冠狀動(dòng)脈正常的急性心肌梗死病例匯報(bào),cxv,一般資料,患者女59歲因“間斷胸痛10年，再發(fā)2天加重半小時(shí)”入院；,現(xiàn)病史,患者2005年來無明顯誘因間斷胸痛，多于天氣變冷時(shí)易發(fā)，于2007年行CAG術(shù)，但患者術(shù)中碘劑過敏，冠脈造影術(shù)未做完，術(shù)后患者癥狀緩解。2015年11月7日患者再發(fā)胸痛，但僅稍覺隱痛，11月9日下午約17時(shí)患者做飯時(shí)上癥再發(fā)加重，疼痛部位為心前區(qū)及胸骨后，伴出汗，持續(xù)約10余分鐘，并伴咽喉部疼痛，無明顯惡心，無嘔吐，無明顯氣促，無黑曚、暈厥等癥，無咳嗽、咳痰、發(fā)熱，今來我院就診，門診以“冠心病”收入我科。患病來，精神、食欲、睡眠欠佳，大便、小便正常，體力下降，體重?zé)o變化。,既往史,有高血壓病史10余年，最高血壓160/110mmHg,2015年3月因“甲狀腺結(jié)節(jié)”行甲狀腺部分切除術(shù)，無吸煙史，可疑“碘”藥物過敏史。,體格檢查,T:36.8P:71次/分R:20次/分BP:145/90mmHg，神清，全身皮膚粘膜無黃染，唇無發(fā)紺，頸軟，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，HR71次/分、律齊，無雜音，腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。,入院心電圖-11.9,入院心電圖-11.9,入院診斷,1.冠心病急性冠脈綜合征心功能II級2.高血壓病3級極高危組,入院醫(yī)囑,拜阿斯匹林0.3qdpo氯吡格雷300mgqdpo瑞舒伐他汀10mgqnpo培哚普利4mgqdpo倍他樂克緩釋片47.5mgqdpo低分子肝素4000UIHq12h,輔助檢查,血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、凝血功能、甲狀腺功能大致正常B-型尿鈉肽74.40pg/ml高敏肌鈣蛋白-I176.60pg/ml葡萄糖5.02mmol/L甘油三脂0.50mmol/L總膽固醇5.28mmol/LD-二聚體0.48mg/LFEU,發(fā)病時(shí)癥狀,患者于11月11日下午17：40左右下床活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、胸痛，以胸骨后為主，伴惡心、嘔吐，給予對癥處理后，患者大約20分鐘左右癥狀緩解,發(fā)病時(shí)心電圖-11.11,心肌標(biāo)志物變化,心電圖-11.13,心臟彩超,左房擴(kuò)大，左室飽滿左室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，升主埃及增寬，二尖瓣輕度反流，左室收縮功能減低（EF42%）,OCT,可見纖維斑塊及脂質(zhì)斑塊，未見斑塊破裂及血栓影,出院診斷,冠心病急性心肌梗死killp分級I級高血壓病3級極高危組,出院帶藥,拜阿斯匹林0.1qdpo氯吡格雷75mgqdpo瑞舒伐他汀10mgqnpo培哚普利4mgqdpo倍他樂克緩釋片47.5mgqdpo,討論,診斷考慮.,急性心肌梗死冠脈正常的原因,1.急性心肌梗死診斷有誤；2.血紅蛋白異常，冠脈灌注壓低下引起氧供給不足，如嚴(yán)重貧血、肺栓塞、CO中毒、大動(dòng)脈炎或主動(dòng)脈夾層等；3.冠脈造影影像誤判；4.冠狀動(dòng)脈痙攣；5.冠脈栓塞后血栓自溶等；,應(yīng)激性心肌病,應(yīng)激性心肌病,由日本HikaruSato教授在1990年發(fā)現(xiàn)并命名為Tako-tsubo心肌病。其臨床特征包括精神應(yīng)激誘發(fā)的伴有胸痛的一過性可逆性左心室功能障礙和心尖局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，以及類似急性心肌梗死的心電圖改變和輕度心肌酶升高。近年來，該綜合征又出現(xiàn)多種命名，包括急性左心室球形改變、可逆性應(yīng)激心肌病、破碎心臟綜合征和應(yīng)激誘發(fā)心肌頓抑Takotsubo樣心肌病、Tako-tsubo樣左室功能失調(diào)、左室氣球樣變、安瓿樣心肌病、兒茶酚胺毒性心肌損害、Tako-tsubo樣短暫左室功能紊亂現(xiàn)象等。,應(yīng)激性心肌病臨床表現(xiàn),疼痛呼吸困難暈厥、心律失常低血壓惡心、嘔吐.,應(yīng)激性心肌病,多見于絕經(jīng)后女性，占82%-100%，平均年齡62-75歲突發(fā)缺血樣胸痛，和ACS相似嚴(yán)重者并發(fā)心力衰竭、心源性休克心電圖、心肌酶改變心臟超聲心血管造影+左室造影,診斷標(biāo)準(zhǔn),短暫的室壁運(yùn)動(dòng)障礙造影無阻塞或斑塊破裂新出現(xiàn)心電圖異常、肌鈣蛋白升高排除：腦外傷、顱內(nèi)出血、嗜鉻細(xì)胞瘤、心肌炎、肥厚型心肌病4條標(biāo)準(zhǔn)必須同時(shí)具備,治療,考慮到兒茶酚胺在本病發(fā)生、發(fā)展過程中的大量釋放、以及大量兒茶酚胺可導(dǎo)致心肌損傷和頓抑現(xiàn)現(xiàn)象；建議長期使用ACEI/ARb、受體阻滯劑，少數(shù)加用鈣離子通道阻滯劑；患者在隨訪過程中，患者心率仍在70次/分，將倍他樂克的量逐漸調(diào)至71.25mg,預(yù)后,心臟功能在5-40天逐漸恢復(fù)，心電圖正常需7-191天，少數(shù)患者8個(gè)月-6年可能再發(fā)；如患者度過急性期，則長期預(yù)后良好院內(nèi)死亡率0-8%，常常接近1-2%1-4周左室功能恢復(fù)；晚期猝死罕見，有報(bào)道疾病復(fù)發(fā)10%,1.抗血小板、抗凝治