針刀松解聯(lián)合消炎鎮(zhèn)痛液注射治療臀肌攣縮癥療效觀察高軍大1，徐創(chuàng)貴1，劉桂英2(1甘肅省民勤縣人民醫(yī)院；2甘肅省民勤縣婦幼保健院，甘肅民勤733300)【關(guān)鍵詞】針刀松解；臀；攣縮；消炎鎮(zhèn)痛液；注射臀肌攣縮癥是由于多種原因引起的臀肌及其筋膜纖維變性、攣縮（尤以臀大肌為主）而致髖關(guān)節(jié)處于外展、外旋位，髖關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收、內(nèi)旋受限，臨床表現(xiàn)出特有的步態(tài)及體征的臨床癥候群。自1969年Volederrama首次報道以來1，國內(nèi)外文獻記載很多，治療上多以開放性手術(shù)為主，但治療費用高、創(chuàng)傷大，故針刀松解聯(lián)合消炎鎮(zhèn)痛液注射治療在以外傷性和醫(yī)源性所致的臀肌攣縮癥中的應(yīng)用成為研究的熱點且頗具希望。1臨床資料病例選擇38例為本院2004年2月至2009年12月門診或住院患者。入選條件:臀部觸及攣縮束帶。步態(tài)異常：雙下肢呈外展外旋狀，跑步時出現(xiàn)“跳步征”。屈髖時的彈響。重型患者在并膝位時無法下蹲，兩膝分開后才能下蹲，且臀部兩側(cè)凹陷，呈尖臀畸形，呈“蛙式位”腿下蹲。X線檢查可見股骨頸干角大于130，股骨小粗隆明顯可見。一般資料本組38例，男23例，女15例；年齡448歲，平均25歲；病程330個月，平均10個月；雙側(cè)26例，單側(cè)12例。26例有反復(fù)多次臀部肌肉注射藥物史，2例有臀部手術(shù)史，2例有既往臀部外傷史，1例為先天性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后合并臀肌攣縮癥，7例病因不清。臨床表現(xiàn)38例均有臀部攣縮束帶（1570mm）和步態(tài)異常。16例出現(xiàn)髖部彈響；10例表現(xiàn)雙膝分開，不能靠擾；6例出現(xiàn)“劃圈征”；6例出現(xiàn)“蛙腿征”，即下蹲時呈外展外旋位，雙膝分開，猶如蛙屈曲的后肢狀。檢查所見：臀肌萎縮，下蹲時臀部出現(xiàn)局限性凹陷或斜性的軟組織凹陷帶，觸之可及與臀部肌纖維相一致的硬韌攣縮束帶或包塊，有壓痛。所有患者不能蹺起二郎腿和仰臥，患肢中立位屈髖時有彈響；6例患者在并膝位無法下蹲，兩膝分開后才能蹲下。6例患者屈髖功能完全喪失，嚴(yán)重影響生活。X線檢查，患者骨盆、股骨頸干角和前傾角有骨性畸形改變，甚至繼發(fā)髖關(guān)節(jié)脫位。2治療方法用龍膽紫標(biāo)記治療點，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，戴無菌手套，用型2號漢章針刀平行臀肌走行方向刺入，采用“一束三點”的辦法針刀松解。即臀肌攣縮束帶、臀肌起始點、臀肌抵止點及坐骨結(jié)節(jié)點。首先在臀肌攣縮束帶處可定13點。沿肌纖維走行方向用斜形切割、橫行分離或“Z”形切割法，要行縱向疏通、橫向剝離，最大限度地切開瘢痕組織，直至瘢痕包塊縮小或消失；臀肌起始部松解點，即在髂后上棘與骶結(jié)節(jié)連線的稍內(nèi)處可定1-3點，用針刀切開剝離，達到松解整個臀大肌起始部的目的，尤如骨科臀肌起始部松解移位術(shù)一樣；臀肌抵止部松解點，即在股骨上1/3背側(cè)面及在大轉(zhuǎn)子之下的髂脛束的內(nèi)側(cè)緣上，定1-3點，用針刀切開剝離至刀下有松動感后出刀。通過松解臀大肌起止點部，達到松解整個臀大肌的目的；坐骨結(jié)節(jié)點，此為臀大肌坐骨結(jié)節(jié)滑囊處，定壓痛明顯處1點，用針刀切開滑囊引流。然后在“一束三點”處注射消炎鎮(zhèn)痛液(消炎鎮(zhèn)痛液的配置：2%利多卡因5ml+得寶松1ml+甲鈷胺1mg+維生素B6200mg+生理鹽水至20ml。所用利多卡因為山西銀湖制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，5ml：0.1g,國藥準(zhǔn)字H14024045；得寶松為先靈葆雅制藥有限公司生產(chǎn)，1ml/支，批號：國藥準(zhǔn)字J20080062，進口藥品注冊證號BH20081068；甲鈷胺為丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，0.5mg/支,批號：國藥準(zhǔn)字H20065478；維生素B6為河南輔仁懷慶堂制藥有限公司生產(chǎn)，2ml：0.1g，國藥準(zhǔn)字H41024242；生理鹽水為西安京西雙鶴藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，100ml：0.9g，國藥準(zhǔn)字H61020013。)各5ml，注射速度宜快。治療點壓迫止血后，用創(chuàng)可貼粘敷治療點。術(shù)后予以對抗手法處理，即讓患者做反復(fù)屈膝下蹲和髖、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)收外展5-10次，以進一步松解臀大肌。每周治療1次，治療3次為1療程。1療程結(jié)束后，46個月隨訪，評定效果。3結(jié)果采用療效評定標(biāo)準(zhǔn)2：優(yōu)，步態(tài)、并膝下蹲、交腿試驗、對運動和體力勞動的影響，均正常；良，步態(tài)正常，并膝不能完全下蹲（中立位屈髖120130）和(或)交腿試驗完成稍差(髖內(nèi)收1020),對運動和體力勞動基本無影響；可,輕度外“八”字步態(tài)，并膝下蹲受限（中立位屈髖90120）和（或）交腿試驗完成差（髖內(nèi)收010），對運動和體力勞動有一定影響；差，上述各項無改善。本法治療后，經(jīng)過46個月隨訪，平均5個月。結(jié)果：優(yōu)24例，良12例，可2例，差0例。優(yōu)良率為94.7%，有效率為100%。4討論臀肌攣縮癥的主要病因是外傷、肌肉注射繼發(fā)粘連并形成瘢痕，或者某些醫(yī)源性疾病所致3-5。臀肌攣縮的主要部位是臀大肌的上半部。其肌組織的病理變化是部分肌組織發(fā)生纖維瘢痕化，肌組織完全被纖維組織所代替。病變可累及肌全層。攣縮組織與肌組織之間無明顯界限，呈參差不齊的狀態(tài)，纖維攣縮帶的走行方向與肌纖維完全一致，呈束帶狀。臀大肌起自髂骨后線后方，骶尾骨背面，骶結(jié)節(jié)韌帶和胸腰筋膜，肌纖維向前下方，覆蓋股骨大轉(zhuǎn)子后，大部止于髂脛束，余者止于股骨臀肌結(jié)節(jié)。當(dāng)臀肌血循環(huán)（特別是微循環(huán)）障礙及神經(jīng)卡壓等病理改變后，造成了肌肉、腱末端、關(guān)節(jié)束及腱圍結(jié)構(gòu)的攣縮病變，使本來正常的應(yīng)力狀態(tài)變?yōu)楫惓５母邞?yīng)力狀態(tài)。當(dāng)臀肌攣縮時，不僅肌纖維不能伸展正常長度，而且由于應(yīng)力改變還將髂脛束向上、向后牽拉，限制了髖關(guān)節(jié)前屈和內(nèi)收活動，使其只能在外展、外旋位前屈，造成“八”字步態(tài)和“蛙式位”蹲坐。瘢痕攣縮是其病理本質(zhì)。本治療方法就是基于其病因病理而設(shè)計的治療方法，臨床治療效果自然顯著。針刀療法是中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療法與現(xiàn)代手術(shù)療法結(jié)合一起的一種醫(yī)療技術(shù)，根據(jù)生物力學(xué)觀點，集針刺與手術(shù)之優(yōu)勢，針對性的對軟組織損傷、無菌性炎癥進行治療，起到剝離粘連、松解肌肉、解除壓迫之功效，進而改善病變組織局部血液循環(huán)，降低致痛物質(zhì)的含量6。瘢痕結(jié)節(jié)或包塊是封閉嚴(yán)密的組織，應(yīng)用針刀切割的方法，將封閉的瘢痕包塊予以切開，使其與周圍正常組織隔絕的瘢痕逐漸縮小或消失。對于臀大肌起止點和坐骨結(jié)節(jié)點的松解，只切開硬韌的瘢痕組織即可，不得破壞正常組織，以刀下有松動感為度；對臀肌攣縮束帶處則可實行多點切開，要行縱向疏通、橫向剝離，最大限度地切開瘢痕組織，并需多次松解術(shù)治療，直至瘢痕包塊縮小或消失。針刀的刀刃寬僅為0.8mm，沿肌纖維走行方向用斜形切割、橫行分離或“Z”形切割法不但不會把韌帶、肌腱全部切斷，而且還有延長攣縮肌纖維的作用。從而達到松解粘連，切割瘢痕、延長攣縮的目的。消炎鎮(zhèn)痛液中利多卡因可麻醉病變周圍神經(jīng)，減輕疼痛；得保松是強效、速效、長效為一體的理想的皮質(zhì)類固醇注射劑，可減輕局部炎癥，消除水腫；維生素B6可促進局部糖代謝，且減少治療后的副作用?；旌弦簞┝看?，注射速度快，可使壓力較大，滲透范圍廣6。得保松是目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用而且最為有效的瘢痕疙瘩和增生性瘢痕拮抗藥物，不論是單純應(yīng)用或是與其他方法聯(lián)合應(yīng)用，都有較成功的例子。但也有其副作用，如毛細血管擴張等。就已知的研究來說，得保松的作用可通過抑制球蛋白、膠原酶抑制劑來增加膠原降解。也有報告有葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性降低和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶活性增加以及瘢痕疙瘩內(nèi)的DNA含量降低等?？傊褂玫帽Ｋ傻闹委熥饔眉匆种颇z原合成，提高膠原酶的活性，增加膠原降解及其副作用如毛細血管擴張等7治療臀肌攣縮癥，達到了趨利避害的目的。臀大肌血運豐富，實行針刀松解時，易致術(shù)后出血可能。因此，在做施行瘢痕組織切開剝離時，掌握好切開組織的深度和寬度，即只切開瘢痕組織，絕不涉及瘢痕下的正常組織，做到“以松為度”，必要時在術(shù)前、術(shù)后使用止血藥物，以防發(fā)生臀內(nèi)血腫。本方法臨床治療時未發(fā)生臀內(nèi)血腫?？傊?針刀松解聯(lián)合消炎鎮(zhèn)痛液注射治療臀肌攣縮癥,經(jīng)臨床觀察,可顯著改善臀肌攣縮癥患者的癥狀和功能,提高生活質(zhì)量。具有創(chuàng)傷小、患者易于接受、費用低廉，可操作性強、可重復(fù)性的優(yōu)點，利于臨床推廣應(yīng)用。參考文獻1黃樞.中國針法微型外科.北京:科學(xué)出版社,1999.9.2盧浩浩,劉國輝.臀肌攣縮癥病因及診斷的研究發(fā)展J.中國矯形外科雜志,2007,1:207-209.3趙成茂,閆德強,謝志軍,等.76例臀肌攣縮癥的手術(shù)治療J.山東醫(yī)醫(yī)藥,2008,48(36):117.4岳志文,惠增龍.臀肌攣縮癥術(shù)后功能康復(fù).中國骨傷,2005