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合同編號：_民事賠償協(xié)議書甲方：_乙方：_簽訂日期：_年_月_日第 1 頁 共 5 頁民事賠償協(xié)議書協(xié)議雙方： 甲方： ， ， 年 月 日出生， 身份證編號： 。 乙方： ， ， 年 月 日出生， 身份證編號： ， ， 年 月 日出生， 身份證編號： 。 乙方系的妻兒。(系甲方雇工)于 年 月 日在為甲方(系 生前雇主)勞動時，因電擊死亡。為解決因死亡的善后賠償事宜， 甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議： 一、因家屬來滬料理后事的車旅費(fèi)、住宿費(fèi)以及在處理死者火 化前的生活費(fèi)，由甲方承擔(dān)。 二、發(fā)生在上海期間的的喪葬費(fèi)由甲方承擔(dān)。 三、以上第一、二條款項(xiàng)由甲方按乙方提供的支付憑證，按實(shí)結(jié)算。 四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金，計(jì)人民幣萬元。五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于 年 月 日存于 在 銀行開立的存款帳戶內(nèi)。在甲方向 名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應(yīng) 向甲方出具收款收據(jù)。 六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項(xiàng)賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任 何理由向甲方再行賠償和補(bǔ)償要求。 七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公證處備查一份。本 協(xié)議自雙方簽字之日起成立。 八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市 人 民法院管轄。 協(xié)議人： 委托代理人： 法定代表人： 簽訂日期： 年 月 日 簽訂地點(diǎn)：第 4 頁 共 5 頁合同編號：_本文至此結(jié)束，感謝您

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