科學(xué)合理應(yīng)用血液及血液制品保障臨床輸血安全,1,輸血警語輸血可以挽救生命，但如果沒有安全有效科學(xué)管理，它便會(huì)成為邪惡與死亡的載體！,2,輸血是一種臨床治療的有效手段，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中有不可取代的重要地位。隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，輸血醫(yī)學(xué)也發(fā)生了日新月異的變化。,3,衛(wèi)生部2008年醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南要求：輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：（1）落實(shí)獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）臨床輸血技術(shù)規(guī)范等與有法律和法規(guī)。（2）建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血。（3）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（4）落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血批報(bào)手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染的登記、報(bào)告和調(diào)查,4,一、科學(xué)合理輸血,5,科學(xué)合理用血，作到合理必須進(jìn)行輸血前評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)又必須建立輸血評(píng)價(jià)機(jī)制，制定評(píng)價(jià)制度。,6,醫(yī)院對(duì)科室進(jìn)行評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)醫(yī)師對(duì)病人輸血前評(píng)價(jià)醫(yī)師對(duì)病人輸血后評(píng)價(jià),7,輸血前評(píng)價(jià)？輸血中評(píng)價(jià)？輸血后評(píng)價(jià)？,8,輸血前評(píng)價(jià)輸血適應(yīng)性輸血中評(píng)價(jià)輸血安全性輸血后評(píng)價(jià)輸血有效性,9,輸血適應(yīng)性評(píng)價(jià),10,一、紅細(xì)胞制劑輸注1.手術(shù)病人（1）血紅蛋白100g/L，可以不輸注紅細(xì)胞制劑（2）血紅蛋白70g/L，應(yīng)予以輸注紅細(xì)胞制劑（3）血紅蛋白70-100g/L，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況決定是否需要輸注紅細(xì)胞制劑,11,2.非手術(shù)病人（1）血紅蛋白100g/L，可以不輸注紅細(xì)胞制劑（2）血紅蛋白60g/L，應(yīng)予以輸注紅細(xì)胞制劑（3）血紅蛋白60-100g/L，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況決定是否需要輸注紅細(xì)胞制劑,12,二、血小板制劑輸注1.非手術(shù)病人（1）無其他止血異常或高出血風(fēng)險(xiǎn)的血小板明顯減少人,PLT10109/L，輸注后PLT20109/L（2）存在其它止血異常（如遺傳性或獲得性凝血障礙）或存在高出血風(fēng)險(xiǎn)（如發(fā)熱、敗血癥、貧血,腫瘤放、化療后等）的病人，PLT30109/L（3）大量輸血致稀釋性血小板減少和體外循環(huán)等情況下引起的急性血小板減少，PLT50109/L,13,2.有創(chuàng)操作與手術(shù)病人（1）各種有創(chuàng)操作的血小板計(jì)數(shù)安全參考值為：輕微有創(chuàng)操作PLT20109/L胸腔穿刺、肝活檢、經(jīng)支氣管活檢PLT50109/L腰穿PLT50109,14,成人急性白血病PLT20109/L兒童急性淋巴細(xì)胞白血病PLT10109/L大多可承受腰穿而無嚴(yán)重出血并發(fā)癥；骨髓穿刺和活檢操作前一般無需輸注血小板,15,（2）各種手術(shù)的血小板計(jì)數(shù)安全參考值拔牙或補(bǔ)牙:PLT50109/L小手術(shù)、硬膜外麻醉:PLT50-80109/L正常陰道分娩:PLT50109/L剖腹產(chǎn):PLT80109/L（50）大手術(shù):PLT80-100109/L,16,三、血漿輸注1.凝血因子缺乏2.TTP首選去冷沉淀血漿3.華法林過量導(dǎo)致的嚴(yán)重出血：FFP(新鮮冰凍血漿）,17,4.肝臟疾病合并凝血障礙當(dāng)病人存在活動(dòng)性出血凝血酶原時(shí)間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.5活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長大于正常對(duì)照1.5倍時(shí)，建議FFP肝病病人需行外科手術(shù)、肝活檢或靜脈曲張破裂時(shí)，若凝血酶原時(shí)間（PT）延長大于4s，建議FFP,18,5.手術(shù)或侵入性操作前存在凝血功能障礙病人INR1.5或APTT大于正常對(duì)照中位值1.5倍時(shí)，若需外科手術(shù)或侵入性操作，可考慮血漿病人INR1.3時(shí)，若進(jìn)行肝臟穿刺，輸注血漿輸注血漿致PT延長不超過1.5倍時(shí)，手術(shù)或侵入,19,6.大量輸血病人大量輸血時(shí)需輸注血漿，大量輸血的病人當(dāng)纖維蛋白原小于1g/L、INR1.5或APTT延長大于正常1.5倍，考慮輸注FFP。7.維生素K不足導(dǎo)致的凝血異常：不推薦常規(guī)使用。,20,四、冷沉淀1.獲得性或先天性低纖維蛋白原血癥當(dāng)纖維蛋白原水平低于1.0g/L伴活躍出血或擬行手術(shù)，血漿源性纖維蛋白原供應(yīng)缺乏時(shí)，可使用冷沉淀補(bǔ)充纖維蛋白原。2.大量輸血伴出血當(dāng)單純輸注FFP不能維持纖維蛋白原水平在1.0g/L以上時(shí)，可同時(shí)輸注冷沉淀,21,3.F缺乏癥用于活躍出血者的止血；手術(shù)后出血、刀口愈合延遲或愈合不良的預(yù)防；預(yù)防F缺乏相關(guān)的習(xí)慣性流產(chǎn)。F的半壽期約為9天，血漿水平達(dá)5%就能維持有效止血，故先天性F缺乏者輸注1袋/10-20kg冷沉淀即可。,22,4.血友病A：血漿源制品F短缺時(shí)可輸注冷沉淀。5.部分類型的血管性血友病（vWD）：含vWF的血漿源性F供應(yīng)短缺時(shí)，用于1型vWD（去精氨酸加壓素?zé)o效）和2B、2N型vWD（禁忌使用去精氨酸加壓素）。6.尿毒癥伴止血功能異常：冷沉淀可用于治療出血時(shí)間延長、血小板聚集功能減弱的尿毒癥并出血的病人。7.溶栓治療過度以及原位肝移植出血等。,23,大出血失血量方法失血量小于血容量20%晶體鹽溶液，出血前伴貧血-懸浮紅細(xì)胞失血量等于血容量20%-40%晶體鹽溶液、白蛋白、新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞懸液失血量等于血容量50%上述+單采血小板（1-2u）、冷沉淀物（10-20u）等。失血量大于50%上述+凝血酶原復(fù)合物10-20u/kg、單采血小板（3-4u）、冷沉淀物（30-40u）等。,24,慢性腎功能衰竭1貧血：腎小球?yàn)V過率下降至30-40ml/min。（1）首選促紅細(xì)胞生成素。（2）血紅蛋白60g/L、血細(xì)胞容積0.2伴缺氧癥狀，輸注最佳選擇-洗滌紅細(xì)胞，每2周輸注紅細(xì)胞2單位。滴速2ml/kg.h。2.出血：血小板功能異常與數(shù)量減少。（1）血小板小于20 x109/L或大于50 x109/L伴出血，輸注單采血小板1-2治療量。,25,肝硬化（失代償期）1貧血出血、營養(yǎng)不良、脾功能亢進(jìn)（1）伴有肝腎綜合征、代謝性酸中毒和高血鉀輸注懸浮紅細(xì)胞（近期7-10天）2.出血傾向凝血功能障礙、血小板破壞增多。（1）輸注FFP10-15ml/kg或冷沉淀10-15IU/kg（2）輸注單采血小板1-2治療量。（3）補(bǔ)充維生素K110-15mg靜注。,26,再生障礙性貧血（再障）（1）貧血Hb60g/L，伴有明顯癥狀者；可適當(dāng)輸注紅細(xì)胞伴心臟病疾患-Hb維持應(yīng)維持在90g/L以上。（2）出血BPC20109/L伴出血，輸注血小板（3）感染粒細(xì)胞0.5109/L伴感染，輸注粒細(xì)胞。,27,自身免疫性溶血性貧血（AIHA）盡量不輸血（1）Hb40g/L或Hct13。在平靜時(shí)有缺氧癥狀。（2）Hb40g/L，但伴有急性起病、發(fā)展快或心功能不全、心絞痛。（3）出現(xiàn)溶血危象。,28,惡性腫瘤（1）懸浮紅細(xì)胞/輻照紅細(xì)胞。（2）粒細(xì)胞（少用）-抗生素+IVIg+GM-CSF等（3）單采血小板-伴有出血傾向，尤其是顱內(nèi)出,29,彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）（1）單采血小板（2）冷沉淀（3）新鮮(冷凍)血漿（少用）,30,輸血有效性評(píng)估,31,、,一、紅細(xì)胞療效評(píng)估1.精確評(píng)價(jià)紅細(xì)胞2,3-DPG水平和攜氧量的關(guān)系可用下列公式計(jì)算：Y=0.34X+3.5Y是攜氧量，用每100ml血液含氧量的ml數(shù)表示，X是紅細(xì)胞的2,3-DPG水平，用mol/gHb表示。2.粗略評(píng)價(jià)一般輸注2u懸浮紅細(xì)胞大約可使血紅蛋白升高10g/L，紅細(xì)胞容積升高0.03。臨床判斷輸注紅細(xì)胞制劑是否有效，應(yīng)在輸注后血紅蛋白升高至少20g/L3.臨床缺氧癥狀改善或消失,32,二、粒細(xì)胞療效評(píng)估輸注后觀察病人感染是否得到控制或體溫是否下降，而不是觀察病人外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值是否增加。,33,三、血小板療效評(píng)估1.精確計(jì)算（1）血小板計(jì)算增高指數(shù)又稱血小板糾正計(jì)數(shù)指數(shù)（CorrectedCountIncrement，CCI）CCI大于10表示有效；輸注后1小時(shí)測定值一般認(rèn)為CCI小于7.510.0認(rèn)定為輸注無效。（2）輸注后血小板回收率又稱血小板恢復(fù)百分?jǐn)?shù)（）1小時(shí)應(yīng)大于60%，24小時(shí)應(yīng)大于40%。2.粗略計(jì)算體重50kg病人輸注2u機(jī)器單采濃縮血小板可使機(jī)體血小板計(jì)數(shù)升高301010/L。3.臨床出血癥狀改善或消失,34,四、血漿與冷沉淀療效評(píng)估1.以凝血因子活性增高為療效評(píng)估指標(biāo)。新鮮冰凍血漿15ml/kg或冷沉淀15IU/kg，每12h輸注1次，連續(xù)輸注2次后，凝血因子活性可增高30%。2.臨床出血凝血癥狀改善或消失,35,醫(yī)院對(duì)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)+公示主要依據(jù)-輸血病歷包括：輸血適應(yīng)癥輸血前告知輸血申請單輸血病程錄輸血量/出血量比值填寫是否統(tǒng)一等,36,醫(yī)院對(duì)科室進(jìn)行評(píng)價(jià)+公示橫向比較-用血量、輸血病歷質(zhì)量同科室醫(yī)師間同科室不同年份間同一病種不同醫(yī)師不同科室間不同醫(yī)院相同科室等,37,二、安全輸血,38,醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號(hào)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法已于2012年3月19日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)予以公布，自2012年8月1日起施行。部長陳竺二一二年六月七日,39,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請管理制度。同一患者一天申請備血量800ml的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800-1600ml的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。,40,同一患者一天申請備血量1600ml的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。以上不適用于急救用血。事后按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。,41,中級(jí)以上上級(jí)醫(yī)師科主任醫(yī)務(wù)處（科）800ml申請核準(zhǔn)簽發(fā)800-1600ml申請審核核準(zhǔn)簽發(fā)1600ml申請核準(zhǔn)簽發(fā)批準(zhǔn),42,在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。,43,輸血前檢查包括：1、輸血相容性檢測：ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）和交叉配血試驗(yàn)。,44,2、感染性疾病篩查乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等。首次輸血患者必須進(jìn)行輸血前檢查，間隔三個(gè)月輸血應(yīng)重新進(jìn)行感染性疾病篩查。有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者，每次輸血前都應(yīng)進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）,45,手術(shù)患者、待產(chǎn)孕婦和有創(chuàng)診療操作原則上應(yīng)將輸血相容性檢測作為入院常規(guī)。內(nèi)科住院、門急診可能需要輸血的患者也應(yīng)提前進(jìn)行輸血相容性檢測，確保意外大出血時(shí)輸血治療的及時(shí)和安全。,46,對(duì)于符合條件的手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師要?jiǎng)訂T患者進(jìn)行自身輸血，雙方簽訂自身輸血治療知情同意書,47,輸血不良反應(yīng),1、發(fā)熱反應(yīng)：輸血中或輸血后1-2小時(shí)內(nèi)，體溫升高1或以上，有時(shí)伴頭痛、煩躁、皮膚潮紅等。2、溶血反應(yīng)：急性溶血反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、腰背痛、惡心、呼吸困難、血紅蛋白尿、尿少，嚴(yán)重者出現(xiàn)DIC和急性腎功能衰竭，全麻下手術(shù)區(qū)出現(xiàn)嚴(yán)重出血及低血壓。3、遲發(fā)性溶血反應(yīng)：輸血后1天以后出現(xiàn)低熱、黃疸、血紅蛋白尿。4、過敏反應(yīng)：蕁麻疹、皮疹、哮喘、腹瀉、血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重可出現(xiàn)過敏性休克。5、輸血后紫癜：輸血一周后出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)、黏膜出血、血小板減少，嚴(yán)重者出現(xiàn)內(nèi)臟和顱內(nèi)出血。,48,6、輸血相關(guān)急性肺損傷：常在輸血后30-60分鐘內(nèi)突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、干咳、哮喘、呼吸急促窘迫、紫紺，伴有血壓下降、休克、腎功能衰竭。7、肺微血管栓塞：臨床表現(xiàn)為突然煩躁，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧。8、循環(huán)超負(fù)荷：輸血過快或過量導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫。9、輸血相關(guān)移植物抗宿主病：常發(fā)生于輸血后2-30天，發(fā)熱、紅斑，嚴(yán)重者出現(xiàn)紅皮病、水皰和皮膚剝脫，多伴有全血細(xì)胞減少。10、細(xì)菌性輸血反應(yīng)：低血壓、發(fā)熱、發(fā)冷、呼吸困難，嚴(yán)重者出