第五節(jié) 靜脈血栓栓塞,承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科 徐瑩,2005年12月，北京大學(xué)的49歲醫(yī)學(xué)教授熊卓為到北大第一醫(yī)院治療腰疼，手術(shù)后第7天，熊卓為搶救無(wú)效死亡。,靜脈系統(tǒng)： 體循環(huán)的靜脈分淺、深兩類。由淋巴，淋巴管與淋巴結(jié)所組成。 靜脈的吻合比較豐富。 靜脈管壁的內(nèi)面一般有靜脈瓣，有防止血液逆流的作用。 靜脈管壁薄，彈性小，管腔大，壓力較低，血流緩慢。靜脈不僅比相應(yīng)動(dòng)脈的管腔大，而且數(shù)量也較多。血液總?cè)萘渴莿?dòng)脈的兩倍以上，從而使回心的血量得以與心的輸出量保持平衡。,基本分類,概述: 靜脈血栓形成多發(fā)生于下肢深靜脈，臨床比較常見，治療效果不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全 急性下肢深靜脈血栓所引發(fā)的肺栓塞是臨床猝死的常見原因之一,下肢深靜脈血栓形成,（一）臨床表現(xiàn) 1癥狀和體征 （1）下肢腫脹 （2）痛和壓痛 （3）淺靜脈曲張 （4）股青腫,腘靜脈及以上部位靜脈，表現(xiàn)為患肢疼痛、壓痛、腫脹、發(fā)紺和淺靜脈曲張等。 小腿（腘靜脈以下部位靜脈）DVT，包括小腿肌肉靜脈叢血栓形成。臨床癥狀并不明顯，易被忽略 小腿部疼痛或脹感 腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹 Homans征陽(yáng)性：若在膝關(guān)節(jié)伸直位，將足急劇背屈，使腓腸肌與比目魚肌伸長(zhǎng)，可以激發(fā)血栓引起炎癥性疼痛，而出現(xiàn)腓腸肌部疼痛。,下肢腫脹： 阻塞遠(yuǎn)端靜脈壓升高，毛細(xì)血管淤血，內(nèi)皮細(xì)胞缺氧，使毛細(xì)血管滲透性增加，阻塞遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)腫脹。另一方面血栓可以機(jī)化、再血管化和再內(nèi)膜化，使靜脈管腔能恢復(fù)一定程度的暢通。因管腔受纖維組織收縮作用，以及瓣膜本身的破壞，可致靜脈瓣膜功能不全。,痛和壓痛 ： 疼痛的主要原因是血栓在靜脈內(nèi)引起的炎癥反應(yīng)，使患肢局部產(chǎn)生持續(xù)性疼痛； 下肢靜脈回流受阻患者肢體疼痛。,淺靜脈曲張： 深靜脈壓升高及靜脈回流障礙，使交通支靜脈擴(kuò)張開放，阻塞遠(yuǎn)端血流經(jīng)交通支而入淺靜脈，出現(xiàn)代償性淺靜脈曲張。,股青腫： 血栓可沿靜脈血流方向向近心端蔓延，整個(gè)下肢靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極度增高，致使下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血或壞死。 這是下肢靜脈血栓中最嚴(yán)重的一種情況。 臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛，患肢皮膚發(fā)亮，伴有水皰或血皰，皮膚呈青紫色，皮溫冷，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈不能捫及搏動(dòng)?；颊呷矸磻?yīng)劇烈，伴有高熱，精神萎靡，甚至休克。,分類： 1.小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型）：為手術(shù)后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位，病變范圍較小，所激發(fā)的炎癥反應(yīng)程度較輕，臨床癥狀不明顯，易被忽略。足部手術(shù)。 2.髂股靜脈血栓形成（中央型） 3.股青腫（混合型）：嚴(yán)重的廣泛性髂股深靜脈閉塞。,2、輔助檢查 超聲波檢查、電阻抗體積描計(jì)檢查、靜脈測(cè)壓、靜脈造影,肺栓塞,呼吸困難、呼吸急促 心動(dòng)過(guò)速或胸痛、咳嗽、咯血 嚴(yán)重時(shí)發(fā)生發(fā)紺、休克、甚至猝死,康復(fù)評(píng)定 功能障礙 1.疼痛評(píng)定 2.運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用MMT和ROM方法 。 3.呼吸功能評(píng)定 呼吸肌肌力、耐力、疲勞度。 4.心功能評(píng)定 6分鐘步行試驗(yàn)、NYHA心功能分級(jí)。 5.心理功能評(píng)定 漢密爾頓焦慮、抑郁量表。,結(jié)構(gòu)評(píng)定,1.DVT臨床可能性評(píng)估 Wells臨床預(yù)測(cè)模型。 2.DVT相關(guān)影像學(xué)檢查 （1）靜脈多普勒超聲 （2）電阻抗體積描記檢查 （3）磁共振靜脈造影 （4）X線靜脈造影 （5）核素肺通氣灌注掃描 3.PE相關(guān)影像學(xué)檢查 螺旋CT肺動(dòng)脈造影、核素肺通氣/灌注顯像、磁共振肺動(dòng)脈造影。,活動(dòng)評(píng)定 Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)等 參與評(píng)定 生存質(zhì)量問(wèn)卷 健康評(píng)價(jià)量表,康復(fù)診斷,生理功能障礙 感覺(jué)功能障礙 DVT病人的患肢疼痛比較常見，急性PE時(shí)也可出現(xiàn)胸痛。 運(yùn)動(dòng)功能障礙 心功能障礙 呼吸功能障礙 心理功能障礙 常產(chǎn)生焦慮、無(wú)助、煩躁、驚恐等心理障礙。,ADL能力障礙 由于患肢的水腫、疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響病人的日常生活能力。 社會(huì)功能障礙 DVT后遺癥期病人的工作能力下降，社會(huì)參與、社會(huì)交往等均有不同程度的受限。,康復(fù)治療,1物理治療 適用于周圍型及超過(guò)3日以上的中央型和混合型。 （1）物理因子治療 （2）臥床休息和抬高患肢 （3）運(yùn)動(dòng)療法：臥位患肢等長(zhǎng)收縮和等張運(yùn)動(dòng)，每天23次，每次活動(dòng)1020分鐘。 （4）酌情鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，每天下床活動(dòng)34次，每次活動(dòng)1020分鐘,2.作業(yè)治療 主要是壓力治療。 病人開始下床活動(dòng)時(shí)，需穿彈力襪或用彈力繃帶，使用時(shí)間因栓塞部位而異。 小腿肌肉靜脈叢血栓形成使用12周 腘靜脈血栓形成，使用不超過(guò)6周 髂股深靜脈血栓形成，可用36個(gè)月,康復(fù)輔具 部分急性期和恢復(fù)期的病人需要使用拐杖或輪椅幫助行走。心理治療 其他治療 抗凝治療是急性VTE的基礎(chǔ)治療，36個(gè)月 有焦慮和驚恐癥狀的病人可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑及小劑量