居民健康檔案與公共衛(wèi)生服務(wù) 資料管理,一、問題的提出 公共衛(wèi)生均等化服務(wù)已成為國(guó)家衛(wèi)生戰(zhàn)略的重要組成部分,是基本國(guó)策之一,2009年，國(guó)家發(fā)布國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009版），提出將9大類公共衛(wèi)生服務(wù)納入國(guó)家衛(wèi)生戰(zhàn)略，由中央和各級(jí)地方財(cái)政投入，免費(fèi)為城鄉(xiāng)居民提供9類基本公共衛(wèi)生服務(wù) 2011年五月，衛(wèi)生部頒布國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版），將9大類公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目擴(kuò)大至10類（增加食品衛(wèi)生協(xié)管）。目前，又將衛(wèi)生應(yīng)急納入規(guī)范,2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的決定指出：“促進(jìn)基本衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。從2009年起，逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。實(shí)施國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，有效預(yù)防控制重大疾病及其危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步提高突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件處置能力。健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，完善公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，2009年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于15元，到2011年不低于20元?！?規(guī)范2011版包括的11項(xiàng)內(nèi)容 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理 健康教育 預(yù)防接種 0-6歲兒童健康管理 孕產(chǎn)婦健康管理 老年人健康管理,高血壓患者健康管理 2型糖尿病患者健康管理 重癥精神病健康管理 傳染病即突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范 以上共11類41項(xiàng),二、居民健康檔案的建立 （一）意義 居民健康檔案是城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的基礎(chǔ)，是為群眾提供公共衛(wèi)生健康服務(wù)的基本資料和第一要素，沒有一套規(guī)范的健康檔案和基礎(chǔ)資料，規(guī)范化、正規(guī)化的公共衛(wèi)生均等化服務(wù)將是一句空話。 健康檔案要建成指導(dǎo)工作、實(shí)施項(xiàng)目、考核績(jī)效、應(yīng)正歷史的“活檔案”，不能成為“大箱小柜、堆放成堆、無(wú)人問津”的死檔案,（二）居民健康檔案的內(nèi)容 個(gè)人基本情況，包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息 健康體檢包括一般健康體檢、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等 重點(diǎn)人群健康管理記錄，包括國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重癥精神病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄,（三）居民健康檔案的建立 轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站、社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。,通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄,已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）通過上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案，并發(fā)放國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健卡。 將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。居民健康檔案的數(shù)據(jù)放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。,（四）居民健康檔案的使用 已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡（或醫(yī)療保健卡），在調(diào)取其健康檔案后，由該接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。,入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子健康檔案 對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄 所有的服務(wù)記錄由醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔,（五）服務(wù)要求 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時(shí)匯總、更新至健康檔案；各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理,健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時(shí)更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息能自動(dòng)匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性,統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村（社區(qū)）委員會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)碼作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ) 按照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真是準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失，各種檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔,積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。健康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫 電子健康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā) 信息傳輸全過程中應(yīng)遵循國(guó)家統(tǒng)一的相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。電子健康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)等系統(tǒng)相銜接，逐步實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地區(qū)就醫(yī)行為的信息共享,(六）考核指標(biāo) 健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常駐居民數(shù)100% 電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常駐居民數(shù)100% 健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100% 健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100% 有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案,居民健康檔案表單目錄 1.居民健康檔案封面 2.個(gè)人基本信息表 3.健康體檢表 4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表（卡）（見各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單） 4.1 06歲兒童健康管理記錄表 4.1.1 新生兒家庭訪視記錄表 4.1.2 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表 4.1.3 12歲兒童健康檢查記錄表 4.1.4 36歲兒童健康檢查記錄表,4.2 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表 4.2.1 第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 4.2.2 第25次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 4.2.3 產(chǎn)后訪視記錄表 4.2.4 產(chǎn)后42天健康檢查記錄表,4.3 預(yù)防接種卡 4.4 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 4.5 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 4.6 重性精神疾病患者管理記錄表 4.6.1 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 4.6.2 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表,（八）建立健康檔案時(shí)的體檢內(nèi)容主要包括： 1.體溫、脈率、血壓、身高、體重、腰圍等檢查； 2.口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能等粗測(cè)判斷； 3.皮膚、心臟、肺、腹部等一般體格檢查。,5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表 5.1 接診記錄表 5.2 會(huì)診記錄表 6.居民健康檔案信息卡,三、資料的維護(hù)與管理 公共衛(wèi)生科專人負(fù)責(zé)資料的收集、整理、歸檔 公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)指導(dǎo)相關(guān)科室和人員（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）按標(biāo)準(zhǔn)收集資料 從每年1月1