腎病綜合征治療進(jìn)展,1,治療進(jìn)展,藥物方案選擇重視病理類型及組織學(xué)變化；新型免疫抑制劑問世，治療方案更為合理化；難治性NS治療的不斷探索；某些PNS和SNS的治療原則的形成及完善；抗凝、降脂治療應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大；更加合理地應(yīng)用利尿劑；血液凈化療法的介入。,2,免疫抑制劑治療,3,微小病變性腎?。∕CGP）,4,規(guī)范治療,5,兒童,藥物prednisone（pred）劑量60mg/m2d反應(yīng)46周大于90%尿PRO消失浸漬法尿PRO（-）3天；Salb、Slipid尚未恢復(fù)正常緩解后；反應(yīng)4W內(nèi)減量隔日給藥；逐漸減少日量40mg/m2d（80mg/m2.qod）療程足量46周減量持續(xù)6周總療程1012周減少復(fù)發(fā),6,成人,藥物pred劑量1mg/kg.d，90%患兒獲得部分或完全緩解；停藥后罕見持續(xù)緩解者,16,CsA治療SRMCGP范例1,法國兒科腎病協(xié)會的研究方案第一個月CsA150200mg/m2.dpred30mg/m2.d第二六個月CsA仍舊pred30mg/m2.qod療效48%完全緩解；某些在第一個月內(nèi)緩解；某些未成年者在以后的復(fù)發(fā)中自SR轉(zhuǎn)變?yōu)镾S。,17,CsA治療SRMCGP范例2,Ponticelli的研究例數(shù)45例接受CsA治療療效35/45自開始治療始2M內(nèi)完全或部分緩解復(fù)發(fā)停藥后全部復(fù)發(fā),18,CsA治療SRMCGP范例3,9項(xiàng)研究的摘要CsA可使20%患兒獲得緩解，其中許多停藥后復(fù)發(fā)與CTX在長期緩解率中的比CTX：63%CsA：25%,19,預(yù)防CsA停藥復(fù)發(fā),療程6M輪流、交替給藥逐漸減量曾有1例用藥1y緩解仍維持長期治療無明顯腎毒性20M的治療，經(jīng)重復(fù)腎活檢未見明顯腎毒性征象,20,治療進(jìn)展防治復(fù)發(fā)及激素依賴,不常發(fā)（infrequentrelapses，IRs）2/6M;3/1Y激素依賴（steroiddependent，SD)復(fù)發(fā)出現(xiàn)于隔日療法或停藥個月內(nèi),21,預(yù)示兒童NS第一年的復(fù)發(fā)（Pediatrics2000，Mar）(1),目的探索初發(fā)表現(xiàn)中能預(yù)示診斷后第一年復(fù)發(fā)的因素入選條件1997Mar前就診，隨訪1y入選例數(shù)56例70-14例（資料不全）一般情況男38例(67.9%);女18例(32.1%)；男:女為1.8：1白76.9%；黑8.9%；拉丁美洲7.1%；其他7.1%平均年齡3.25歲（1.513歲）,22,預(yù)示兒童NS第一年的復(fù)發(fā)（Pediatrics2000，Mar）(2),復(fù)發(fā)情況IR23例（41.1%）；FR9例（16.1%）；SD24例（42.9%）緩解開始Pred60mg/m2.d治療緩解開始中位數(shù)為10d（2-60d）血尿陽性26例（46.4%）；陰性30（53.6%）,23,預(yù)示兒童NS第一年的復(fù)發(fā)（Pediatrics2000，Mar）(3),結(jié)果基于無、有血尿的分層分析發(fā)現(xiàn)：如果緩解出現(xiàn)在治療第一周，且無血尿，可能為IR。敏感性67%；特異性89%；陽性預(yù)測值94%結(jié)論評價了初發(fā)所有的表現(xiàn)，對CC治療首次反應(yīng)的快速出現(xiàn)，伴有血尿可能預(yù)示未來的復(fù)發(fā)，但需進(jìn)一步證明。,24,兒童NS復(fù)發(fā)激素治療（1）,概念70%兒童NS復(fù)發(fā)1次大多數(shù)兒童NS對激素敏感未治的兒童NS主要死于感染激素治療使死亡率降低3%感染仍是死亡的主要原因,25,兒童NS復(fù)發(fā)激素治療（2）,目的確定不同激素治療方案在預(yù)防兒童SSNS復(fù)發(fā)的優(yōu)、缺點(diǎn)調(diào)查方法發(fā)表和未發(fā)表隨機(jī)、對照激素治療方案（來源：CochraneControlledTrialsRegister；Medline；Embase；reference；abstact),26,兒童NS復(fù)發(fā)激素治療（3）,選擇標(biāo)準(zhǔn)用于3M18y患兒初治或復(fù)治SSNS比較不同療程、總量或其他劑量方式的激素應(yīng)用有6M的治療結(jié)果,27,兒童NS復(fù)發(fā)激素治療（4）,資料收集和分析由兩位研究者各自獨(dú)立復(fù)習(xí)所有符合條件的“研究”，分析“研究”的質(zhì)量，并摘要有關(guān)資料主要要求得到6M和1224月復(fù)發(fā)或未復(fù)發(fā)患兒的例數(shù)；其次要求得到屢發(fā)患兒的例數(shù)及藥物的毒副反應(yīng),28,兒童NS復(fù)發(fā)激素治療（5）,資料收集和分析在檢驗(yàn)“異質(zhì)性”后，以隨機(jī)作用模式作為評估摘要作用的標(biāo)準(zhǔn)（相對危險性RR；危險性差異RD）。另外，應(yīng)用Meta-回歸分析以揭露研究間（兩者）由于復(fù)發(fā)基線危險、研究質(zhì)量和所用干預(yù)類型不同導(dǎo)致的潛在差異,29,兒童NS復(fù)發(fā)激素治療（6）,主要結(jié)果12種方案入選5種方案進(jìn)行Meta-回歸分析，比較初治中pred應(yīng)用2M或3M的不同較長的治療時間可顯著降低1224M內(nèi)復(fù)發(fā)的危險性；未增加毒、副反應(yīng),30,兒童NS復(fù)發(fā)激素治療（7）,主要結(jié)果治療持續(xù)時間與復(fù)發(fā)危險性之間呈線性負(fù)相關(guān)屢發(fā)患兒例數(shù)和平均復(fù)發(fā)率（例y）也顯著下降，未增加嚴(yán)重毒副反應(yīng)Deflazacort在維持緩解方面優(yōu)于pred,31,兒童NS復(fù)發(fā)激素治療（8）,結(jié)論兒童初治至少，如能維持個月則更佳；的pred初治復(fù)發(fā)率60%；每日pred4W，繼之隔日療法6M，可降低復(fù)發(fā)1次患兒的40%；屢發(fā)的患兒宜用deflazacort。,32,防治PNS復(fù)發(fā)初發(fā)PNS中標(biāo)準(zhǔn)和延長療程prednisolone療效的比較(1),前瞻、隨機(jī)、有對照的研究隨機(jī)將初發(fā)的PNS分為：標(biāo)準(zhǔn)療程組：prednisolone（PNSL）2mg/kg.d4W繼之1.5mg/kg.qod4W延長療程組：PNSL2mg/k.gd4W，繼之1.5mg/kg.d4W，繼之1.5mg/kg.qod4W，繼之1.0mg/kg.qod4W復(fù)發(fā)治療:2mg/kgd2W，繼之1.5mg/kg.qod4W,33,防治PNS復(fù)發(fā)初發(fā)PNS中標(biāo)準(zhǔn)和延長療程prednisolone療效的比較（2）,復(fù)發(fā)例數(shù):標(biāo)準(zhǔn)組23例；延長組22例隨訪時間:標(biāo)準(zhǔn)組29.2M；延長組27.3M未復(fù)發(fā)間期:標(biāo)準(zhǔn)組平均134.3d，中位數(shù)96.5d延長組平均222.2d，中位數(shù)120d；停藥612M未復(fù)發(fā)百分比:標(biāo)準(zhǔn)組分別為21.7%，8.7%；延長組40.9%，27.3%,34,防治PNS復(fù)發(fā)初發(fā)PNS中標(biāo)準(zhǔn)和延長療程prednisolone療效的比較（3）,上述結(jié)果未能顯示統(tǒng)計學(xué)顯著差異（樣本小有關(guān)）；且延長組初治和次年發(fā)治接受PNSL平均劑量高，出現(xiàn)顯著的激素毒副反應(yīng)結(jié)論：16周延長療程PNSL治療初發(fā)的PNS，可能延遲首次復(fù)發(fā)的出現(xiàn)，但導(dǎo)致顯著的激素毒副反應(yīng),35,防治兒童NS復(fù)發(fā)其他免疫抑制劑應(yīng)用（1）,目的系統(tǒng)評價SSNS屢發(fā)應(yīng)用非激素藥物的優(yōu)缺點(diǎn)結(jié)果17種方案，631例患兒參與評價，其中CTX（3方案，RR0.44，95%CI0.260.73），瘤可寧（2種方案,RR0.13，95%CI0.030.57）與單獨(dú)應(yīng)用激素相比均可顯著地降低612M月復(fù)發(fā)的危險性。,36,防治兒童NS復(fù)發(fā)其他免疫抑制劑應(yīng)用（2）,結(jié)果17種方案，631例患兒參與評價，瘤可寧與CTX相比，在降低2y內(nèi)復(fù)發(fā)的危險性無顯著差異（RR1.31，95%CI0.802.13）。CsA與CTX（1種方案；RR1.07，95%CI0.482.35）和瘤可寧（1種方案；RR0.82，95%CI0.441.53）一樣有效；但停藥后難以維持。左旋咪唑（3種方案；RR0.60，95%CI0.450.79）治療期間明顯優(yōu)于單用激素，但難以維持。,37,防治兒童NS復(fù)發(fā)其他免疫抑制劑應(yīng)用（3）,結(jié)論并用CTX、瘤可寧、CsA和左旋咪唑，與單用激素相比，均可降低SSNS復(fù)發(fā)兒復(fù)發(fā)的危險。上述藥物之間可能存在不同的“療效”，仍需進(jìn)一步比較研究。上述藥物的選擇根據(jù)醫(yī)師和病人的認(rèn)同而決定。,38,防治PNS復(fù)發(fā)CsA+pred治療兒童屢發(fā)SSNS(1),目的:評價CsA+pred治療兒童SSNS屢發(fā)的療效入選病人11例,男7,女4；8.454.26歲（3.515歲）；MCGP5例MSPGN4例FSGS1例MNGN例NS持續(xù)50.2738.60M（13113M）復(fù)發(fā)5.93.3次（310次）,39,防治PNS復(fù)發(fā)CsA+pred治療兒童屢發(fā)SSNS(2),給藥方法CsA5mg/kg.d5M;pred30mg/m2.d4W,30mg/m2.q.o.d4W隨訪14.95.99M（626M）結(jié)果復(fù)發(fā)率自0.1440.05復(fù)發(fā)M（0.080.238復(fù)發(fā)M）降至0.01790.031M（00.083復(fù)發(fā)M）結(jié)論CsA+pred對維持SSNS的緩解較常規(guī)應(yīng)用激素療程為佳，是一種較好的療法,40,防治兒童SSNS的復(fù)發(fā)左旋咪唑的療效(1),目的評價左旋咪唑在SSNS多次復(fù)發(fā)中的治療作用入選患兒1996.101998.1收集患兒27例；MCGP8例，MsPGN9例，另10例為腎功能正常者PNS；復(fù)發(fā)情況屢發(fā)（4次/y）9例；激素依賴9例；屢發(fā)+激素依賴9例給藥情況左旋咪唑23mg/kg.d或23mg/kg.qod隨訪情況共隨訪624M（平均12.2M）尿Rt1/M，血Rt1/3M，腎功1/6M,41,防治兒童SSNS的復(fù)發(fā)左旋咪唑的療效(2),結(jié)果復(fù)發(fā)率下降：（自5.743.24/y至1.912.0/y,P0.05)無復(fù)發(fā)7例（26%）；減少至原復(fù)發(fā)率1/3為9例（33.3%）減少至原復(fù)發(fā)率1/31/2）4例（14.8%）；減少，但多于原復(fù)發(fā)率的1/2為7例（26%）口服PNSL量減少：（自0.620.42mg/kg.d降至0.210.35mg/Kgd，P4W復(fù)常2例；無BUN/Cr異常，無ALT/AST異常,43,防治兒童SSNS的復(fù)發(fā)左旋咪唑的療效（4）,結(jié)論左旋咪唑?qū)和疭SNS的屢發(fā)和（或）激素依賴是安全而有效；2/3患兒得到控制；劑量為23mg/kg.d（qod）；最常見的副反應(yīng)是一過性白細(xì)胞減少。,44,防治兒童NS緩解復(fù)發(fā)MMF單獨(dú)應(yīng)用,21例男性患有兒時即有的家族性NS，屢發(fā)，且表現(xiàn)對激素、CTX、CsA的毒性及抵抗，單獨(dú)應(yīng)用MMF維持緩解達(dá)14M。,45,防治兒童SSNS的復(fù)發(fā)mizoribine的多中心研究（1）,目的評價mizoribine（新型免疫抑制劑，日本）對兒童屢發(fā)性NS的療效及安全性方法雙盲、安慰劑對照、多中心的研究入選兒童216歲，NS屢發(fā)給藥方法復(fù)發(fā)，PNSL給予，逐漸減量，在12W內(nèi)停藥。并用mizoribine或安慰劑，持續(xù)48W,46,防治兒童SSNS的復(fù)發(fā)mizoribine的多中心研究（2）,結(jié)果治療組（99例）復(fù)發(fā)率（總復(fù)發(fā)例數(shù)/用藥天數(shù)之和）0.05;10歲以下兒童治療組（54例）復(fù)發(fā)率顯著安慰劑組，P0.05;毒副反應(yīng)一過性高尿酸血癥結(jié)論與安慰劑相比，mizoribine顯著降低10歲年齡組兒童的復(fù)發(fā)率，并延長緩解期。,47,IVIG抗復(fù)發(fā)致急性間質(zhì)性腎炎,4歲男孩，NS第三次復(fù)發(fā)表現(xiàn)為大量蛋白尿、低-球蛋白血癥、尿路感染給予抗生素和IVIG注射不久，患兒出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，雙膝關(guān)節(jié)痛，干燥和胸部不適，一過性尿2M增加和血清補(bǔ)體下降，上述表現(xiàn)自行停止。19d后腎穿，病理示急性間質(zhì)性腎炎伴顯著嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，腎小球?yàn)镸CGP。,48,評價MP大劑量口服治療兒童NS的療效（1）,方法15例，分2組:I