2019/12/10,1,穿刺引流在腦出血治療中的應(yīng)用,.,2019/12/10,2,穿刺引流在腦出血治療中的應(yīng)用,腦出血是神經(jīng)科常見急癥，死亡率致殘率較高，預(yù)后差。CT問世后，隨著該技術(shù)的應(yīng)用成熟，利用CT定位行血腫穿刺和腦室出血穿刺引流在近10年逐漸推廣開來，已有一定的經(jīng)驗(yàn)和成果?，F(xiàn)分血腫穿刺和腦室引流介紹如下：,2019/12/10,3,一鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),1969年Benes等應(yīng)用立體定向術(shù)排除腦內(nèi)血腫，因其方法還不夠成熟，未能推廣。1978年BackLund自制一種專用顱內(nèi)血腫排空管治療一例殼核出血的病人獲得成功，以后Kandel等改用血腫排空針，Matsumafo等又改為硅膠管，并重復(fù)注入尿激酶的方法，較徹底地解決了清除殘余血塊的問題,2019/12/10,4,一鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),我國(guó)自1982年賈保祥介紹腦內(nèi)血腫簡(jiǎn)易穿刺治療后，特別是近10年來，鉆顱血腫抽吸術(shù)大大普及。目前臨床上鉆顱抽吸術(shù)基本上有兩種：一是通過腦CT測(cè)定血腫在腦內(nèi)位置，應(yīng)用簡(jiǎn)單的鉆顱穿刺器械即可；另一種是應(yīng)用特殊的立體定向裝置，操作也較簡(jiǎn)便，定位準(zhǔn)確性高。,2019/12/10,5,一鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),（一）理論依據(jù)和目的：臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均證實(shí)，腦出血后血腫周圍組織水腫的體積可以超出血腫本身體積的數(shù)倍。血腫的占位效應(yīng)，血腦屏障受損，血腫分解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性作用，以及腦組織受損傷后釋放的血管活性物的作用可能是腦水腫的主要原因。,2019/12/10,6,一鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),（一）理論依據(jù)和目的：血腫抽吸引流治療，在急性期可部分降低顱壓，同時(shí)可以減輕血漿中凝血酶引起的細(xì)胞毒性腦水腫，沖洗液還可以稀釋或拮抗細(xì)胞毒性物質(zhì)；在亞急性期，這種治療可以減輕血紅蛋白及其崩解產(chǎn)物亞鐵離子等的神經(jīng)毒性作用。,2019/12/10,7,一鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),（二）適應(yīng)癥：1、病因是HCH，而不是動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈畸形，或瘤卒中所致的血腫。2、病人有意識(shí)障礙和/或神經(jīng)功能缺失體征。3、血腫量在30-50ml（小腦出血10ml）以上，或有中線移位。4、血腫部位不限，以表淺者效果較好，破入腦室者可同時(shí)作腦室引流。,2019/12/10,8,一鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),（二）適應(yīng)癥：5、內(nèi)科保守治療無效，病情進(jìn)行性加重者。6、出現(xiàn)腦疝前期或已有腦疝者（效果可能較差）。7、高血壓，高齡，心、肺、腎功能不全雖不屬于禁忌，但需權(quán)衡利弊，視具體情況而定。8、出血傾向慎用。,2019/12/10,9,一鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),（三）抽吸時(shí)間：早年多主張抽吸時(shí)間應(yīng)在病后3天以后，理由是急性期血腫為凝塊，不易抽吸，亦不利于止血，況且腦出血后24小時(shí)內(nèi)血腫繼續(xù)擴(kuò)大已為CT或MR證實(shí)，發(fā)生率不低，早期穿刺有加重出血之危險(xiǎn)。,2019/12/10,10,一鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),（三）抽吸時(shí)間：近年來人們亦注意到血腫除占位作用，還由于血腫成分對(duì)周圍腦組織的損害，造成腦水腫、變性、壞死等一系列繼發(fā)性損害，因此提出超早期（病后6-7小時(shí)左右）抽吸。目前多主張?jiān)诎l(fā)病后6-24小時(shí)施行。,2019/12/10,11,一鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),（四）器械種類及特點(diǎn)：1、簡(jiǎn)易鉆顱抽吸術(shù)：以簡(jiǎn)易手錐或小顱鉆錐顱，插入引流管抽吸血腫并注入尿激酶液化血腫。2、碎吸穿刺術(shù)：錐顱工具及其他用具同前。顱骨鉆通后插入專用帶側(cè)管的金屬引流管。,2019/12/10,12,一鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),（四）器械種類及特點(diǎn)：3、微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)：利用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（專利器械）和生化酶技術(shù)對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行沖洗、液化、引流，以達(dá)到清除顱內(nèi)血腫的目的。,2019/12/10,13,一鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),（五）抽吸部位的選擇：取決于血腫位置和體積，一般選擇在冠狀縫附近。以最短徑線接近血腫中心，又要避開大血管和功能區(qū)。1、殼核出血常取外耳孔前及上2cm處作為穿刺點(diǎn)2、按CT法確定血腫穿刺部位（見下圖）,2019/12/10,14,穿刺定位圖：,2019/12/10,15,一鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),注意要點(diǎn)：（1）一定要明確CT掃描時(shí)的基線及穿刺灶CT片示距基線的距離。（2）要了解CT片的主要骨性結(jié)構(gòu)，中線等是否對(duì)稱，以排除由于掃描對(duì)頭位不正常造成CT層面傾斜，而影響穿刺方向。,2019/12/10,16,一鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),（六）穿刺方法：病人剃光頭，取側(cè)臥位，病灶側(cè)朝上，先刺破或切開皮膚，再用槽錐垂直鉆透骨板，顱骨穿透后可先用腦針按預(yù)算深度試穿，拔出針芯觀看有無血溢出，或用針抽吸，見有暗紅粘稠液體流出即穿刺成功。,2019/12/10,17,一鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù),（七）注意事項(xiàng)：1、抽吸后并發(fā)再出血2、尿激酶可以每天注入1-2次，每次注入后夾閉引流1-4小時(shí)再抽(一般為2小時(shí))3、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)復(fù)查頭顱CT,2019/12/10,18,穿刺前：,2019/12/10,19,穿刺復(fù)查1：,2019/12/10,20,穿刺復(fù)查2：,2019/12/10,21,穿刺后：,2019/12/10,22,2019/12/10,23,2019/12/10,24,2019/12/10,25,2019/12/10,26,二.腦室引流,腦室出血分原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性腦室出血是指脈絡(luò)膜叢血管和室管膜下1.5cm下區(qū)域內(nèi)出血引起的腦室內(nèi)出血。繼發(fā)性腦室出血?jiǎng)t常見高血壓腦出血尤以基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊、尾狀核頭等部位出血向側(cè)腦室破入。,2019/12/10,27,二.腦室引流,無論原發(fā)性還是繼發(fā)性腦室內(nèi)積血，都可造成急性梗阻性腦積水和急性顱內(nèi)壓增高甚至發(fā)生危象，威脅病人生命。國(guó)內(nèi)外大量實(shí)踐證實(shí)，對(duì)這類病人及時(shí)進(jìn)行腦室穿刺引流腦室內(nèi)積血與血性CSF，不失為解救此類病人的重要措施之一,2019/12/10,28,原發(fā)性腦室出血,2019/12/10,29,繼發(fā)性腦室出血,2019/12/10,30,二.腦室引流,（一）適應(yīng)癥1頭顱CT或MR證實(shí)的原發(fā)性腦室出血或基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室的病人，腦室積血較多，或雖3、4腦室小量積血，但有明顯急性梗阻性腦積水（側(cè)腦室體寬度指數(shù)3.0，前角指數(shù)3.1）,2019/12/10,31,二.腦室引流,（一）適應(yīng)癥2.年齡在65歲以下，臨床上已出現(xiàn)不同程度顱內(nèi)壓增高癥狀或和病情還在惡化者。如已出現(xiàn)明顯的呼吸循環(huán)功能衰竭，應(yīng)先行對(duì)癥處理，待其癥狀有所改善后再行此項(xiàng)治療為宜。,2019/12/10,32,二.腦室引流,(二)穿刺技術(shù)1穿刺點(diǎn)：多選擇病灶對(duì)側(cè)穿刺，對(duì)腦室鑄型者可行雙側(cè)穿刺。穿刺點(diǎn)多選側(cè)腦室額角點(diǎn)所謂前入法。2工具：外徑3-5mm顱骨手鉆或搖鉆一把；腦血管造影針一根；內(nèi)徑3-4mm粗開口之腦室引流管1-2根。,2019/12/10,33,二.腦室引流,(二)穿刺技術(shù)3穿刺方法1）病人體位：病人仰臥，按常規(guī)備皮，消毒、鋪巾、局麻2）操作方法：,2019/12/10,34,二.腦室引流,（三）側(cè)腦室沖洗引流技術(shù)1引流沖洗2.放置引流管3觀察引流袋4引流管放置時(shí)間,2019/12/10,35,二.腦室引流,（四）腦室引流同時(shí)腰穿放液方法腰穿放液或作CSF置換術(shù)，可解決導(dǎo)水管以下積血及梗阻性腦積水。,2019/12/10,36,二.腦室引流,（五）注意事項(xiàng)1嚴(yán)格掌握好適應(yīng)癥2嚴(yán)格無菌操作技術(shù)3嚴(yán)密觀察CSF顏色變化4注意有無引流管的阻塞5定期進(jìn)行腦室引流液的細(xì)胞學(xué)檢查,2019/12/10,37,腦室出血穿刺前,2019/12/10,38,腦室出血穿刺后,2019/12/10,39,三.結(jié)束語,血腫穿刺治療在腦出血的治療中是一大進(jìn)步，但目前尚不規(guī)范，需解決如下問題：（1）開展各種手術(shù)的多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（2）應(yīng)用臨床和實(shí)