ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,解讀臨床實踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理(2013),ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnitICUPain,Agitation,andDelirium(IPAD),1,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者治療具有重要地位國外調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約有50對其在ICU的經(jīng)歷保有痛苦的記憶，70以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動,概述,2,概述,ICU的重癥患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床對未來命運的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等,3,焦慮、煩躁的后果,概述,4,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人痛苦，減輕病人焦慮和激惹，催眠并誘導(dǎo)遺忘的治療鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，鎮(zhèn)痛治療是基礎(chǔ)，鎮(zhèn)靜必須是在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，增加睡眠和以往的進(jìn)一步治療，同時還可以減少或消除患者對于在ICU治療期間的痛苦記憶，減少甚至消除譫妄的發(fā)生，以減少患者因耗氧量增加而造成的器官代謝負(fù)擔(dān)的增加有研究顯示，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜治療與傳統(tǒng)意義的鎮(zhèn)靜治療相比較，前者顯著降低28d住院費用,概述,5,ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療最核心的問題是制訂個體化的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜計劃，通過實時監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度，調(diào)節(jié)藥物用量，維持患者處于適度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜狀態(tài),概述,6,研究表明，不適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在臨床上非常常見一方面，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足，疼痛會使患者產(chǎn)生心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致耗氧增加，應(yīng)激性潰瘍，高凝狀態(tài)等，對ICU患者恢復(fù)極為不利Payen研究表明，機(jī)械通氣患者隨著機(jī)械通氣時間延長，疼痛評分逐漸增高，表明患者對于疼痛的不良感受越來越強烈Robbinson研究了髖部骨折鎮(zhèn)痛不足與譫妄之間的關(guān)系，研究納入了術(shù)后發(fā)生譫妄、無譫妄各43例，無譫妄組鎮(zhèn)痛有效性48.21%，譫妄組僅為26.14%。鎮(zhèn)痛不足可導(dǎo)致譫妄發(fā)生率增加同樣，對我國部分三級甲等教學(xué)醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近37.4%的ICU重癥患者未給予任何鎮(zhèn)靜治療，而接受鎮(zhèn)靜治療的僅僅占不到15%,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足,7,無論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(B)心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足,臨床實踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理(2013),8,Jecson所做的一項meta分析表明，過度鎮(zhèn)靜發(fā)生率從2.8%-44%。Payen研究表明，法國44個中心參與的隨機(jī)、對照、雙盲實驗中顯示，41%-57%患者發(fā)生過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致嚴(yán)重的蘇醒延遲。研究表明，過度鎮(zhèn)靜會導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時間延長、VAP發(fā)生率上升、深靜脈血栓形成、住院花費及病死率增加Bray研究了18例兒童病例后提出了“丙泊酚輸注綜合癥”（PRIS）的概念，指長期大劑量應(yīng)用丙泊酚引發(fā)的以代謝性酸中毒、高脂血癥、心衰伴肝臟腫大i并最終導(dǎo)致死亡的綜合癥。,鎮(zhèn)靜過度,9,程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（ProceduralSedationandAnalgesia，PSA）是以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)，并根據(jù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)藥物劑量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，是目前臨床上掌握鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不足與過度平衡的理想的個體化策略，是ICU鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜患者安全性的重要保證,10,程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,PSA并未得到有效、徹底地貫徹，在歐美發(fā)達(dá)國家的社區(qū)和教學(xué)醫(yī)院，ICU開展PSA治療比例僅為20%-40%。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在中國31家三級甲等教學(xué)醫(yī)院ICU，該比例更低（14.7%），而且有37.4%的患者未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于認(rèn)同其重要的70.0%的比例。這種認(rèn)知多，而實踐少的現(xiàn)狀顯示了實施上存在著諸多障礙既往的研究報道了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的選擇，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評估監(jiān)測及并發(fā)癥的觀察要點等，對于如何在護(hù)理實踐中安全有效地落實PSA鮮于報道,11,ICU程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案的構(gòu)建,12,一、建立鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理小組明確責(zé)任與分工,成立了ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理小組科主任或高年資醫(yī)生擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理方案的制定與全局把控。護(hù)士長任副組長，主要負(fù)責(zé)教育培訓(xùn)和具體操作流程的制定，ICU?？谱o(hù)士任質(zhì)控組長，具體督促方案的落實。小組成員包括全體醫(yī)生和護(hù)士。,13,二、制訂程式化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理方案,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛小組以會議討論的方式，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)和指南，結(jié)合科室實際情況，共同制定了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛安全管理目標(biāo)，安全管理目標(biāo)根據(jù)3“C”原則制定，包括患者安靜(calm)，舒適（comfortable）及合作（collaborative）。,14,二、制訂程式化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理方案,15,1.選擇科學(xué)的評估工具,鎮(zhèn)靜評估選用RASS鎮(zhèn)靜評分鎮(zhèn)痛采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(critical-carepainobservationtool,CPOT),16,對于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(+1B)對于不能自行描述疼痛但運動功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(BehavioralPainScale,BPS)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于監(jiān)測疼痛的最為準(zhǔn)確、可靠的行為量表。在其他ICU人群中使用這兩個量表，或?qū)⑵浞g成法語或英語以外的其他語言，效度尚需證實(B)。,鎮(zhèn)痛,17,CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)包括面部表情肢體運動肌肉緊張度機(jī)械通氣的耐受性(插管患者)或者脫機(jī)患者的語言發(fā)生情況.每一項都分為0-2級.,CPOT疼痛評估表,18,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo),對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時間及ICU住院日LOS）(B)。維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。,19,Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗證的鎮(zhèn)靜評分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS,躁動與鎮(zhèn)靜,20,RASS鎮(zhèn)靜躁動評估表,21,躁動與鎮(zhèn)靜,對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達(dá)唑侖midazolam或勞拉西泮lorazepam），以改善臨床預(yù)后(+1A)。既往指南推薦短期鎮(zhèn)靜可考慮使用苯二氮卓，而長時間鎮(zhèn)靜建議使用異丙酚無論鎮(zhèn)靜時間長短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉(zhuǎn)而推薦異丙酚或右美托咪啶,22,指南推薦處理策略,對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛(+2B)每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無需每日中斷鎮(zhèn)靜,23,推薦采用多種方法促進(jìn)成年ICU患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期(+1C)。對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，臨床證據(jù)不足以顯示特殊通氣模式促進(jìn)睡眠的作用，因此不做任何推薦(0,NoEvidence)。推薦采用多學(xué)科的ICU團(tuán)隊策略，包括針對醫(yī)務(wù)人員的教育，預(yù)先制定和（或）計算機(jī)化的治療方案和醫(yī)囑表，以及ICU質(zhì)量核對表等，以促進(jìn)疼痛、躁動和譫妄治療指南或流程在成人ICU的實施(+1B)。,指南推薦處理策略,24,分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激基礎(chǔ)治療:患者的體位、姿勢的變化各種導(dǎo)合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期對清醒患者，采取靈活的管的固定和家屬探視制度,指南推薦處理策略,25,對躁動不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全,必要時加以床欄,予約束帶綁住其手或肩部,防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷給藥方式：以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人,指南推薦處理策略,26,2.人員培訓(xùn)、教育與考核,對所有的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，明確ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的。對RASS評分和CPOT的工具的評估方法、注意事項進(jìn)行培訓(xùn)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物知識以及給藥方法、不良反應(yīng)觀察等進(jìn)行培訓(xùn)培訓(xùn)完后進(jìn)行預(yù)實驗，床旁護(hù)士首先單獨對RASS評分和CPOT評分進(jìn)行評價，采用評定者間信度。信度不佳，進(jìn)一步培訓(xùn)與再教育，并進(jìn)行考核,27,28,有疼痛因素包括：術(shù)后、機(jī)械通氣、癌痛患者等昏迷病人不評估無疼痛患者只進(jìn)行鎮(zhèn)靜計劃，無鎮(zhèn)痛計劃CPOT評分要求：RASS評分為0分每日喚醒觀察要點：每10分鐘評價RASS，觀察患者神志、瞳孔、肢體活動度、循環(huán)情況（心率、血壓），安全護(hù)理（防止跌倒墜床）、各種管路護(hù)理,29,4.落實鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛健康教育,研究表明，疼痛控制教育的滿意程度能預(yù)測整體滿意度，不論患者疼痛程度如何，如果對患者進(jìn)行疼痛控制