冠脈搭橋術(shù)的麻醉,一、術(shù)前用藥：1適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，進(jìn)手術(shù)室時(shí)呈嗜睡狀，對(duì)周圍事物漠不關(guān)心2根據(jù)心絞痛的發(fā)作和血壓、心率的變化情況，適量應(yīng)用血管活性藥物3根據(jù)心絞痛的性質(zhì)，選擇適當(dāng)?shù)难芑钚运?根據(jù)心絞痛的性質(zhì)選用血管活性藥,勞力性心絞痛選用-受體阻滯劑為主不穩(wěn)定性心絞痛，屬冠脈張力的增加所致，宜給予鈣離子通道阻滯劑為主,4根據(jù)手術(shù)和麻醉模式調(diào)節(jié)術(shù)前用藥：（1）在off-Pump下進(jìn)行手術(shù)的，術(shù)前應(yīng)加大-受體阻滯劑用量，能有效減少心肌缺血的發(fā)生（2）術(shù)畢早期拔管的，術(shù)前應(yīng)加大-受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑的用量（3）對(duì)于術(shù)前高度依賴于交感張力維持心心排血量的病人，-受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心力衰竭，應(yīng)謹(jǐn)慎使用,二、術(shù)中麻醉管理,1靜脈麻醉為主2適當(dāng)?shù)娜萘垦a(bǔ)給：特別是在off-pump方式下手術(shù)，翻動(dòng)心臟時(shí)，如果心臟過空，容易發(fā)生室顫甚至停搏3避免心動(dòng)過速：術(shù)前1.2CPB前收縮壓90mmHg全力避免HR加快時(shí)，BP呈下降地態(tài)勢(shì),應(yīng)用正性肌力藥的指征,PCWP16mmHgMAP70mmHg或者SBP16mmHgSt段的改變1mmHg出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常急性的左右室功能失常以上情況是硝酸甘油的用藥指征血壓升高伴隨著心率加快，地爾硫卓可供選擇,漂浮導(dǎo)管用于監(jiān)測心肌缺血,Weiner:PCWP的升高先于ECG變化和心絞痛的發(fā)作Kaplam:PCWP的升高先于ECG變化Haggmark:PCWP波形的a、v波高于PCWP的平均值5mmHg，提示心肌缺血的發(fā)生TEE發(fā)現(xiàn)的心肌缺血，僅10%出現(xiàn)PCWP的升高,圍術(shù)期心肌缺血的治療,預(yù)防重于治療由血流動(dòng)力血因素引起的心肌缺血，首先應(yīng)提升心肌灌注壓，減慢心率心肌缺血由冠脈痙攣所致，首選鈣離子通道阻滯劑NTG可用于治療心肌缺血，但無預(yù)防動(dòng)脈橋痙攣的作用,圍術(shù)期心律失常的治療原則,避免過于重視心電圖的表現(xiàn)，而忽略病人及心律失常所引起的問題術(shù)中嚴(yán)重的心律失常應(yīng)努力予以糾正以循環(huán)動(dòng)力學(xué)的恢復(fù)為宗旨對(duì)于心功能很差的病人，避免交感神經(jīng)過度興奮，從而導(dǎo)致心肌缺血，甚至出現(xiàn)惡性的心律失常,快通道麻醉技術(shù),快通道技術(shù)要求術(shù)畢即刻氣管拔管或術(shù)后1小時(shí)內(nèi)拔管，以便病人盡早回到普通病房，并在4872小時(shí)內(nèi)出院,麻醉方法和用藥,臨床上以吸入麻醉藥復(fù)合超短效類靜脈麻醉藥如：瑞米芬太尼、異丙酚為主阜外醫(yī)院以小劑量咪唑安定復(fù)合異丙酚誘導(dǎo)，以異氟醚、笑氣、異丙酚、和普魯卡因維持麻醉胸段硬膜外麻醉（TEA）存在特殊的優(yōu)點(diǎn),下列情況避免使用快通道麻醉,即有過冠脈搭橋術(shù)或瓣膜置換術(shù)的病人術(shù)前應(yīng)