診斷學(xué),止血與血栓檢測(cè) Examination of Hemostasis & Thrombosis,山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院 診斷學(xué)研究所 鐘 寧 黃濤,Concept,1.Principle of Hemostasis 2.Classification of Bleeding Disorders 3.Laboratory Tests,Book 1：實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)（供八年制、七年制）P.125-153/P.104-130 Book 2：Use and Assessment of Clinical Laboratory Results ( Lothar Thomas,2004,上海科學(xué)技術(shù)出版社）,止血、凝血的機(jī)制,小血管、微血管(smll vessel) 血小板(platelet) 凝血系統(tǒng)(coagulation protein system) 抗凝系統(tǒng)(anticoagulation protein system) 纖溶系統(tǒng)(fibrinolysis system) 抗纖溶系統(tǒng)(antifibrinolysis system),Hemostasis,Coagulation Activation,止血的過(guò)程,（一）Blood Vessel System 1.通過(guò)神經(jīng)反射使血管收縮。 2.激活血小板釋放TXA2、5-HT、ET等使血管收縮。 3.分泌vWF（von Willbrand factor)、血小板激活因子PAF、TXA2。 4.因子激活啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；因子釋放啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。 5.內(nèi)皮細(xì)胞釋放u-PA, t-PA-抗纖溶作用。,止血的過(guò)程,（二）Platelet System,（三）Coagulation System,凝血因子的命名,凝血的過(guò)程,內(nèi)源性凝血,XIIa,XIa,Xa,III,VIIa,Ca2+,VIIIa,Ca2+,IXa,PF3,Va,PF3,Ca2+,外源性凝血,IIa,Ia,Stable Hemostatic Plug,XIII,Screening Tests for Coagulation Disorders,（四）Anti-coagulation system 1.細(xì)胞抗凝 單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬、清除血液中的促凝物及凝血因子。 2.體液抗凝 1) AT-III: AT-III/Heprin IIa，IXa，Xa，XIa，XIIa 2) PC, PS：APC-IIa Va,VIIIa 3) TFPI (tissue factor pathway inhibitor): TFPI+Va+VIIa+III,Anti Coagulation,（五）纖溶、抗纖溶系統(tǒng)作用： 纖溶激活物：FXIIa，IIa，t-PA、u-PA 抗纖溶：PAI, a2-AP,纖溶激活物,纖溶激活抑制物,止血與凝血性疾病的分類(lèi),按發(fā)病原理： 血管因素 血小板數(shù)量和質(zhì)量異常 凝血因子異常 纖溶蛋白溶解亢進(jìn) 病理性循環(huán)抗凝物質(zhì)增多 復(fù)合性因素,實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）血管壁的檢測(cè) CRT，BT （二）血小板的檢測(cè) PLT （三）凝血因子的檢測(cè) CT,APTT,PT （四）抗凝物質(zhì)的檢測(cè) TT，AT-III （五）纖溶系統(tǒng)的檢測(cè) 3P, D-dimer,（一）血管壁的檢測(cè),1.毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（CRT）：又稱(chēng)毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)或束臂試驗(yàn) Capillary fragility(resistance) test, CFT/CRT 【原理】給毛細(xì)血管一定的壓力，觀察其完整性及脆性。 【臨床意義】 1) 血管壁結(jié)構(gòu)或（和）功能異常，如過(guò)敏性紫癜。 2) 血小板量和（或）質(zhì)異常，如原發(fā)或繼發(fā)性血小板減少癥；原發(fā)性血小板增多癥。 3) von Willebrand disease,vWD。 4) Vitamin C 缺乏癥、敗血癥等。,2.出血時(shí)間測(cè)定（ bleeding time ，BT）,【原理】將毛細(xì)血管刺破，血液自然流出到自然停止所需 的時(shí)間。 【臨床意義】 BT延長(zhǎng) 1）血小板明顯減少，如血小板減少性紫癜； 2）血小板功能異常，血小板無(wú)力癥等 3）血管異常，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥； 4）藥物，如服用乙酰水楊酸等。,（二）血小板的檢測(cè),2nd critical component of hemostasis Produced in the BM through phases 2-4m, Younger plts larger than older ones. No nucleus, cytoplasm light blue, red-purple granules. Very sensitive cells, respond to minimal stimulation. Stronger stimulation causes stronger response within the circulation.,Adhesion Aggregation Release,Platelet Count （PC或plt） 【參考值】（100300）109L 【臨床意義】 1）血小板減少：PC100 109L 。 血小板生成障礙：先天性、獲得性原因 血小板破壞或消耗增多：免疫性、非免疫性原因 血小板分布異常 2）血小板增多：PC400 109L 。 原發(fā)性增多，如原發(fā)性血小板增多癥； 反應(yīng)性增多，如急性感染等。,（三）凝血因子的檢測(cè),1.凝血時(shí)間測(cè)定（clotting time） 【原理】血液離體后，自采血至血液凝固所需的時(shí)間。 【臨床意義】?jī)?nèi)源性凝血功能障礙 CT延長(zhǎng)見(jiàn)于：因子、減少如A、B型血友??；凝血酶原減少，如嚴(yán)重肝??；纖維蛋白原減少，如纖維蛋白原缺乏癥；應(yīng)用抗凝藥物；纖溶亢進(jìn)；循環(huán)抗凝物增加等。 CT縮短：見(jiàn)于高凝狀態(tài)。,2.活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定 (Activated Partial thromboplastin Time, APTT) 【原理】受檢血漿中加入APTT試劑和Ca2后，觀察凝固時(shí)間。 【參考值】3243秒，較正常對(duì)照值延長(zhǎng)10秒以上為異常。 【臨床意義】同凝血時(shí)間（Clotting Time）測(cè)定。,3.血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（Prothrombin Time , PT） 【原理】受檢血漿中加入Ca2和組織因子，觀察凝固時(shí)間。 【參考值】1113秒，較正常對(duì)照值延長(zhǎng)3秒以上為異常。 【臨床意義】 1）PT延長(zhǎng)見(jiàn)于：先天性凝血因子、缺乏；后天性缺乏，如嚴(yán)重肝病、DIC、VitK缺乏等。 2）PT縮短見(jiàn)于：DIC早期、心肌梗死等。,ISI：為國(guó)際敏感度指數(shù)（International Sensitivity Index）的縮寫(xiě)，是用多份不同凝血因子水平的血漿與國(guó)際參考制品（IRP）作嚴(yán)格的校準(zhǔn)，通過(guò)回歸分析求得回歸斜率而得到的，代表凝血活酶試劑對(duì)凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低則敏感性越高，進(jìn)口凝血活酶試劑均標(biāo)有ISI值，可用此值計(jì)算出INR值。ISI越接近于1.0，其檢測(cè)結(jié)果越準(zhǔn)確。 1.3、INR：為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（International Normalized Ratio）的縮寫(xiě)。用凝血活酶所測(cè)得的參比血漿與正常血漿的PT比值和所用試劑標(biāo)出的ISI值計(jì)算出INR，使不同的凝血活酶試劑測(cè)得的結(jié)果具有可比性。 INR計(jì)算：INR=PTRISI 或INR=antilog（ISIlgPTR）,4.血漿纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)g） 【參考值】 24g/L 【臨床意義】 1）增高：血栓前狀態(tài)；糖尿病、心梗、大手術(shù)、多發(fā)性骨髓瘤，妊高征。 2）減低：DIC，原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，嚴(yán)重的肝臟疾病。,（四）抗凝物質(zhì)的檢測(cè),1. 凝血酶時(shí)間（Thrombin time，TT） 【原理】受檢血漿中加入足量的標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶，觀察血液凝固的時(shí)間。 【參考值】1618s 【臨床意義】延長(zhǎng)見(jiàn)于：低纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥，F(xiàn)DP增多等 2. AT-III：A 增高：急性出血期，口服抗凝藥物 減低：先天或獲得性AT-III缺乏，DIC, 血栓性疾病等,（五）纖溶系統(tǒng)的檢測(cè),1） D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X(jué)III交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。 2）D-二聚體是深靜脈血栓(DVT)，肺栓塞(PE)，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的關(guān)鍵指標(biāo)。,D二聚體（D-Dimer）,1.3P試驗(yàn)（plasma protamine paracoagulation test） 【原理】血漿中的sFM與FbDP形成復(fù)合物（SFMC)，能夠被硫酸魚(yú)精蛋白釋出，并自行聚合成纖維蛋白絲，稱(chēng)為副凝試驗(yàn)。 【參考值】陰性 【臨床意義】 1）陽(yáng)性：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。DIC時(shí)可陽(yáng)性，其它組織損傷引發(fā)的繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。 2）陰性：原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，DIC晚期。,DIC Disseminated Intravascular Coagulation,2、DIC的診斷試驗(yàn) 1）PLT 100 109L 2) Fg1.5g/L,進(jìn)行性下降 3）PT時(shí)間延長(zhǎng)3s以上 4）3P試驗(yàn)陽(yáng)性 5) D-dimer, TT延長(zhǎng) 6）優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短,篩選實(shí)驗(yàn),確證實(shí)驗(yàn),出血性疾病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的選擇,一期：Blood Routine，BT，CRT 二期：APTT，PT DIC的診斷 血栓前狀態(tài)：APTT，PT，F(xiàn)g，AT:A，F(xiàn)DP，D-D,36,新技術(shù)和新方法,血栓彈力圖 可在床邊對(duì)患者凝血