái)源，占診所總收入的90%以上。這種收費(fèi)模式和政府基于看病時(shí)間的補(bǔ)助方式，鼓勵(lì)醫(yī)生與患者的交流與溝通，強(qiáng)化了以患者為中心的理念，有利于患者教育、疾病三級(jí)預(yù)防與健康促進(jìn)，提升了診所、全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)的服務(wù)意識(shí)。,23,澳大利亞與中國(guó)不同之