子宮頸癌的放射治療及并發(fā)癥的處理北京大學(xué)人民醫(yī)院,放射治療（radiotherapy,RT）：在婦科腫瘤中占據(jù)重要地位。放射治療是宮頸癌綜合治療的方法之一，手術(shù)適應(yīng)于早期患者，化療僅僅作為手術(shù)和放療的補充，但放療適用于個期宮頸癌的治療。早期患者可以達(dá)到與手術(shù)類似的治療手段，晚期患者則是最重要的根治性治療手段，對于術(shù)后有高位因素的患者可以減少局部復(fù)發(fā)。期5年生存率91.5%左右；a期為83.5%，b期66.5%，a期45.0%，b期36%，期14%。,放射治療前的準(zhǔn)備,1.放療的目的：在實施放射治療前，首先明確放療的目的。（1）根治性放療：給予腫瘤及相關(guān)區(qū)域足夠的輻射劑量，通過殺滅腫瘤使患者可能獲得長期生存。（2）姑息性治療：在于緩解已存在的不良癥狀，或針對可能很快會發(fā)生的、將對患者身心造成損害的情況，一般難以取得生存延長的效果。,2.判斷患者的身體狀況（各項檢查）、對治療的耐受程度以及治療可能的效果和被照射野正常組織將處于的狀態(tài)。3.與患者溝通、告知病情，簽放療同意書。,放射治療的基本原則,最大限度地殺滅腫瘤細(xì)胞，同時最大限度地避免正常組織發(fā)生嚴(yán)重的放射性損傷。1.確定適宜的照射靶區(qū)：除了極早期（原位癌及a期）的宮頸癌僅處理局部腫瘤以外，大多數(shù)宮頸癌根治性放療靶區(qū)包括：（1）：子宮體、陰道、宮旁組織以及盆腔各組淋巴結(jié)引流區(qū)（2）：髂總淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性時應(yīng)包括腹主動脈旁淋巴結(jié)（3）：侵犯陰道中下1/3時應(yīng)包括腹股溝淋巴結(jié)引流區(qū)。,2.腔內(nèi)照射與體外照射結(jié)合：除了極早期（原位癌及a期）的宮頸癌可單純給予后裝腔內(nèi)治療外，其余各期浸潤癌應(yīng)采取腔內(nèi)照射與體外照射結(jié)合的放療方式。腔內(nèi)治療：主要照射宮頸癌的原發(fā)區(qū)域。體外放射：主要照射宮頸癌的盆腔蔓延及淋巴結(jié)引流區(qū)域。二者結(jié)合，在盆腔范圍內(nèi)形成一個以宮頸腫瘤病灶為中心的有效照射區(qū)。3.適宜的照射劑量，有效控制腫瘤，保護(hù)正常組織各組織器官的輻射耐受劑量為：子宮：40-50Gy，萎縮；100Gy也不會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥陰道穹窿：140Gy；陰道中下段：40-50Gy卵巢：初來月經(jīng)：30Gy仍有月經(jīng)來潮甚至懷孕；大多數(shù)成年女子：20Gy永久喪失功能；近絕經(jīng)期：5-10Gy就可絕經(jīng)小腸、直腸：45-50Gy；大腸：60Gy；膀胱：80Gy；輸尿管：85Gy股骨頭和股骨頸受到40Gy照射時可出現(xiàn)骨折。4.個體化原則：根據(jù)宮頸癌的不同內(nèi)型、陰道及宮旁浸潤、盆腔解剖情況、腫瘤的放射敏感性以及盆腔合并病變綜合考慮。,放療物理及生物學(xué)概念,放射治療是通過電離輻射作用殺滅癌細(xì)胞的。目前，大多數(shù)體外照射是采用直線加速器產(chǎn)生的光子射線即X射線，這是通過加速電子轟擊鎢靶產(chǎn)生的射線，不同能量的加速電子產(chǎn)生不同能量的治療用X射線。將放射劑量分割成若干個小的劑量，且每次分割的時間間隔能產(chǎn)生最大的正常細(xì)胞修復(fù)效應(yīng)和腫瘤細(xì)胞殺滅效應(yīng)，這種分割方式就是常規(guī)放射治療，每日每次劑量為180-200cGy，每周5次。一個給定的放療劑量，影響細(xì)胞對放療的時間、劑量、分割方式反應(yīng)的四個主要因素為：修復(fù)、再增殖、再分布、再氧化（4R）。修復(fù)：細(xì)胞受到治療劑量的輻射時出現(xiàn)大量的DNA損傷，但大部分給予足夠時間、能量及營養(yǎng)的情況下，被細(xì)胞修復(fù)。兩次放療間隔大于6小時，以利細(xì)胞修復(fù)。,再增殖：是指在放射治療實施過程中細(xì)胞產(chǎn)生的增殖，由于這一作用，放療中不必要的療程延長可使腫瘤細(xì)胞再增殖時間延長，從而導(dǎo)致療效下降。在分布：由于細(xì)胞群存在不同細(xì)胞周期時相對放療敏感性亦不同的現(xiàn)象，使細(xì)胞群趨于同步化，使處于不敏感時相的細(xì)胞進(jìn)入敏感時相，進(jìn)而使下一照射殺滅更多的腫瘤細(xì)胞。再氧化：充分氧合的細(xì)胞對于電離輻射的敏感性幾乎是乏氧狀態(tài)下細(xì)胞的3倍，氧是目前已知的最有效的放射增敏劑。當(dāng)富氧腫瘤細(xì)胞被殺滅后，乏氧細(xì)胞可轉(zhuǎn)變?yōu)楦谎跫?xì)胞，這種現(xiàn)象被稱為在氧合。放療中Hb大于100g/L（貧血降低了氧的攜帶能力，腫瘤乏氧狀態(tài)可致放療失?。?常用的放射治療技術(shù),1.腔內(nèi)放射治療：將放射源置于陰道及宮腔內(nèi)進(jìn)行近距離放射治療。其特點：治療距離短，在放射源周圍劑量下降梯度大，可使宮頸、宮體、陰道、及宮旁組織受到較高劑量照射，避免使周圍盆腔正常組織受到過量照射。分為兩種：（1）傳統(tǒng)的腔內(nèi)放療：照射劑量及其分布劑量計算困難，臨近正常組織受照劑量難以評估，加之防護(hù)困難，該方法已被淘汰。（2）后裝腔內(nèi)治療：先將空載的放射容器置于體腔內(nèi)病變部位，然后在有防護(hù)屏蔽的條件下遠(yuǎn)距離將放射源通過管道傳輸?shù)绞┰雌鲀?nèi)進(jìn)行治療。,后裝腔內(nèi)治療的優(yōu)點為：（1）工作人員防護(hù)好，避免射線照射；（2）使用高活度放射源的高劑量照射，時間短，幾分鐘至十幾分鐘，減輕患者痛苦；（3）宮腔及陰道施源泉器靈活多樣，適用于不同腫瘤病變及解剖結(jié)果及解剖結(jié)果差異；（4）可按個體需要調(diào)整放射源的劑量分布，根據(jù)腫瘤大小及鄰近重要器官受量進(jìn)行優(yōu)化，以獲得理想的的劑量分布。（5）吸收宮頸癌傳統(tǒng)治療的精華，從而獲得更好的治療效果。,后裝腔內(nèi)治療的劑量參考點：A點：位于宮頸外口正中向上2cm，旁開2cm的宮旁組織上，相當(dāng)于輸尿管與子宮動靜脈交叉處，即宮頸旁三角，是腔內(nèi)放療的劑量參考點。B點：是在A點向外旁開3cm，相當(dāng)于閉孔淋巴結(jié)的部位，代表盆腔淋巴結(jié)的受量。目前所用的放射源為銥源，用高劑量的后裝放療。,其他后裝放療技術(shù)：組織間插置放療：是將施源器插入較大或殘留的宮頸腫瘤，給予局部的較高的放射劑量，以達(dá)到消瘤、止血的目的。每次劑量8-10Gy，1次/周，1-3次。敷貼放療：對宮頸、穹窿及陰道壁表淺的、多數(shù)是常規(guī)放療后殘留的腫塊，予以局部敷貼專用或自制的放射源。,遠(yuǎn)距離放療（體外照射）的技術(shù),1.經(jīng)典的盆野外照射采用放射源至腫瘤的源瘤距等中心照射。照射野區(qū)域：上界：起自腰五椎體上緣（包括腹主動脈分叉處髂總淋巴結(jié)）下界：止于閉孔下緣（包括閉孔淋巴結(jié)）兩側(cè)界：股骨頭內(nèi)1/3為界（包括兩側(cè)淋巴結(jié)、腹股溝深淋巴結(jié)）一般全盆野照射給予Dt（腫瘤吸收量）45-50.4Gy為避免直腸和膀胱的高劑量照射，在盆腔前后對穿野照射2-3周（20-30Gy）后，給予盆腔野中軸線區(qū)擋鉛3-4cm。,上界：起自腰五椎體上緣（包括腹主動脈分叉處髂總淋巴結(jié)）下界：止于閉孔下緣（包括閉孔淋巴結(jié)）兩側(cè)界：股骨頭內(nèi)1/3為界（包括兩側(cè)淋巴結(jié)、腹股溝深淋巴結(jié)）,2.三維適形放療針對子宮頸癌常規(guī)體外照射加后裝治療有劑量分布不均和直腸膀胱接受輻射劑量過高的缺點，三維適形放療（3Dconformalradiationtherapy，3D-CRT）應(yīng)運而生。它依賴計算機技術(shù)的進(jìn)步，使按治療計劃所需的照射野設(shè)計通過多野合成以及射線修飾裝置進(jìn)行優(yōu)化成為可能。最簡單的適形治療方式是應(yīng)用相當(dāng)于常規(guī)的照射野，基于CT圖像，較為精確地勾畫出盆腔或治療靶區(qū)的容積。優(yōu)點：能對盆腔重要臟器組織作部分保護(hù)，減少其輻射受量，同時保證治療體積內(nèi)輻射劑量滿足治療要求。缺點：因盆腔的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，治療區(qū)域恰位于其內(nèi)部，所以，無法對器官作出良好遮擋，仍有可能出現(xiàn)早期及晚期放射并發(fā)癥；治療費用稍高。,三維適形儀器,調(diào)強放療（intensitymodulatedradiationtherapy，IMRT）采用復(fù)雜的計算機系統(tǒng)對所需照射野及周圍正常組織器官所接受輻射劑量進(jìn)行精確計算和設(shè)計，限定靶區(qū)及周圍正常組織器官能夠接受的最小和最大劑量，在給予靶區(qū)分布均勻的治療劑量的同時，盡可能降低了周圍組織器官的輻射受量。調(diào)強放療是目前較為先進(jìn)的放療技術(shù)，也是真正符合盆腔解剖結(jié)構(gòu)和治療需求的治療技術(shù)，是宮頸癌體外照射技術(shù)發(fā)展方向。優(yōu)點：治療體積內(nèi)劑量較高且分布均勻，周圍組織器官接受輻射劑量小。缺點：對人員與設(shè)備要求高，治療費用較昂貴，目前臨床應(yīng)用較少。目前研究顯示：調(diào)強放療、適形放療與經(jīng)典放療相比，不能提高生存率，但能降低并發(fā)癥。,體外照射與腔內(nèi)照射組合的治療方案及相關(guān)放療劑量,1.由中國抗癌協(xié)會推薦的高劑量率后裝治療加體外照射實施方法：（1）全盆野照射：每周5次，每次1.8-2Gy，盆腔中心劑量20-25Gy/3周。（2）腔內(nèi)后裝：每周1次，宮腔和陰道治療可同時或分別進(jìn)行，每次A點劑量為5-6Gy，總劑量30-36Gy。（3）盆腔四野照射（中間擋鉛）：每周4次，每次1.8-2Gy，盆腔中心劑量20-25Gy/3周。本方案可先行全盆照射DT20-25Gy/3周后開始腔內(nèi)治療。后者與盆腔四野照射同期進(jìn)行，腔內(nèi)治療當(dāng)天不行外照射，若增加全盆照射劑量，則需減少腔內(nèi)照射劑量。總的治療時間一般不超過6-7周。,2.FIGO（世界婦產(chǎn)科聯(lián)盟）和IGCS（國際婦科腫瘤協(xié)會）推薦的治療方案：（1）B1/A（直徑小于4cm）：可選擇根治性手術(shù)治療或根治性放療。標(biāo)準(zhǔn)放療方案為盆腔外照射+腔內(nèi)照射。（2）B2/A（直徑大于4cm）：同期放化療；根治性手術(shù)，術(shù)后根據(jù)是否存在高危因素加；新輔助化療3周期（以鉑內(nèi)為基礎(chǔ)的靜脈化療），隨后性根治性手術(shù)。（3）晚期宮頸癌（B以上）：標(biāo)準(zhǔn)放療方案為盆腔外照射+腔內(nèi)照射聯(lián)合同期化療。在盆野外照射的期間每周應(yīng)用順鉑40mg/化療增敏。同步放化療的優(yōu)點：協(xié)同作用；化療對放療有增敏作用；消滅放療區(qū)以外的亞臨床病灶，減少復(fù)發(fā)危險；不增加放療時間。缺點：與單純放療相比，近期骨髓抑制明顯、消化系統(tǒng)反應(yīng)重。,手術(shù)前半量或全量放療術(shù)前放療能有效地消滅腫瘤細(xì)胞，使宮頸局部腫瘤縮小或消失，提高手術(shù)的切出率；同時可見減低腫瘤細(xì)胞的活力，以免手術(shù)中造成腫瘤細(xì)胞的擴散，減少腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；有止血作用。主要適用B2/B期巨塊型（直徑大于4cm），給予全盆野照射20-30Gy和/后裝治療A點12-14Gy，休息2周手術(shù)。根治性放療結(jié)束后，如果腫瘤沒有完全消退，可再次選擇手術(shù)治療。,手術(shù)后補充放療指征1.陰道切緣陽性或切除長度不足，補充腔內(nèi)放療。2.盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性者，相應(yīng)淋巴區(qū)外照射，DT45-50Gy/4-5周。3.高危因素：分化差、腫瘤浸潤深肌層、宮旁組織受累、血管、淋巴管有癌栓、術(shù)后給予盆腔外照射，DT45-50Gy/4-5周。4.單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌，A2及其以上分期需補充盆外照射。一般術(shù)后2周開始，需注意手術(shù)切口對腹壁血運的影響，常與放療后1年出現(xiàn)腹壁血腫及纖維化，手術(shù)盡量采用縱切口，保護(hù)局部血運。,復(fù)發(fā)性宮頸癌的放療原則,1.復(fù)發(fā)在宮頸局部：首先考慮手術(shù)；2.在宮旁、盆壁或腹主動脈旁：考慮調(diào)強及適形放療，并結(jié)合化療以控制全身多處轉(zhuǎn)移病灶。3.對于復(fù)發(fā)癌在原照射野內(nèi)者，再程放療距首程放療時間大于3年以上，可根據(jù)具體情況考慮給予全量放療，但照射體積應(yīng)適當(dāng)縮小。,放射治療的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥,（一）急性放射反應(yīng)：放療期間或放療結(jié)束后3月內(nèi)1.全身反應(yīng)：疲乏、食欲減退、惡性嘔吐及血象改變等進(jìn)高蛋白、高纖維素，低脂飲食，并給予相應(yīng)的對癥處理。2.直腸放射反應(yīng)：里急后重、大便次數(shù)增多，排粘液樣便、血便等，腸鏡檢查見直腸粘膜充血、水腫。給予抗炎、解痙止血、激素及藥物灌腸。嚴(yán)重時停放療。3.膀胱放射反應(yīng)：表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。處理：消炎，堿化尿液。4.造血系統(tǒng)影響：白細(xì)胞低于2.5109/L,應(yīng)暫停放療，給予生白藥物，必要時少量多次輸血。5.胃腸功能障礙：較為普遍，主要表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹脹腹痛等，食易消化食物，少食多餐，必要時輔以助消化、調(diào)理脾胃的中藥。,（二）后期并發(fā)癥及處理：放療后6個月-2年1.放射性腸炎：部位在乙狀結(jié)腸及直腸，分5級：0級：無變化1級：輕度腹瀉及狹窄，排便次數(shù)5次/日，輕度直腸分泌增加及出血。2級：中度腹瀉及腹絞痛，排便次數(shù)大于5次/日，過多直腸分泌粘液或周期性出血。3級：梗阻或出血，需外科治療。4級：壞死或穿孔性瘺管。處理：減少腸道刺激，保持大便通暢，針對癥狀給予解痙、止痛、止血、止瀉及收斂藥物、抗菌素預(yù)防感染，必要時中西醫(yī)藥物保留灌腸。,2.放射性膀胱炎：發(fā)生在放射后2年。分3度：輕度：膀胱粘膜充血、水腫，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等；中度：膀胱粘膜潰瘍、出血及壞死，表現(xiàn)為肉眼血尿及尿路刺激征加重、下腹墜脹疼痛，排尿困難；重度：膀胱陰道瘺。處理：多飲水，抗炎、止血及對癥處理；大量