急性心力衰竭的診斷和治療,2005-歐洲心臟學(xué)會(huì)指南,循證醫(yī)學(xué)建議的分類(lèi),第類(lèi)：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和/或大多數(shù)人同意所作的診斷/治療是有益的、有幫助的且有效的；第類(lèi)：對(duì)于治療的作用和/或功效有相反的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和/或分歧；a類(lèi)：大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)/觀點(diǎn)認(rèn)為治療有效；b類(lèi)：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)/觀點(diǎn)很少能證實(shí)治療有效；第類(lèi)：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為治療無(wú)效且在有些情況下是有害的*ESC不推薦使用第類(lèi),循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級(jí),A級(jí)：從大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)或其后的分析中得出的數(shù)據(jù)B級(jí)：從一個(gè)單獨(dú)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大的非隨機(jī)研究中得出的數(shù)據(jù)C級(jí)：專(zhuān)家得出的一致意見(jiàn)和/或小的研究得出的結(jié)論；回歸性研究,病因,先前存在的慢性心力衰竭失代償（如心肌病）急性冠脈綜合征心肌梗死/大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛和缺血性功能不全急性心肌梗死的血流動(dòng)力學(xué)合并癥右室梗死,病因,高血壓危象急性心律失常（室速、室顫、房撲或房顫，其它室上性心動(dòng)過(guò)速）瓣膜反流(心內(nèi)膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重)重度主動(dòng)脈瓣狹窄重癥急性心肌炎心包填賽主動(dòng)脈夾層產(chǎn)后心肌病,病因,非心血管因素對(duì)治療缺少依從性容量負(fù)荷過(guò)重感染，特別是肺炎或敗血癥嚴(yán)重的肺部感染大手術(shù)后腎功能減退哮喘藥物濫用酒精濫用嗜鉻細(xì)胞瘤,病因,高心輸出量綜合征敗血癥甲狀腺危象貧血?jiǎng)屿o脈分流綜合征,定義,急性心力衰竭是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征。它可以與先前存在的心臟疾病同時(shí)發(fā)生或不伴有基礎(chǔ)心臟疾病。心功能不全包括收縮功能不全和舒張功能不全，心臟節(jié)律異常，或前、后負(fù)荷失常。急性心衰通常危及生命并需要緊急治療。急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起?。ㄏ惹安恢行墓δ懿蝗牟∪诵掳l(fā)生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。,臨床表現(xiàn),心力衰竭急性失代償（新發(fā)或慢性心力衰竭失代償）具有急性心力衰竭的癥狀和體征，但較輕微，無(wú)心源性休克、肺水腫或高血壓危象。高血壓性急性心力衰竭：具有心力衰竭的癥狀和體征并伴有高血壓和相關(guān)的左室功能不全，胸片示急性肺水腫。,臨床表現(xiàn),肺水腫（通過(guò)胸片證實(shí)）伴有嚴(yán)重的呼吸困難，并有滿(mǎn)肺的爆裂音和端坐呼吸，治療前呼吸室內(nèi)空氣血氧飽和度小于90%。心源性休克：心源性休克是糾正前負(fù)荷后由心衰引起的組織低灌注。心源性休克的特征通常是血壓降低（收縮壓60bpm,有或沒(méi)有器官充血的證據(jù)。低心輸出量綜合征可以發(fā)展為心源性休克。,臨床表現(xiàn),高心輸出量衰竭的特征是高心輸出量，通常心率較快（由心率失常、甲亢、貧血、Paget病、醫(yī)源性或其它機(jī)制引起）、四肢溫暖、肺充血，有時(shí)在感染性休克中伴有低血壓。右心衰竭的特征是低心輸出量綜合征，并伴有頸靜脈壓增加、肝大和低血壓。,急性心衰的KILLIP分級(jí),級(jí)：無(wú)心力衰竭。沒(méi)有心功能失代償?shù)陌Y狀。級(jí)：心力衰竭。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括啰音、奔馬律和肺靜脈高壓。肺充血，中下肺野可聞及濕啰音。級(jí)：嚴(yán)重的心力衰竭。明顯的肺水腫，滿(mǎn)肺濕啰音。級(jí)：心源性休克。癥狀包括低血壓（SBP90mmHg），外周血管收縮的證據(jù)如少尿、發(fā)紺和出汗。,臨床嚴(yán)重性分級(jí)：,級(jí)（皮膚干、溫暖），級(jí)（皮膚濕、溫暖），級(jí)（皮膚干冷）級(jí)（皮膚濕冷）。此分級(jí)已經(jīng)被心肌病研究證實(shí)有效，并同樣適用于接受住院治療或院外的慢性心力衰竭病人。,病理生理,急性衰竭心臟的惡性循環(huán)急性心衰的最后的共同點(diǎn)是重度心肌收縮無(wú)力，心輸出量不足以維持末梢循環(huán)的需要。不考慮引起急性心衰的根本原因，如果不進(jìn)行合理治療，將導(dǎo)致惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致慢性心力衰竭和死亡。,病理生理,心肌頓抑心肌頓抑是在較長(zhǎng)時(shí)間的心肌缺血后發(fā)生的心功能不全。此種缺血可以短期存在，即使在血流正常時(shí)亦可存在。心肌頓抑的長(zhǎng)度和持續(xù)時(shí)間取決于先前心肌缺血損傷的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間。,病理生理,心肌冬眠心肌冬眠是由于冠脈血流嚴(yán)重減少引起的心功能損傷，但心肌細(xì)胞仍是完好的。通過(guò)增加血流和組織攝氧，冬眠心肌可以恢復(fù)它的正常功能。心肌冬眠和心肌頓抑可以同時(shí)存在。當(dāng)頓抑心肌保留收縮能力并對(duì)收縮刺激有反應(yīng)時(shí)，冬眠心肌可以通過(guò)血流的再通和組織攝氧的恢復(fù)及時(shí)恢復(fù)。因?yàn)檫@些機(jī)制取決于心肌損傷的持續(xù)時(shí)間，要逆轉(zhuǎn)這些病理生理學(xué)改變必須盡快恢復(fù)組織攝氧和血流。,診斷,臨床評(píng)估對(duì)末梢循環(huán)、靜脈充盈和體溫進(jìn)行系統(tǒng)的臨床評(píng)估是重要的。在惡化性心力衰竭中，可從頸總靜脈壓觀察右室充盈增加。當(dāng)不能從頸總靜脈評(píng)估時(shí)（如由于頸靜脈瓣），可觀察頸外靜脈。,診斷,評(píng)估心室功能左室射血分?jǐn)?shù),LVEF下降,LVEF仍保持正常,左室收縮功能不全,評(píng)估錯(cuò)誤其它引起心力衰竭的原因診斷錯(cuò)誤（沒(méi)有心力衰竭）,舒張功能不全,短暫的收縮功能不全,診斷,通過(guò)肺部聽(tīng)診可以估算左心室充盈壓肺野可聞及濕羅音通常表明充盈壓升高。胸片可見(jiàn)肺充血和胸腔積液，從而證實(shí)左心室充盈壓增加并對(duì)其嚴(yán)重性進(jìn)行分級(jí)類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù),診斷,心電圖（ECG）在急性心力衰竭中普通心電圖是異常的。心電圖可以確定心律，幫助確診急性心衰的病因并評(píng)估心臟的負(fù)荷狀態(tài)。心電圖可以描述出急性左室/右室或左房/右房勞損，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或擴(kuò)張型心肌病。12導(dǎo)聯(lián)心電圖和持續(xù)心電監(jiān)護(hù)可以發(fā)現(xiàn)心律失常。,診斷,胸部X線和影像技術(shù)評(píng)估心肺情況（心臟的形狀和大小）和肺充血。診斷、疾病進(jìn)展的隨訪或確定對(duì)治療的反應(yīng)不穩(wěn)定性。鑒別心力衰竭來(lái)源于炎癥還是肺部感染。肺部CT同時(shí)進(jìn)行或不進(jìn)行對(duì)比血管造影和閃爍掃描可確定肺的病理改變和診斷大的肺栓塞。CT或經(jīng)食道超聲檢查可用于主動(dòng)脈夾層的診斷。,診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查(住院病人),應(yīng)在進(jìn)行鑒別診斷或確定終末器官衰竭時(shí)進(jìn)行其它特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查。INR=血栓形成時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率TnI=肌鈣蛋白ITnT=肌鈣蛋白T,診斷,心臟超聲對(duì)于評(píng)估潛在急性心衰或并發(fā)急性心衰病人心臟功能和結(jié)構(gòu)的改變，尤其是在急性冠脈綜合征中，心臟超聲是重要的檢查工具多普勒-心臟超聲可以用以評(píng)估局部或左室和右室功能、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能、可能存在的心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及在很少情況下觀察占位性病變?cè)u(píng)估心輸出量評(píng)估肺動(dòng)脈壓和測(cè)量左室前負(fù)荷在急性心衰的病人，心臟超聲并不如右心導(dǎo)管檢查有效類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù),診斷,其它研究血管造影是重要的，在血管造影基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建治療可以促進(jìn)預(yù)后類(lèi)建議，B級(jí)證據(jù)通過(guò)其它檢查不能解釋持續(xù)很久的急性心衰，可以進(jìn)行冠脈造影肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）插入可以幫助診斷急性心衰,鑒別診斷,心原性哮喘與支氣管哮喘的鑒別項(xiàng)目心原性哮喘支氣管哮喘病史有引起急性部分病人有家肺淤血的基礎(chǔ)族史或過(guò)敏史心臟病，病程長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作較短。史，病程長(zhǎng)。,項(xiàng)目心原性哮喘支氣管哮喘病,癥狀多見(jiàn)于中老多從青少年起病年人，有極為呼氣性呼吸困度呼吸困難，難,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，咳白色或粉達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。紅色泡沫狀痰，持續(xù)時(shí)間短。,項(xiàng)目心原性哮喘支氣管哮喘,體征有基礎(chǔ)心臟病兩肺滿(mǎn)布哮鳴的體征心尖部音，可有肺氣可聞及舒張期腫征濕羅音少奔馬律，兩肺或無(wú)?？陕劶皾窳_音或哮鳴音，以濕羅音為主。,項(xiàng)目心原性哮喘支氣管哮喘,治療快速利尿、氨茶堿、腎上反應(yīng)血管擴(kuò)張腺皮質(zhì)激素有劑、洋地效。黃、嗎啡等有效。,急性心源性肺水腫與非心源性肺水腫的鑒別項(xiàng)目心源性非心源性,病史近期有急性心臟事件有通常無(wú)臨床癥狀末梢充盈不佳四肢發(fā)涼好四肢溫奔馬律有S3奔馬律無(wú)脈搏細(xì)弱有力勁靜脈充盈有無(wú)肺部羅音濕羅音干羅音檢查ECG缺血/梗塞史無(wú)特殊改變胸片肺淤血或水腫不典型心肌標(biāo)志物CK-MB/InT/I增高無(wú)變化PCWP18mmHg70mmHg,足夠的前負(fù)荷,足夠的心輸出量：逆轉(zhuǎn)代謝性酸中毒，SvO265%器官灌注充足的表現(xiàn),若為瀕死的BLS,ALS,止痛鎮(zhèn)靜,增加FiO2確定CPAPIPPV,起搏、抗心律失常治療,血管擴(kuò)張劑，若容量負(fù)荷過(guò)重則利尿,補(bǔ)充液體,應(yīng)用正性肌力藥或進(jìn)一步處理后負(fù)荷,重新判斷,Y,N,N,Y,Y,N,Y,N,N,Y,N,Y,需要性介入性檢查如PAC,評(píng)價(jià),治療目標(biāo),急性心衰的治療團(tuán)隊(duì)專(zhuān)家小組的緊急治療是最好的結(jié)果急性心衰病人應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的心血管病醫(yī)生和/或其它適合的、經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的人員進(jìn)行救治診斷應(yīng)盡早，并應(yīng)接近診斷程序如果需要可進(jìn)行心臟超聲或冠脈造影檢查在醫(yī)療系統(tǒng)里治療急性心衰病人需要治療計(jì)劃類(lèi)建議，B級(jí)證據(jù),非侵入性檢查,例行測(cè)量血壓、體溫、呼吸頻率、心率、心電圖是必須測(cè)量的一些實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)重復(fù)測(cè)量，如：電解質(zhì)、肌酐、血糖、感染標(biāo)志物或其它代謝異常的標(biāo)志物。應(yīng)治療低鉀或高鉀如果病人病情惡化，這些檢測(cè)都應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)。在急性失代償階段，尤其是急性事件中表現(xiàn)缺血或心律失常，必須做心電圖（觀察心律失常和ST段）類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù),非侵入性檢查,在治療的開(kāi)始應(yīng)保持血壓正常，并應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)（如每5分鐘監(jiān)測(cè)一次），直到血管擴(kuò)張劑、利尿劑或正性肌力藥的劑量穩(wěn)定之后在不存在血管強(qiáng)烈收縮和心率較快情況下，非侵入性檢查、自動(dòng)血壓計(jì)測(cè)量血壓是可靠的類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù),非侵入性檢查,血氧檢測(cè)儀的應(yīng)用類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù)多普勒技術(shù)非侵入性地測(cè)量心輸出量和前負(fù)荷b類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù),侵入性檢查,動(dòng)脈插管動(dòng)脈插管的指征是由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或需要多個(gè)動(dòng)脈血分析，需要持續(xù)動(dòng)脈壓分析插入一個(gè)直徑為20標(biāo)尺2英寸的動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥發(fā)生率很低b類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù),侵入性檢查,中心靜脈插管中心靜脈插管可以接近中央靜脈循環(huán)，并可用于注射藥物和液體測(cè)定CVP和上腔靜脈（SVC）或右房的靜脈血氧飽和度（SvO2），以評(píng)估氧氣的運(yùn)輸情況b類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù),侵入性檢查,應(yīng)避免過(guò)分關(guān)注右房壓測(cè)定，因?yàn)橛曳繅簻y(cè)定在急性心衰病人中很少與左房壓、左室充盈相關(guān)。CVP測(cè)定亦受三尖瓣反流和呼氣末正壓通氣（PEEP）的影響類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù),侵入性檢查,肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)上腔靜脈壓右房壓右室壓肺動(dòng)脈壓心輸出量半連續(xù)測(cè)定心輸出量及混合靜脈血氧飽和度右室舒張末容積和射血分?jǐn)?shù)應(yīng)用PAC區(qū)別心源性或非心源性原因重度三尖瓣反流，通過(guò)熱稀釋法檢測(cè)可能對(duì)心輸出量做出過(guò)高或過(guò)低估計(jì)插入PAC以保證心室最佳的液體負(fù)荷，并指導(dǎo)血管活性治療和應(yīng)用正性肌力藥當(dāng)利尿劑和血管擴(kuò)張劑已達(dá)到效果時(shí)就盡快拔出在心源性休克和持續(xù)的嚴(yán)重低心輸出量綜合征中，建議測(cè)定混合靜脈氧飽和度保持65%以上,合并癥,感染如有指征應(yīng)用抗生素糖尿病使用胰島素來(lái)控制血糖，在病情嚴(yán)重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。代謝情況采取措施保證能量和氮平衡。血漿白蛋白濃度與氮平衡相似，可以幫助監(jiān)測(cè)代謝情況腎衰竭急性心衰與腎衰竭之間存在著密切的聯(lián)系。二者互為因果，可相互加重、影響。對(duì)于這類(lèi)病人在選擇治療方案時(shí)應(yīng)首先考慮保護(hù)腎功能。,血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療,吸氧-正面影響,保證SaO2在正常范圍（95-98%）是重要的，以使氧氣最大限度輸送到器官和保證組織氧灌注，從而預(yù)防終末器官功能不全和多器官衰竭類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù)首先保證氣道通暢，其次應(yīng)給予高的FiO2。如果這些措施不能保證組織氧灌注則應(yīng)進(jìn)行氣管插管a類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù),吸氧-負(fù)面影響,盡管吸氧是較直接的方法，但沒(méi)有證據(jù)表明增加氧氣濃度可以改善預(yù)后研究已表明高濃度氧可以減少血流、減少心輸出量、升高血壓、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趨勢(shì)。無(wú)低氧血癥的急性心力衰竭的病人不應(yīng)增加吸氧濃度a類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù)在有低氧血癥證據(jù)的病人增加吸氧濃度上存在爭(zhēng)論。,非侵入性通氣,在急性心源性肺水腫時(shí)應(yīng)用CPAP和NIPPV可以顯著減少氣管插管和機(jī)械通氣a類(lèi)建議，A級(jí)證據(jù)沒(méi)有足夠的證據(jù)表明應(yīng)用CPAP和NIPPV可以明顯減少死亡率和改善遠(yuǎn)期功能,氣管插管與機(jī)械通氣,侵入性機(jī)械通氣（通過(guò)氣管插管）不應(yīng)用于逆轉(zhuǎn)低氧血癥（可以通過(guò)吸氧治療、CPAP或NIPPV恢復(fù)），而是應(yīng)用于急性心衰引起的呼吸肌疲勞。后者是氣管插管和機(jī)械通氣死亡最常見(jiàn)原因。呼吸肌疲勞可以通過(guò)呼吸頻率減少診斷，并與高碳酸血癥和神志不清有關(guān)。侵入性機(jī)械通氣只在急性呼吸衰竭對(duì)血管擴(kuò)張劑、氧療和/或應(yīng)用CPAP或NIPPV無(wú)反應(yīng)時(shí)應(yīng)用另一個(gè)適應(yīng)癥是ST段抬高的急性冠脈綜合征引起的肺水腫,嗎啡,是治療急性肺水腫的有效藥物。它減弱中樞交感沖動(dòng)，擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈，其鎮(zhèn)靜作又可減輕病人的煩躁不安。用藥注意事項(xiàng)：嚴(yán)密觀察療效（肺水腫是否緩解）和不良反應(yīng)（有否呼吸抑制），有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用。老年體弱者減量。,嗎啡,在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡b類(lèi)建議，B級(jí)證據(jù)嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率。大多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)靜脈通路建立后立即靜注嗎啡3mg。如果需要可以重復(fù)此劑量。,抗凝,急性冠脈綜合征伴或不伴心衰都應(yīng)抗凝。同樣適用于房顫時(shí)有很少的證據(jù)支持在急性心衰時(shí)使用普通肝素或低分子肝素（LMWH)一個(gè)大規(guī)模的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明：在病重或住院患者中包括大量的心衰患者，皮下注射伊諾肝素40mg,并無(wú)臨床改善，但減少靜脈血栓形成沒(méi)有大規(guī)模的對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比LMWH和普通肝素（5000IU,每日兩次或三次）在急性心衰中必須仔細(xì)檢測(cè)凝血系統(tǒng)，因?yàn)榻?jīng)常伴有肝功能不全肌酐清除低于30ml/min為使用LMWH的禁忌癥，或在使用LMWH時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)抗a因子的水平,血管擴(kuò)張劑的指征和劑量,硝普鈉,用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。伴心原性休克者應(yīng)與多巴胺或多巴酚丁胺合用。注意事項(xiàng)：從小劑量開(kāi)始，直至達(dá)到所需效果。避光；每6小時(shí)更換一次新配液體，減少氰化物產(chǎn)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整滴用量,停藥時(shí)宜逐漸減,硝酸甘油,用于各種原因尤其是急性心肌梗死（acutemyocardialinfarctionAMI）所致的急性左心衰竭和肺水腫。注意事項(xiàng)：從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；間歇給藥，每天要有8-12小時(shí)無(wú)硝酸酯期，以免產(chǎn)生耐藥性。,重組人B型利鈉肽：,具有擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈，利尿利鈉作用，有效降低心臟前后負(fù)荷，抑制腎素血管緊張系統(tǒng)（RAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)作用，可以有效改善急性心力衰竭患者的急性血液動(dòng)力障礙。用法：0.01-0.03ug/kg.min，持續(xù)靜脈滴注。,鈣離子拮抗劑,急性心衰的治療中并不建議應(yīng)用鈣離子拮抗劑地而硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類(lèi)應(yīng)禁用,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑,在急性心衰病人的早期穩(wěn)定作用中并不應(yīng)用（ACE）抑制劑b類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù)關(guān)于病人的選擇和開(kāi)始使用ACE抑制劑的時(shí)間尚有爭(zhēng)論ACE抑制劑的最初劑量應(yīng)較低，在48小時(shí)內(nèi)待早期穩(wěn)定后逐漸增加劑量，并同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和腎功。開(kāi)始后治療至少持續(xù)6周,利尿劑,指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時(shí)，有液體潴留的癥狀即可應(yīng)用利尿劑類(lèi)建議，B級(jí)證據(jù)機(jī)理：利尿劑通過(guò)增加水、氯化鈉和其他離子的排泄增加尿量，使血漿量、細(xì)胞外液量和全身水、鈉減少，左、右室充盈壓降低，以及外周充血和肺水腫減輕袢利尿劑靜脈注射同樣具有血管擴(kuò)張作用，表現(xiàn)為在早期（5-30分鐘）減少右房和肺楔壓及肺阻力。大劑量注射（1mg/kg）可能引起反射性血管收縮。,利尿劑,持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效。噻嗪類(lèi)利尿劑和螺內(nèi)酯可以與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥物更有效，并有較少的副作用。袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達(dá)到治療效果，且比單純?cè)黾永騽﹦┝扛行?，并產(chǎn)生較少的副作用b類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù),利尿劑,引起利尿劑抵抗的原因,血管內(nèi)容量減少神經(jīng)激素作用容量減少后Na+吸收反彈遠(yuǎn)端腎單位肥大腎小管分泌減少（腎衰，NSAIDs）腎灌注減少（低心輸出量）口服利尿劑腸道吸收減少與藥物或飲食無(wú)關(guān)（高鈉吸收）,限制Na+/水吸收及遵從電解質(zhì)檢查低血容量時(shí)補(bǔ)充血容量增加利尿劑劑量和/或頻繁給予利尿劑靜脈大劑量給藥（比口服更有效），或靜脈滴注（比靜脈大劑量給藥更有效）聯(lián)合利尿劑治療呋噻咪+HCTZ呋噻咪+螺內(nèi)酯Metalozone+呋噻咪（此聯(lián)合在腎衰時(shí)同樣有效）利尿劑與多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用減少ACE抑制劑的劑量或應(yīng)用極低劑量的ACE抑制劑若上述治療措施無(wú)效考慮超濾過(guò)或透析,利尿劑抵抗治療,受體阻滯劑,在明顯的急性心衰和肺底部有啰音的病人中如果存在心肌缺血和心動(dòng)過(guò)速，則可以靜脈應(yīng)用美托洛爾b類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù)在急性心衰已穩(wěn)定的急性心梗病人，應(yīng)早期應(yīng)用受體阻滯劑b類(lèi)建議，B級(jí)證據(jù)由于心衰加重而住院的病人，若正使用受體阻滯劑，應(yīng)繼續(xù)使用，如心動(dòng)過(guò)緩和低血壓則應(yīng)減量,正性肌力藥,有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功減退）伴或不伴充血或肺水腫（在利尿劑和血管擴(kuò)張劑劑量合理時(shí)無(wú)效）的病人，可以應(yīng)用正性肌力藥a類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù)正性肌力藥可以增加心肌需氧量和鈣負(fù)荷，故有潛在的危害性,急性心衰伴收縮功能不全,吸氧/CPAP呋噻咪血管擴(kuò)張劑臨床評(píng)估（可致機(jī)械治療）,SBP100mmHg,SBP85-100mmHg,SBP5g/kg/min和/或norepinephrine,無(wú)反應(yīng)：再次確認(rèn)機(jī)械治療正性肌力藥,反應(yīng)良好：口服呋噻咪，ACEI,正性肌力藥的劑量,一定大劑量給藥滴注頻率,多巴酚丁胺否2-20g/kg/min（+）,多巴胺否10-20min0.375-0.75g/kg/min,Enoximone0.25-0.75g/kg1.25-7.5g/kg/min,Levosimendan12g/kg/mina10min0.1g/kg/min，最低為0.5g/kg/min,最高為2g/kg/min,去甲腎上腺素否0.2-1.0g/kg/min,腎上腺素蘇醒時(shí)可靜注1mg,3-5min0.05-0.5g/kg/min,后可重復(fù)，氣管內(nèi)給藥不鼓勵(lì),激素,皮質(zhì)激素可引起水鈉潴留，可觸發(fā)和加重心衰。故不宜在急性左心衰時(shí)常規(guī)應(yīng)用。另外心衰的誘因之一是感染。感染本身可促使炎癥細(xì)胞因子水平增高，如腫瘤壞死因子、白介素等均可損害心功能。左心衰伴嚴(yán)重感染必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素，是利用其有抗炎、抗?jié)B出作用，減輕感染的中毒癥狀，但必須同時(shí)使用有效的抗生素，且短期使用后即應(yīng)減量或停藥。目前急性左心衰常規(guī)治療中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素尚缺乏理論和實(shí)踐依據(jù)。,多巴胺,小劑量多巴胺（2g/kg/min,i.v.）作用于腎上腺素受體，可增加外周血管阻力，盡管可用于低血壓病人，但它對(duì)急性心衰病人有害，因?yàn)樗茉黾幼笫液筘?fù)荷、肺動(dòng)脈壓和肺阻力。,多巴酚丁胺,多巴酚丁胺是一種正性肌力藥，主要通過(guò)刺激1和2受體產(chǎn)生劑量依賴(lài)的正性肌力作用和變時(shí)作用，反射性降低交感神經(jīng)張力，并因此降低血管阻力。產(chǎn)生的作用依病人而不同。小劑量多巴酚丁胺產(chǎn)生微弱的擴(kuò)張動(dòng)脈作用，從而通過(guò)降低后負(fù)荷增加每搏輸出量。大劑量多巴酚丁胺收縮血管。與其它兒茶酚胺相比，多巴酚丁胺增加心率的劑量依賴(lài)性更小。但是，在房顫的病人，由于房室傳導(dǎo)更快，心率增加較大。收縮壓通常輕度升高，但在某些心衰病人可保持穩(wěn)定甚至升高。心衰病人中，多巴酚丁胺增加心輸出量從而使腎血流量增多，可以觀察到利尿作用改善。,磷酸二酯酶抑制劑,米力農(nóng)和enoximone是兩種在臨床中應(yīng)用的型磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）。在急性心衰中，這些藥物具有明顯的正性肌力作用和外周血管擴(kuò)張作用，從而增加心輸出量和每搏輸出量，同時(shí)伴有肺動(dòng)脈壓、肺楔壓、全身血管阻力和肺血管阻力的下降。他們的血流動(dòng)力學(xué)作用在單純的擴(kuò)血管作用（如硝普鈉）和明顯的正性肌力作用（如多巴酚丁胺）之間。因?yàn)樗麄兊淖饔貌课辉谀I上腺素受體遠(yuǎn)端，故即使在使用受體阻滯劑治療時(shí)仍保持腎上腺素受體的作用。,Levosimendan,Levosimendan作用的兩大機(jī)制：鈣敏感收縮蛋白的正性肌力作用，平滑肌K+通道開(kāi)放引起的外周血管擴(kuò)張。一些數(shù)據(jù)表明Levosimendan還有磷酸二酯酶抑制劑作用。Levosimendan具有潛在的乙?；x作用，這同樣是鈣濃度依賴(lài)的Ca2+增敏劑。它的半衰期長(zhǎng)達(dá)80小時(shí)，這解釋了24小時(shí)滴注Levosimendan具有持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。應(yīng)用Levosimendan的指征是繼發(fā)于收縮性心功能不全的有癥狀的低心輸出量心衰而不伴有嚴(yán)重的低血壓,激素,激素可以降低毛細(xì)血管通透性,減輕肺水腫,緩解支氣管痙攣。但是，其保鈉保水，降低局部免疫，心衰治療難于評(píng)定其優(yōu)缺點(diǎn)，心衰治療指南未提及激素的應(yīng)用。但我們臨床應(yīng)用上是以難鑒別肺部嘯鳴音為哮喘或左心衰時(shí)選用。,透析治療,難治性充血性心力衰竭尤其是合并腎衰時(shí)：主張盡早進(jìn)行透析治療。（透析前應(yīng)常規(guī)測(cè)出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血細(xì)胞分析）,透析治療,以患者的干體重為基數(shù),原則上每次脫水不超過(guò)4.0kg,必要時(shí)2-3次,最終達(dá)到干體重.每次透析時(shí)間2.0-5.0h.終止透析的指征：一般以體重達(dá)到或接近干體重,或者臨床癥狀明顯改善為止.,腹膜超濾,主要是利用腹膜對(duì)某些溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)較慢的特點(diǎn)，應(yīng)用腹膜超濾液使在腹膜兩側(cè)建立有效的壓力階差，從而構(gòu)成對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)而實(shí)現(xiàn)超濾，以排除體內(nèi)過(guò)度的水分和血容量。并發(fā)癥：腹腔炎癥、代謝紊亂、硬化性腹膜炎（臨床應(yīng)用受限）,血液超濾血液濾過(guò)(Hemofiltration，HF,HF在控制頑固性高血壓、糾正心功能不全、清除過(guò)多的液體、治療期間副反應(yīng)(如低血壓和肌痙攣)少、心血管狀態(tài)穩(wěn)定性、中分子物質(zhì)清除、改變尿毒癥引起的神經(jīng)病變等方面均優(yōu)于血液透析（血透）。,血液超濾血液濾過(guò),血液濾過(guò)是在超濾技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。HF模仿腎單位的濾過(guò)重吸收原理設(shè)計(jì)，將患者的動(dòng)脈血液引入具有良好通透性并與腎小球?yàn)V過(guò)面積相當(dāng)?shù)陌胪改み^(guò)濾器中，當(dāng)血液通過(guò)過(guò)濾器時(shí)，血液內(nèi)的水分就被濾過(guò)（類(lèi)似腎小球?yàn)V過(guò)），以達(dá)到清除潴留于血中過(guò)多的水分和溶質(zhì)的治療目的。,HF與血透的主要區(qū)別,血透主要是依靠半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)清除，其清除率與分子量成反比。對(duì)尿素、肌酐等小分子物質(zhì)有較高的清除率，而對(duì)中大分子物質(zhì)清除效能較差。HF與正常腎小球清除溶質(zhì)的原理相仿，清除中、小分子量物質(zhì)的能力相同，對(duì)肌酐、菊粉的清除率均為100120ml/min，故HF在清除中分子物質(zhì)方面優(yōu)于血透。,血液濾過(guò)在防治心衰中獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn),1高血容量心衰2HF治療中難治性高血壓發(fā)生率較低3HF治療時(shí)低血壓發(fā)生率低,高血容量心衰,血液濾過(guò)能在血壓平穩(wěn)的情況下迅速脫水減輕心臟前負(fù)荷，緩解心衰血液濾過(guò)的補(bǔ)液一般不使用醋酸鹽，對(duì)血管及心肌的副作用明顯減少。血液濾過(guò)的過(guò)程是等滲濾過(guò),難治性高血壓發(fā)生率較低,血液濾過(guò)治療過(guò)程中，血漿中的某些加壓因子得到了清除HF時(shí)心血管系統(tǒng)及細(xì)胞外液量比較平穩(wěn)，明顯地減少了對(duì)腎素血管緊張素系統(tǒng)的刺激,低血壓發(fā)生率低,HF治療時(shí)清除的水分主要來(lái)自細(xì)胞內(nèi)液HF治療時(shí)，置換液溫度一般采用35oC血液濾過(guò)的補(bǔ)液一般不使用醋酸鹽濾過(guò)器大多使用合成高分子材料，它的血液相容性好，一般不會(huì)產(chǎn)生補(bǔ)體激活。HF時(shí)低氧血癥的發(fā)生率比血透少得多,血液濾過(guò)的并發(fā)癥,均由于輸入大量置換液和產(chǎn)生大量超濾液所致。如置換液污染而致的熱源反應(yīng)和感染敗血癥；置換液中含鋁等微量元素及鈣濃度低等引起的鋁中毒和透析骨?。怀瑸V液中雖僅含微量蛋白，但長(zhǎng)期大量的丟失，其量也甚可觀，可引起丟失綜合征；激素的丟失也應(yīng)予以注意。,急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死）并發(fā)急性心衰,急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死）并發(fā)急性心衰應(yīng)進(jìn)行冠脈造影.在急性心梗，再灌注可以顯著地改善或預(yù)防急性心衰。在早期即應(yīng)進(jìn)行急診PCI或手術(shù)，如較長(zhǎng)時(shí)間后才可進(jìn)行，則應(yīng)早期溶栓治療。急性右心衰竭通常與急性冠脈綜合征的急性右室缺血有關(guān)。特別是有特征性心電圖和心臟超聲改變的右室梗死。建議早期使右冠及其心室支血管重建。支持治療應(yīng)集中在補(bǔ)液和正性肌力支持。,急性心衰合并瓣膜病,急性心衰可以與急性冠脈綜合征無(wú)關(guān)的瓣膜病引起，如急性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣功能不全，心內(nèi)膜炎引起的急性瓣膜功能不全，主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄，修補(bǔ)的瓣膜血栓形成，或主動(dòng)脈夾層。在有心內(nèi)膜炎的病人，治療首先應(yīng)慎重選用抗生素及其他針對(duì)急性心衰的藥物治療。但是，在有感染性心內(nèi)膜炎的病人，急性心衰最常見(jiàn)原因是急性瓣膜功能不全。首先應(yīng)治療心衰?？焖僭\斷和治療決定需要專(zhuān)家協(xié)議?？蛇M(jìn)行手術(shù)治療。在嚴(yán)重的急性主動(dòng)脈瓣或二尖瓣反流（ML）應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)治療。在有心內(nèi)膜炎和重度主動(dòng)脈瓣反流的病人可進(jìn)行急診手術(shù)。,急性心衰合并主動(dòng)脈夾層,急性主動(dòng)脈夾層（特別是型）可以表現(xiàn)為心衰的癥狀伴或不伴疼痛。持續(xù)疼痛一段時(shí)間后，心衰成為主要的癥狀。急性心衰通常與高血壓危象或急性主動(dòng)脈瓣功能不全有關(guān)。應(yīng)立刻診斷并手術(shù)治療。經(jīng)食道心臟超聲是評(píng)估瓣膜形態(tài)和功能的最好的技術(shù)。手術(shù)治療的速度是關(guān)鍵。,急性心衰合并高血壓,伴高血壓的急性肺水腫的治療目標(biāo)是降低左室前、后負(fù)荷，減少心肌缺血、消除水腫，保持足夠的通氣。應(yīng)立即進(jìn)行治療。治療步驟：吸氧；CPAP或非侵入性通氣，若需要，進(jìn)行短期侵入性機(jī)械通氣；靜脈應(yīng)用抗高血壓藥物。,急性心衰合并高血壓,抗高血壓治療應(yīng)早期、快速（在幾分鐘內(nèi)）使收縮壓或舒張壓降低30mmHg,再逐步使血壓降至高血壓危象評(píng)定以下這需要幾個(gè)小時(shí)。不應(yīng)嘗試使血壓降至正常水平，因這樣會(huì)使器官灌注減少。早期快速降低血壓應(yīng)遵照如下處理，如果高血壓持續(xù)，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用：（）靜脈應(yīng)用袢利尿劑（）靜脈應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉以減少前、后負(fù)荷并增加冠脈血流；（）應(yīng)用鈣通道阻滯劑（如尼卡地平）,急性心衰合并高血壓,若并發(fā)肺水腫則不應(yīng)使用受體阻滯劑。但是，在某些情況下，特別是嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象，低劑量靜推拉貝洛爾10mg,同時(shí)監(jiān)測(cè)心率和血壓，隨后靜滴50-200mg/h是有效的。,急性心衰合并腎衰,心衰和腎衰常同時(shí)存在，二者可互為原因。心衰可直接或通過(guò)神經(jīng)體液因素激活導(dǎo)致腎臟低灌注。同時(shí)使用利尿劑、ACE抑制劑和非類(lèi)固醇抗炎藥可促進(jìn)腎衰發(fā)展。在嚴(yán)重的腎功能不全和難治性液體潴留的病人需要持續(xù)靜脈血液濾過(guò).同時(shí)應(yīng)用正性肌力藥可以增加腎血流，改善腎功能并維持利尿作用，從而增加尿量，減少癥狀，降低左室和右室充盈壓，減少交感神經(jīng)刺激，改善肺機(jī)械功能和實(shí)驗(yàn)室檢查異常（低鈉血癥），增加對(duì)利尿劑治療的反應(yīng)性。,急性心衰合并肺疾病和氣管痙攣,當(dāng)急性心衰病人出現(xiàn)氣管痙攣時(shí)，應(yīng)使用氣管擴(kuò)張劑。此情況常見(jiàn)于病人伴肺部疾病，如哮喘、慢性阻塞性氣管炎及肺部感染。氣管擴(kuò)張劑可改善心功能，但不應(yīng)代替相關(guān)的急性心衰的治療。最初治療通常包括2.5mg沙丁胺醇(0.5ml加入2.5ml生理鹽水配成0.5%的溶液)噴霧超過(guò)20分鐘。在最初的幾小時(shí)，每小時(shí)重復(fù)一次，以后若需要再重復(fù)。,緩慢性心律失常合并急性心衰,急性心衰時(shí)發(fā)生緩慢性心律失常常見(jiàn)于急性心梗，尤其是在冠脈阻塞時(shí)。緩慢性心律失常的治療通常開(kāi)始時(shí)給予阿托品0.5-1mg靜推，需要時(shí)重復(fù)。房室分離伴心室低反應(yīng)時(shí)可以靜點(diǎn)isoproterenol2-20g/min,但有心肌缺血時(shí)不能應(yīng)用。房顫時(shí)減慢心室率可以通過(guò)靜注茶堿0.2-0.4mg/kg/h,再靜點(diǎn)維持。藥物治療無(wú)效時(shí)可安裝臨時(shí)起搏器。植入起搏器之前或之后應(yīng)盡快治療缺血（表12）。,急性心衰伴房顫,急性心衰伴房顫的病人需抗凝。當(dāng)房顫為陣發(fā)性，在最初的診斷檢查和穩(wěn)定后，要考慮進(jìn)行藥物復(fù)律或電復(fù)律。如果房顫超過(guò)48小時(shí)，在復(fù)律前病人應(yīng)進(jìn)行抗凝治療和應(yīng)用藥物控制心率3周。如果病人血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，臨床應(yīng)進(jìn)行緊急復(fù)律，但在復(fù)律前應(yīng)通過(guò)經(jīng)食道心臟超聲排除心房血栓。在急性房顫時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用維拉帕米和地而硫卓，因二者可以加重心衰并引起房室傳導(dǎo)阻滯。房顫時(shí)應(yīng)用胺碘酮和受體阻滯劑可以成功地控制心率并預(yù)防再發(fā)。,需要手術(shù)治療的心臟紊亂和急性心衰,多支血管病變引起的急性心梗后的心源性休克梗死后室間隔缺損游離壁破裂先前存在的心臟瓣膜病急性失代償修補(bǔ)后的瓣膜故障或血栓形成主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層破裂入心包,需要手術(shù)治療的心臟紊亂和急性心衰,急性二尖瓣反流，來(lái)自于：缺血的乳頭肌斷裂缺血的乳頭肌功能不全粘液瘤樣的腱索斷裂心內(nèi)膜炎外傷急性主動(dòng)脈瓣反流，來(lái)自于：心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈夾層近胸部的外傷主動(dòng)脈竇瘤破裂,機(jī)械輔助裝置和心臟移植,暫時(shí)應(yīng)用機(jī)械循環(huán)輔助的指征是對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)反應(yīng)的急性心衰病人，心肌可能恢復(fù)，或作為心臟移植或介入治療的橋梁，從而使心功能明顯恢復(fù).1.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABC）2.心室輔助裝置,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABC）,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏已成為心源性休克或嚴(yán)重的左心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療之一。嚴(yán)重的急性左心衰是指：（）對(duì)迅速輸液、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥無(wú)反應(yīng)；（）并發(fā)明顯的二尖瓣反流或室間隔破裂，為保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以明確診斷和治療時(shí)使用IABC；或（）伴有嚴(yán)重的心肌缺血，正準(zhǔn)備進(jìn)行冠脈造影或血管重建術(shù)。,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,同步IABC是將容積為30-50m