胸腰椎結(jié)核一期病灶清除內(nèi)固定療效觀察,前 言,脊柱結(jié)核是骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中最多見的一種發(fā)病形式。 病變發(fā)生與發(fā)展可以導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)和后凸畸形，最終出現(xiàn)脊髓神經(jīng)功能障礙。 在我國(guó)的一些地區(qū)脊柱結(jié)核仍然是常見病，近幾年一些地區(qū)呈上升趨勢(shì)，值得引起重視。 脊柱結(jié)核的外科治療，國(guó)內(nèi)外同道進(jìn)行了積極地研究和探索，開展了 I 期手術(shù)進(jìn)行病灶清除、脊髓神經(jīng)減壓，同時(shí)植骨融合、矯形、內(nèi)固定，取得了滿意的療效。,一般資料, 本組23例，男14例，女9例。 平均年齡45.71歲（2561歲）。 病程15天30年 。 患者皆有局部疼痛，6例為劇烈疼痛；15例發(fā)生脊髓功能障礙 。 術(shù)前Frankel分級(jí)：A 1例，B 5例，C 5例，D 4例，E 8例。13例伴有肋間神經(jīng)痛，8例患者脊髓神經(jīng)功能障礙同時(shí)存在。,一般資料, 病變部位：T5L5 胸椎10例，胸腰段8例，腰椎5例。 1 個(gè)椎體4例, 2個(gè)椎體13例，3個(gè)椎體5例，4個(gè)椎體1例。 病變主要破壞前中柱 ，以混合型多見 。孤立型4例, 連續(xù)型17例，跳躍型2例。 椎旁膿腫15例，髂窩流注性膿腫4例 。 伴有后凸畸形15例，平均Cobb角54.700。（360740） 術(shù)前血沉正常7例， 其余為22127mm/h。,術(shù)前準(zhǔn)備, 平片、CT、MRI 明確診斷及病變程度、范圍。 術(shù)前常規(guī)應(yīng)用三聯(lián)（異煙肼、利福平、鏈 霉素或乙胺丁醇）化療2周。 術(shù)前支持治療。,腰椎單節(jié)段受累 CT顯示椎旁膿腫,連續(xù)型 胸椎2個(gè)節(jié)段受累 椎管內(nèi)占位 椎旁膿腫,連續(xù)型 胸椎3個(gè)節(jié)段受累 椎旁膿腫,連續(xù)型 胸腰段4個(gè)節(jié)段受累 椎管內(nèi)占位 側(cè)凸后凸畸形,跳躍型 胸椎2個(gè)節(jié)段受累 腰椎單節(jié)段受累,邊緣型 腰椎結(jié)核 腰大肌膿腫 盆腔流注性膿腫,手術(shù)入路,中胸段脊柱結(jié)核采用前路開胸入路。 胸腰段采用側(cè)前方胸膜腹膜外入路。 腰椎結(jié)核采用倒“八”字切口腹膜外入路。,手術(shù)方法, 一期完成病灶清除（病灶清除一定要徹底）、脊髓神經(jīng)減壓、矯形及植骨融合內(nèi)固定術(shù)。 植骨來源：自體肋骨或髂骨 。 2個(gè)脊椎以下，前方自體肋骨或髂骨支撐植骨，釘板系統(tǒng)固定。 3個(gè)脊椎以上，釘棒系統(tǒng)固定。 內(nèi)固定材料皆為鈦合金。,術(shù)后處理, 術(shù)后2448h拔除引流管。 加強(qiáng)四肢功能鍛煉，有能力者在支具保護(hù)下術(shù)后10天可下地活動(dòng)。支具保護(hù)3個(gè)月。 所有患者術(shù)后均應(yīng)用廣譜抗生素，接受規(guī)范化抗癆化療812個(gè)月，平均10個(gè)月。 同時(shí)加強(qiáng)全身支持療法。 術(shù)后定期復(fù)查肝、腎功能。,結(jié) 果, 3個(gè)月后隨訪植骨融合處骨痂形成，術(shù)后平均5.2個(gè)月（46個(gè)月）達(dá)骨性融合。 未見骨塊移位，植骨塊無(wú)吸收和假關(guān)節(jié)形成，無(wú)內(nèi)固定失敗和脊柱結(jié)核病灶復(fù)發(fā)。 后凸角度平均矯正41.80，基本恢復(fù)正常生理曲度，無(wú)后凸畸形加重發(fā)生。,結(jié) 果,術(shù)前經(jīng)過臥床休息、制動(dòng)和化療，8例患者局部和根性疼痛、脊髓功能障礙癥狀有所改善。 隨訪8個(gè)月3年（平均27個(gè)月）。 術(shù)后胸腰背部疼痛和肋間神經(jīng)痛消失，是最早恢復(fù)的癥狀。 刀口一期愈合，無(wú)慢性竇道發(fā)生。 影像學(xué)檢查減壓徹底。,結(jié) 果,手術(shù)前后Frankel 分級(jí)對(duì)比 術(shù)前Frankel分級(jí) 例數(shù) 術(shù)后隨訪Frankel 分級(jí) A B C D E A 1 1 B 5 1 1 3 C 5 1 4 D 4 4 E 8 8,并發(fā)癥,3例胸腰段結(jié)核側(cè)前方入路出現(xiàn)胸膜破裂 。 1例術(shù)后出現(xiàn)氣胸 。 4例出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀，主要發(fā)生在腰段伴有腰大肌膿腫的患者。 1例鈦網(wǎng)安裝位置欠佳，隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)位置繼續(xù)變化，無(wú)遲發(fā)性脊髓功能喪失。 1例鈦網(wǎng)下沉 。,術(shù)后3個(gè)月,術(shù)后2.5年,結(jié) 果,8 例術(shù)前血沉超過 100 mm/h，其中 6 例背部疼痛劇烈，4 例存在嚴(yán)重的脊髓功能障礙，術(shù)前化療后血沉仍無(wú)明顯下降的情況下，仍實(shí)施手術(shù)解除病痛，術(shù)后 1 個(gè)月時(shí)血沉560mm/h，術(shù)后血沉恢復(fù)正常時(shí)間為1 8 個(gè)月。,開胸肋骨植骨釘板系統(tǒng)內(nèi)固定,T57脊柱結(jié)核,T12L1結(jié)核胸膜腹膜外入路,術(shù)后6個(gè)月,連續(xù)型 胸腰段4個(gè)節(jié)段受累 椎管內(nèi)占位 側(cè)凸后凸畸形,T912脊柱結(jié)核,術(shù)中,術(shù)后2.5年,T10L1脊柱結(jié)核,術(shù)后5個(gè)月CT3D顯示融合滿意,術(shù)后5個(gè)月,術(shù)后2.5年,L45結(jié)核倒“八”字切口腹膜外入路,術(shù)后2個(gè)月,術(shù)后8個(gè)月,討 論,脊柱結(jié)核的治療原則,徹底的病灶清除、脊髓神經(jīng)減壓。 植骨融合、穩(wěn)定脊柱、畸形矯正、可靠的內(nèi)固定。 全身治療和合理規(guī)范的化療。,手術(shù)適應(yīng)癥, 胸腰段脊柱結(jié)核保守治療難以控制和吸收的椎旁和流注性膿腫。 藥物不能控制的劇烈疼痛和神經(jīng)根刺激癥狀。 椎體破壞、壓縮形成椎管內(nèi)占位，導(dǎo)致截癱和大小便功能障礙。 結(jié)核活動(dòng)期和穩(wěn)定期脊柱不穩(wěn)定并后凸畸形伴有相應(yīng)臨床癥狀。,手術(shù)適應(yīng)癥,對(duì)于重癥患者血沉快，術(shù)前抗癆化療后即使沒有明顯降低的（ESR100mm/h），也并非手術(shù)絕對(duì)禁忌癥，不應(yīng)消極等待。術(shù)后沒有結(jié)核擴(kuò)散，刀口一期愈合。,前方入路的特點(diǎn),對(duì)前中柱破壞合并冷膿腫的脊柱結(jié)核，具有對(duì)病變部位顯露清晰，可在直視下徹底清除病灶及冷膿腫，解除脊髓及神經(jīng)根來源于前方的壓迫。 通過直接撐開植骨或鈦網(wǎng)支撐恢復(fù)椎體高度矯正后凸畸形。 椎體間植骨操作簡(jiǎn)便。 但是前方手術(shù)的解剖較復(fù)雜，并發(fā)癥相對(duì)較多。,脊柱結(jié)核應(yīng)用內(nèi)固定的依據(jù),病灶清除后，脊柱連續(xù)性中斷、穩(wěn)定性遭到破壞，傳統(tǒng)植骨融合不融合率高，導(dǎo)致后凸畸形加劇，可出現(xiàn)遲發(fā)性脊髓損傷。 避免長(zhǎng)期傳統(tǒng)石膏床制動(dòng)帶來的一系列并發(fā)癥。 Masayoshi Oga通過實(shí)驗(yàn)表明結(jié)核分支桿菌較葡萄球菌產(chǎn)生包裹性包膜的情況要少的多，并不影響廣譜抗生素及抗癆藥物發(fā)揮藥效。,脊柱結(jié)核應(yīng)用內(nèi)固定的意義,為徹底進(jìn)行病灶清除奠定了基礎(chǔ)。 前方固定符合脊柱生物力學(xué)要求。 內(nèi)固定是完成病灶徹底清除后預(yù)防矯正畸形、穩(wěn)定脊柱的有效手段。 促進(jìn)植骨融合。 早期下床功能鍛煉。 對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段缺損應(yīng)用鈦網(wǎng)可以得到更有效的支撐。,并發(fā)癥及處理,胸膜破裂，術(shù)中修復(fù)。 氣胸穿刺抽氣或胸腔閉式引流。 股神經(jīng)刺激癥狀，服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物。 鈦網(wǎng)位置欠佳，必要時(shí)進(jìn)行翻修手術(shù)。