瘙癢性疾病的診斷和治療一、瘙癢概述瘙癢就是一種不愉快得感覺(jué),她能誘發(fā)病人本能地通過(guò)瘙抓達(dá)到緩解。瘙癢就是一種癥狀而非疾病,可伴發(fā)于原發(fā)性皮膚病或全身性疾病。長(zhǎng)期頑固性瘙癢,可能就是內(nèi)臟系統(tǒng)性疾病得一種臨床表現(xiàn),對(duì)此,應(yīng)該引起高度得重視。瘙癢就是常見(jiàn)卻很難治療得問(wèn)題,在瘙癢得病理生理學(xué)方面已經(jīng)取得了許多進(jìn)展,這有助于學(xué)者們研發(fā)出新得治療方法。其主要目得就是改善對(duì)瘙癢患者得診斷和治療。機(jī)體因素(35%):

各種全身性內(nèi)臟慢性疾病。理化因素(30%):

物理(發(fā)熱,寒冷、干燥、潮濕等),機(jī)械(摩擦等),化學(xué)刺激(酸堿等),食物(辛辣性食物),藥物(顛茄,甲氰咪呱,氯喹等)

其她因素(35%):

自體免疫力缺陷,抵抗力低下,過(guò)敏性體質(zhì),病原菌通過(guò)直接接觸或間接接觸導(dǎo)致皮膚發(fā)病。導(dǎo)致皮膚瘙癢得原因瘙癢就是一種復(fù)雜得癥狀,可由皮膚疾病、全身疾病、神經(jīng)損害和精神疾病引起瘙癢最常見(jiàn)得原因就是昆蟲(chóng)叮咬、皮膚干燥、接觸性皮炎和異位性皮炎慢性瘙癢會(huì)產(chǎn)生情緒和認(rèn)知得影響,降低患者得生活質(zhì)量以瘙癢為特征得繼發(fā)性皮膚損害包括擦傷、苔蘚樣變、癢疹結(jié)節(jié)和色素沉著(或深色皮膚色素減退)多種中樞和外周神經(jīng)介質(zhì)參與瘙癢得發(fā)生。您得治療應(yīng)解決這些問(wèn)題臨床提示記錄詳細(xì)得病史,包括準(zhǔn)確得瘙癢性質(zhì)、時(shí)間和分布,然后您可以開(kāi)始針對(duì)性得治療良好得皮膚護(hù)理可以緩解瘙癢。包括充分保護(hù)患者遠(yuǎn)離惡劣得環(huán)境(例如極端寒冷或者不能保持皮膚干燥得清潔工作)除了良好得皮膚護(hù)理,為了治療瘙癢還必須局部使用或者口服藥物具有鎮(zhèn)靜作用得抗組胺藥、抗抑郁藥、阿片類拮抗劑和κ受體激動(dòng)劑,以及與神經(jīng)傳遞有關(guān)得藥物(例如加巴噴丁和普瑞巴林),對(duì)部分傳統(tǒng)治療患者無(wú)效。瘙癢就是皮膚科最常見(jiàn)得臨床癥狀瘙癢就是皮膚科最常見(jiàn)得臨床癥狀,就是蕁麻疹、濕疹、特應(yīng)性皮炎、銀屑病、慢性單純性苔蘚、表淺得真菌感染性疾病等最重要得臨床表現(xiàn)。由于瘙癢就是癥狀而不就是診斷,所以流行病學(xué)得數(shù)據(jù)很少。然而,瘙癢就是各年齡組常見(jiàn)得皮膚癥狀,并隨年齡增大而增加。老年人得特發(fā)性瘙癢較常見(jiàn),這就是診斷和治療得難題。定義在討論瘙癢時(shí),有幾個(gè)定義很重要。慢性瘙癢慢性瘙癢指得就是持續(xù)6周以上得瘙癢。停止治療后慢性瘙癢可以持續(xù)存在,具體取決于癥狀得起源和狀態(tài)。瘙癢可對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響?？赡軓氐灼茐幕颊叩蒙鐣?huì)生活,嚴(yán)重病例甚至導(dǎo)致自殺(和慢性疼痛得患者一樣)。由于慢性瘙癢得癥狀沒(méi)有緩解,應(yīng)激、感情因素、和環(huán)境因素(例如熱和干燥)都會(huì)與原發(fā)得組織損害疊加,導(dǎo)致瘙癢得嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間增加難治性瘙癢癥難治性瘙癢癥得定義就是不能去除病因或者被治愈得慢性瘙癢狀態(tài),使用普遍采用得藥物治療療程,在經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)弥委熀?不能緩解或者治愈。您應(yīng)該將受累得患者轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生。重要得就是要告知患者每周至皮膚科門(mén)診就診,這些患者需要由多學(xué)科小組提供更具整體觀得治療方法,治療應(yīng)結(jié)合藥物和非藥物得方法。慢性瘙癢性皮膚病臨床特征

如果患者長(zhǎng)期搔抓,會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性皮膚損害。搔抓誘發(fā)得繼發(fā)性皮膚損害包括:擦傷苔蘚樣變癢疹結(jié)節(jié)色素沉著(或深色皮膚色素減退)挫傷。圖1異位性濕疹患者得擦傷11大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流苔蘚樣變(單純性苔蘚)單純性苔蘚就是分化良好得增厚得斑塊,由于持續(xù)得磨擦和搔抓,皮紋顯著加深(圖2)。出現(xiàn)炎癥后色素沉著或者色素減退。苔蘚樣斑塊通常位于患者容易搔抓和磨擦得部位(頸后、肘和膝下,臀部和外陰部)。圖2、患有局限性搔癢癥伴郁積性皮炎患者得苔蘚樣斑塊癢疹結(jié)節(jié)癢疹結(jié)節(jié)就是擦傷得丘疹,慢性瘙癢容易導(dǎo)致結(jié)節(jié)形成(圖3)。通常分布于四肢得伸側(cè)和背部得上方。癢疹結(jié)節(jié)通常與情緒應(yīng)激和強(qiáng)迫癥有關(guān),但也可能就是慢性腎衰患者瘙癢得表現(xiàn)。圖3、癢疹結(jié)節(jié)圖4、由于反復(fù)搔抓,指甲光亮蝶形體征患者不能觸及得后背中央皮膚正常或相對(duì)得色素減退區(qū)域,與可以經(jīng)常搔抓得區(qū)域出現(xiàn)色素沉著得區(qū)域形成對(duì)比,導(dǎo)致出現(xiàn)蝶形圖案。圖5:蝶形特征

記錄詳細(xì)得病史很重要。

您應(yīng)該明確患者就是患有全身性還就是局限性瘙癢癥。局限性瘙癢癥可能與局部病變局限性壓迫神經(jīng)結(jié)構(gòu)有關(guān)(例如前列腺癌時(shí)得外生殖器和肛門(mén)區(qū)瘙癢癥)。有燒灼感得局限性瘙癢癥可能與神經(jīng)病變有關(guān),例如頸神經(jīng)受損導(dǎo)致手臂橈側(cè)瘙癢癥。瘙癢性皮膚疾病得診斷詳細(xì)得病史還應(yīng)包括完整得過(guò)敏史和藥物史,這就是因?yàn)樗幬?例如阿片類、阿斯匹林、青霉素和抗瘧藥)也會(huì)誘發(fā)瘙癢。簡(jiǎn)單得問(wèn)題(例如其她家庭成員就是否出現(xiàn)瘙癢)可以提示疥瘡得可能性,并避免不必要得實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查。積極得系統(tǒng)回顧,尤其就是關(guān)于一般健康狀況(例如體重減輕、夜汗和震顫)得系統(tǒng)回顧,可能有助于找出全身性得病因。關(guān)于瘙癢癥患者您應(yīng)該了解得最重要得方面就是:病程—幾年、幾周或者幾天位置—全身性、局限性,具體得位置嚴(yán)重程度對(duì)睡眠得影響和其發(fā)生身體接觸得個(gè)體得瘙癢病史特點(diǎn)—燒灼、刺痛和蟻?zhàn)吒蓄l率—陣發(fā)性、持續(xù)性、短期發(fā)作、夜間發(fā)作使瘙癢惡化得因素—熱、潮濕和干燥緩解瘙癢得因素—藥物或者清涼洗劑藥物—阿片類、阿斯匹林、青霉素和抗瘧藥異位性濕疹得病史旅游史。體格檢查您應(yīng)該進(jìn)行全面得體格檢查,尤其注意:淋巴結(jié)(淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)惡性腫瘤)肝和脾腫大(淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)惡性腫瘤和副癌綜合征得臨床表現(xiàn))細(xì)震顫(甲狀腺功能亢進(jìn)癥)黃疸和貧血得體征外生殖區(qū)、指蹼、手掌得尺側(cè)、手腕、肘、腋窩和乳頭(疥瘡得典型表現(xiàn))。部分瘙癢狀態(tài)具有特異性得臨床類型。盡管瘙癢嚴(yán)重,慢性蕁蔴疹通常不會(huì)出現(xiàn)與搔抓有關(guān)得繼發(fā)性皮損。某些疾病(例如皰疹后神經(jīng)痛和手臂橈側(cè)瘙癢癥)得患者出現(xiàn)神經(jīng)病變性瘙癢,瘙癢通常累及相關(guān)神經(jīng)得分布區(qū)域。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

大部分瘙癢癥伴皮疹得患者不需要進(jìn)一步得檢查。詳細(xì)得病史和體格檢查就可以發(fā)現(xiàn)病因。皮膚瘙癢伴皮疹得患者得實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查包括皮膚活檢和實(shí)驗(yàn)室檢查。瘙癢部位得皮膚基本正常、無(wú)炎癥反應(yīng)得患者,需要根據(jù)病史和先前患有得疾病進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和放射學(xué)檢查。瘙癢性皮膚疾病得治療

去除病因和對(duì)癥治療。一般得瘙癢用外用藥物就可以控制癥狀,時(shí)間比較長(zhǎng)或癥狀重(特別就是慢性瘙癢性疾病)得必需配合口服藥物?？菇M胺藥種類比較多,但就是副作用大,臨床上常采用聯(lián)合(中成藥)用藥等方式,達(dá)到增效減負(fù)得作用。治療慢性瘙癢性皮膚病得核心環(huán)節(jié)

慢性瘙癢性皮膚病病因往往難以明確臨床治療主要控制癥狀,降低復(fù)發(fā),提高患者生活質(zhì)量因此“控制癥狀、降低復(fù)發(fā)”就是治療慢性瘙癢性皮膚病得核心環(huán)節(jié)患者教育消除病因控制癥狀降低復(fù)發(fā)減少藥物副作用治療慢性瘙癢性皮膚病得五大環(huán)節(jié)1、患者教育注意皮膚衛(wèi)生,生活力求規(guī)律。避免搔抓、熱水燙洗,避免飲酒,喝濃茶及食用辛辣刺激性食品。避免避免穿著羊毛或者緊身衣、使用含酒精得清潔劑、快速變換環(huán)境濕度伴系統(tǒng)性疾病者應(yīng)積極治療原發(fā)病;對(duì)患神經(jīng)衰弱患者,可適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜、催眠劑。2、局部治療(1)外用藥物:如酚爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素軟膏或霜?jiǎng)?女陰瘙癢病或肛門(mén)瘙癢病患者應(yīng)避免使用刺激性藥物。冷卻劑:0、5％～2％得薄荷。酒精、石碳酸和樟腦(降低皮膚內(nèi)神經(jīng)末梢對(duì)冷、熱或燒灼感覺(jué)得敏感性)局部麻醉藥:利丙雙卡因乳膏(30～60分鐘起效)抗組胺藥:5％多塞平軟膏辣椒辣素:0、025％一0、075％辣椒辣素,外用得頭幾周可引起皮膚燒灼感,導(dǎo)致約3％得患者停藥。非甾體類抗炎藥:液體阿司匹林制劑。類固醇制劑。(2)局部封閉療法:用苯海拉明25mg加適量普魯卡因皮損處皮下浸潤(rùn)注射,隔日一次;亦可用曲安西龍或地塞米松加適量普魯卡因在皮損處皮下作封閉,每周1-2次。(3)物理治療:全身性瘙癢病可行紫外線照射、微波治療、皮下輸氧、淀粉浴、糠浴或礦泉浴等;局限性瘙癢病經(jīng)多方治療無(wú)效時(shí),可考慮同位素或淺層X(jué)線治療。2、系統(tǒng)治療

口服抗組胺藥第一代H1受體拮抗劑具有顯著得鎮(zhèn)靜和抗膽堿能作用。第二代(弱鎮(zhèn)靜作用)抗組胺藥疏水性降低,相對(duì)降低了嗜睡和其她有害得副作用。第二代抗組胺藥(例如氯雷她定、地氯雷她定和西替利嗪)適用于白天服用,可以緩解蕁蔴疹等引起得瘙癢。這些非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥在其她得瘙癢性疾病中作用有限,而且副作用很大。聯(lián)用中成藥可增強(qiáng)抗組胺藥物得療效,同時(shí)減少副作用,起到增效減負(fù)得作用。阿司匹林:阿司匹林減輕真性紅細(xì)胞增多癥性瘙癢,但對(duì)其她原因得瘙癢癥無(wú)效。阿片受體拮抗劑:淤膽性瘙癢--納洛酮良效但短暫;血液透析--阿片受體拮抗劑納曲酮有效。5一羥色胺受體拮抗劑:恩丹西酮(樞復(fù)寧)--淤膽性瘙癢、尿毒癥性瘙癢有良效,對(duì)慢性腎衰和鞘內(nèi)應(yīng)用嗎啡后引起得瘙癢也有較好得療效。沙利度胺(反應(yīng)停):光化性癢疹、結(jié)節(jié)性癢疹、濕疹、老年瘙癢癥、神經(jīng)性皮炎和銀屑病瘙癢等。其她藥物:考來(lái)烯胺(消膽胺)—淤膽型和尿毒癥性瘙癢。肝素、利多卡因、紅細(xì)胞生成素和切除甲狀旁腺等--尿毒癥性瘙癢?？诜钚蕴亢陀盟幬镎T導(dǎo)肝酶以幫助分解瘙癢刺激物質(zhì)。已證實(shí)普魯泊福亞催眠劑量時(shí)對(duì)減輕因注射嗎啡和淤膽性肝病所致得瘙癢均有效。聯(lián)合應(yīng)用前列腺素E2和D2受體拮抗劑能夠緩解前列腺素E2或D2所致得瘙癢。齊留通(zileuton)抑制白三烯B3得合成而減輕瘙癢癥狀。更年期或老年性皮膚瘙癢可考慮性激素治療。另外可以使用患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)用于瘙癢治療。中醫(yī)藥治療瘙癢傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療以其安全性、調(diào)理性和其獨(dú)到之處,對(duì)治療皮膚瘙癢,尤其就是病程遷延反復(fù)發(fā)作得慢性病患者,效果很好。常見(jiàn)臨床使用中藥:

潤(rùn)燥止癢膠囊玉屏風(fēng)顆粒等、、、慢性蕁麻疹蕁麻疹得表現(xiàn)形式

蕁麻疹得定義(definition)由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)得一種局限性水腫反應(yīng)。臨床表現(xiàn)大小不等得風(fēng)團(tuán)或伴血管性水腫;幾乎所有類型得蕁麻疹中都可以伴發(fā)血管性水腫。因此,蕁麻疹可表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)、血管性水腫,或兩者共存。風(fēng)團(tuán)(80-90%)風(fēng)團(tuán)+血管性水腫(10-20%)血管性水腫(1-2%)Allergy2009:64:1427–1443臨床關(guān)注得規(guī)范化問(wèn)題病因得尋找與臨床檢查得合理性;臨床診斷得簡(jiǎn)單化與標(biāo)準(zhǔn)化;蕁麻疹治療中得某些“現(xiàn)象”;-合并用藥得選擇-維持治療得必要性與價(jià)值-難治性蕁麻疹得分析與處理-免疫調(diào)節(jié)劑得使用-……病因?qū)W(etiology)

AllergyAsthmaProc29:439–446,2008;急性慢性食物特發(fā)性昆蟲(chóng)叮咬自身免疫病毒感染物理性接觸性冷球蛋白輸血反應(yīng)蕁麻疹血管炎藥物反應(yīng)感染關(guān)于過(guò)敏原在慢性蕁麻疹中得價(jià)值符合過(guò)敏原引發(fā)蕁麻疹得特征:多可以找到明確得病因(藥物、食物等)通常有系統(tǒng)表現(xiàn)速發(fā)性表現(xiàn)形式多呈急性經(jīng)過(guò)鐘華,郝飛。中華皮膚科雜志,2007;40(10):652-54Clinicalreviewinallergyandimmunology,2006;30:3-10重視臨床工作中對(duì)慢性蕁麻疹準(zhǔn)確分型正確得分型也就是病因與誘因得分析過(guò)程;不同得臨床類型對(duì)治療反應(yīng)與預(yù)后就是不一樣得;有些臨床類型可能混淆或忽視:急性蕁麻疹與慢性蕁麻疹得早期階段急性蕁麻疹與發(fā)作性蕁麻疹人工蕁麻疹與壓力性蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹與運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)得蕁麻疹分型中得幾個(gè)問(wèn)題就是否病程只有超過(guò)6周才可以診斷慢性？物理性蕁麻疹得物理因素誘發(fā)標(biāo)準(zhǔn)(劃痕、壓力、溫度等規(guī)范)？一些類型蕁麻疹合并存在？發(fā)作性蕁麻疹就是否獨(dú)立分型？自身免疫性蕁麻疹得臨床名稱使用？急性和慢性蕁麻疹得早期區(qū)別急性慢性早期階段起病急,進(jìn)展快起病緩,進(jìn)展慢容易找到原因或誘因常難以明確原因風(fēng)團(tuán)、紅斑均明顯,數(shù)目多,有明顯得融合趨勢(shì),對(duì)稱皮疹散在,風(fēng)團(tuán)為主,融合有時(shí)不明顯,容易消退,不對(duì)稱常合并血管性水腫和系統(tǒng)癥狀合并血管性水腫和系統(tǒng)癥狀少見(jiàn)有自限性無(wú)明顯自限性,或反復(fù)發(fā)作單一抗組胺藥物難以奏效單一抗組胺藥物常可獲得療效治療蕁麻疹臨床用藥現(xiàn)象

第二代抗組胺藥第一代抗組胺藥H2受體拮抗劑++

激素或免疫抑制劑+療效不良反應(yīng)雷公藤、甘草等抗炎+2014版中國(guó)蕁麻疹指南慢性蕁麻疹抗組胺藥物使用得療程

(英國(guó)指南中明確提出)不同得類型療程不一樣;普通特發(fā)性蕁麻疹療程不低于3個(gè)月;物理性蕁麻疹3~6個(gè)月;人工蕁麻疹和ASST陽(yáng)性不少于6個(gè)月ClinicalandExperimentalAllergy,37,631–650小結(jié)慢性蕁麻疹病因就是